医院医务管理工作制度汇编.docx

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1、医院医务管理工作制度汇编目录一、卫生工作制度2二、病历管理制度2三、医疗技术应用准入管理制度3四、医疗平安制度5五、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度6六、医疗投诉管理制度6七、医疗服务缺陷问责管理制度7八、异常医疗信息请示报告制度8九、重点专科管理制度8十、“三无”病人救治制度9H一、员工意外职业伤害管理制度10十二、业务学习制度10十三、医疗法律法规培训制度11十四、医师考核方法11十一、员工意外职业伤害管理制度1 .医务科根据国家现行法律、法规（如：平安生产、劳动保护等）的要求负责 组织制定有关员工职业意外伤害事件应急管理对策。2 .各相关临床、医技科室应有对员工进行预防职业伤害和遭受职

2、业意外伤害时 紧急处理知识的教育和培训。3 .相关科室医务人员应严格执行本岗位各项工作规范及操作规程，严禁违章操 作，最大限度控制各类意外职业伤害事件的发生。4 . 一旦发生意外性职业伤害，相关科室及伤害人员应依据医护人员职业暴露 平安防护规范及时采取处理措施。5 . 一旦发生意外性职业伤害事件，相关科室应将事件情况及时向院感科报告, 院感科应对感染及控制情况及时进行跟踪。6 .发生职业伤害事件后，相关科室应及时组织原因分析，制度整改措施，防止 同类事件的再度发生。十二、业务学习制度1 .临床、医技科室的业务学习，原那么上每周一次，具体学习时间由科主任根据 本科室具体情况进行安排。2 .各科室

3、科主任应依据科主任工作手册要求，每月编制业务学习计划 并建立业务学习登记本，包括学习地点、主持人、参加人员、内容摘要 等。3 .质控科利用科主任工作考核每月抽查科室业务学习计划和记录。4 .全院性的业务学习由主管职能科室统一安排，任课教师认真备课，要提前一 周通知主管科室。5 .业务学习实行签到制度。6 .科室应根据业务学习、讲座内容安排，定期组织业务科室，考试成绩列入个 人技术档案，作为外出进修、学习、晋升和评选先进的条件之一。10十三、医疗法律法规培训制度1 .医院将医疗卫生法律法规的培训及考核工作作为一项常规的教育制度长抓 不懈，确保全员参与，以此规范依法执业的行为。2 .医务科应及时收

4、集与医院相关的各类法律法规信息，并确保最新有效版本。3 .医务科应定期组织对全院职工进行法律法规知识的培训和讲座，力争使常用 法律法规知晓率达100%o.各科室要把对员工的法律知识培训和考核纳入教育范畴，有计划的组织科室 法律法规知识的学习。4 .医务科每年组织法律法规知识考试一次，考试成绩纳入科室绩效考核和个人 年度业务考核。十四、医师考核方法根据卫健委制定的医师定期考核方法，建立健全医院医师考核制度，结合我 院实际情况，特制定本方法。1 .医师定期考核时限为二年进行一次。2 .医师定期考核包括业务水平测试、工作成绩和职业道德评定。3 .考核(1)业务水平测试包括法律法规及专业理论、技能测试

5、和实践测试。(2)工作成绩指医师个人在考核年度内工作数量、质量及政府指令性计划的完 成情况。(3)职业道德即医德医风考核。4 .医德医风考核由党委工作部具体组织实施，与个人年度考核相结合。5 .医德医风考核及业务水平测试一项不合格者即为考核不合格。6 .无不良行为记录的副主任职称以上的医师定期考核的执行程序：(1)本人书写述职报告。(2)科室签署考核意见。(3)医务科签署业务考核意见。(4)考核委员会签署考核意见。II9 .无不良行为记录的中级职称以下(含中级职称)医师定期考核的执行程序:(1)本人书写述职报告。(2)科室签署考核意见。(3)参加医务科组织的法律法规测试。(4)参加医务科组织的

6、专业知识、技能测试及实践测试。(5)考核合格者医务科签署考核意见并备案。(6)考核委员会签署考核见。10 .考核不合格医师半年后重新进行考核，考核仍不合格医师取消其本考核年度 内的执业资格。11 .在考核年度内参加全国职称考试成绩合格医师，本考核年度内即认为其业务 水平考核为合格。12一、卫生工作制度.医院将爱国卫生运动列入医院工作的议事日程，并成立医院爱国卫生运动领 导小组1 .医院爱国卫生运动领导小组每年至少组织召开四次医院卫生工作专题会议。2 .为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务 人群的身体健康素质。3 .各科室认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫

7、生“五、四”制。4 .个相关科室应严格执行隔离消毒制度，搞好污物、垃圾处理，防止污染和交 叉感染。5 .科室应坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节 假日大搞突击卫生运动。6 .后勤科应依据医院有计划组织植草、种树，美化医院环境。7 .各科室负责做好本科生职责范围的环境保护工作和医疗废物的管理。8 .后勤科应按国家规定，对医疗废水进行无害化处理，确保达标排放。二、病历管理制度.各科室应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理方法和医疗事故处理 方法、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整， 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。1 .病案室负责全院

8、病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少 要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。2 .对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永 久性的编号。3 .医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强 病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与 病人平安管理持续改进提供支持。4 .病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在 出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的 完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称 的分类录入，依序整理装订

9、病历，并按号排列后上架存档。5 .除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任 何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。6 .借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和保护，不得涂 改、转借、拆散和丧失。7 .除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介 绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。8 .病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理方法、医疗事故处 理方法、医疗机构病历管理规定等法规的规定。9 .本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历, 但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。10 .住院

10、病历原那么上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存 30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。11 .医院依据上级卫健委门规定配备专门从事门诊病历管理的人员，专门从事住 院病历管理的人员与医院病床位比不少于1： 50；专门从事门诊病历管理的 人员与医院日均门诊量的比不少于1： 300o三、医疗技术应用准入管理制度1 .为加强对我院医疗技术临床应用的管理，保证医疗平安，提高医疗质量，促 进我院医疗技术的开展，根据中华人民共和国执业医师法，医疗机构管 理方法规定和国家、省、市的有关政策要求，结合我院实际，制定本制度。2 .本制度适用于本医院各临床、医技科室的医疗技术临床应用

11、及管理。3 .医院实行医疗技术临床应用准入管理制度。医疗技术临床应用准入应当遵循 科学、平安、先进、合法以及符合社会伦理规范的原那么。4 .本制度所称的医疗技术是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技 术。例如：(1)我院尚未开展的诊疗工程。(2)使用新试剂的诊疗工程。(3)使用二、三类医疗器械的诊疗工程。(4)创伤性的诊断和治疗工程。(5)生物基因诊断和治疗工程。(6)组织器官移植工程。(7)使用高能射线设备的诊断和诊疗工程。(8)其他可能对现有医疗技术、人体健康或社会论理道德产生重大影响的诊疗 和治疗技术。5 .我院医疗技术临床应用准入管理由医务科具体负责，按照有关规定逐级上报 申请。

12、6 .各相关科室在引入新技术时，必须应严格执行医院医疗技术申报、评价、审 批管理规定。申请新技术临床应用的各科室应向科教科提交以下材料。(1)工程申请书。(2)可行性研究报告。研究报告内容包括：开展该技术的设备、设施及其他辅助支持条件。 主要技术人员的资质证明、相关履历。需求分析。本钱效益分析。国内外有关该技术研究、使用情况的资料。 准入管理规定的其他内容。7 .科教科受理准入申请材料后，在接到申请书60日内组织院科学技术委员会 评审，并做出是否同意准入的决定，予以准入的，书面告知申请科室，不予 准入的，书面告知申请科室并说明原因。8 .开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科

13、目相适应, 有相适应的专业技术能力、设备与设施和确保病人平安的方案。9 .各相关科室应当制定相应的规章制度和技术规范，建立技术档案，开展质量 评估，加强对医疗技术临床应用的管理。10 .科教科对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情况应进行全程追 踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以防止医疗技术 风险或将其降到最低限度，并建立新开展的医疗技术档案，以备查。11 .因医疗在临床应用过程中发生以下情形之一的，科室应立即中止该医疗技术 的临床应用，并报告科教科：(1)严重不良后果的。(2)发现严重质量隐患的(3)该技术的主要技术人员、设备、设施、或其他辅助支持条件发生变化。(

14、4)科教科规定的其他情形。12 .科教科接到报告后，要对有关情况组织调查，对经整改后适宜继续应用的技 术，做出恢复临床应用的决定，对不适宜继续应用的技术，做出停止临床应 用的决定。13 .科教科每半年向院技术委员会提交工程管理报告。四、医疗平安制度.各临床科室必须把医疗平安管理工作作为医疗工作中的头等大事来抓，做到 警钟长鸣，防患于未然。1 .医院成立医疗平安委员会，定期召开有关医疗平安的会议，制定医疗平安的 防范措施，检查医疗平安工作制度的执行落实情况。2 .科室必须组织全体工作人员认真学习有关医疗管理的法律、法规、规章制度、 技术操作规范、常规，查找医疗平安隐患，制定防范措施。3 .科主任

15、要经常组织检查科室医疗设备的维护使用情况，定期清查急救药品， 并做好检查记录工作。4 .医疗工作中要严格执行首诊医师负责制，任何科室和个人不得推诿、延误病 人的诊疗工作，对急危重病人必须立即开始处置。5 .各临床科室医师、护士要严格执行值班、交接班制度，重危病人要做到床头交接。6 .各科要加强危重病人管理，及时上报医务科，医务科及时做好院内协调工作 并定期上报院领导。7 .各科室对可能发生的医疗平安隐患要及时采取补救措施，一旦发生医疗纠纷、 过失事故，要及时上报医务科或总值班，以便于得到及时妥善的处理。五、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度.为保证医疗平安，提高医疗服务质量，有效控制医重大医疗

16、过失行为和医疗 事故，院根据医疗机构管理方法和医疗事故处理方法制定本制度和 监控运行机制。1 .医疗不良事件和事报告范围包括：医疗及护理过失、输血反响及输血感染疾 病、药物不良反响、医疗器械所致的不良事件等。2 . 一旦发生以上医疗不良事件，相关科室在采取紧急处理措施的同时，应及时 向医务科，报告。3 .医务科接到报告后应及时深入现场组织调查、处理。4 .任何人不得瞒报、漏报、谎报。医务科应做好督查、督办，确保报告程序畅 通。5 .对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。6 .发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地时间卫生行政部 门报告。七日内向所在地县

17、级卫生行政部门作出书面报告。六、医疗投诉管理制度.医务科负责医疗投诉的受理、调查和处理。1 .医务科投诉接待的工作人员要态度和蔼、认真听取患者或其家属对医疗工作 的意见和建议并做好投诉记录。2 .医务科接到医疗投诉后应及时与当事科室进行沟通，了解患者病情及治疗情 况，并负责对患者及其家属提出的质疑给以答复、协助科室进行处理。3 .当事科室应积极配合对患者投诉的调查处理，对患者提出的质疑给予解释及 相关处理。4 .对患者正当、合理的投诉，医务科应在调查后及时向当事科室发出改进通知 单。当事科室接到改进通知单后应及时组织原因分析，制定和实施改进措施。5 .医务科应对改进的结果及时进行跟踪验证，确认

18、改进效果并形成记录。6 .对无法达成共识的医疗纠纷应向患者及其家属讲明法律程序及相关规定，建 议其申请医疗事故技术鉴定或进行司法诉讼。七、医疗服务缺陷问责管理制度为不断提高医疗服务质量，强化医务人员工作责任心，督导各级医务人员认 真履行岗位职责，防范和减少医患纠纷，特制定本制度。1 .本制度所称医疗服务缺陷，是指临床、医技科室的各级医、技师在履行岗位 职责过程中，由于主观或客观原因造成工作缺陷，从而影响医疗服务质量或 引发医患纠纷。2 .医疗服务缺陷问责制应坚持科室督查与主管职能部门监察相结合的原那么，坚 持实事求是、客观真实的原那么；坚持院科两级分级管理、分级负责的原那么， 坚持责任与考核、

19、考评相结合的原那么。3 .医疗服务缺陷问责制建立在严格贯彻执行有关医疗管理法律、行政法规、诊 疗规范、常规和医院医疗工作制度、工作流程的基础上。4 .医疗服务缺陷涵盖的主要工作环节有：（1）临床科室、医务人员执行首诊负责制度方面存在的缺陷；（2）临床医师医疗文书书写方面存在的缺陷；（3）临床医师对患者实施查体、技术操作过程、履行告知义务方面存在的缺陷;（4）临床医师执行“三合理”过程中存在的缺陷；（5）临床医师诊疗过程中服务态度方面存在的缺陷；（6）医技科室工作人员在执行查对制度方面存在的缺陷；（7）医技科室工作人员对患者实施检查过程中存在的缺陷；（8）医技科室工作人员书写检查报告单方面存在的

20、缺陷；（9）医技科室工作人员服务态度方面存在的缺陷；.科室应建立医疗服务缺陷登记。科室由科主任总负责，指定一名质控小组成 员负责并上报医务科备案。5 .科室每月利用科务会议对上一月服务缺陷进行讨论分析，提出切实可行的改 进措施，防止缺陷的重复发生。6 .科室不得漏报、瞒报缺陷事件，一经发现，严肃查处。7 .医院建立医疗服务缺陷考评制度，医务科将医疗服务缺陷问责制作为每月绩效考 核的必须内容，并将考核情况和科室评先、个人评优、晋升挂钩，确保制度的落 实。8 .医院建立重大医疗服务缺陷责任追究制度。对因缺陷造成影响较大的医疗纠 纷、不良社会影响或损失的，视事件情节追究当事科室和相关责任人的责任。9

21、 .本方法适用于全院临床、医技科室及各级医、技师。八、异常医疗信息请示报告制度为了加强医院医疗平安，防范医疗环节缺陷，最大限度地减少医疗纠纷与投 诉，特制定本制度。10 报告的范围：（1）发生医疗事故，严重过失、失误的。（2）诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，有纠纷征兆的。（3）患者对诊断、治疗效果不满意，有发生纠纷可能的。（4）同时收治2人以上严重工伤、重大交通事故、中毒、甲类传染病等事件, 必须发动全院力量抢救时。（5）凡有大手术、需要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法。（6）需紧急手术的患者，本人无行为能力，且无家属陪同时。（7）输血过程中发生严重输血反响时（8）发生局部院内感染

22、、疾病流行或发现特殊疾病病例，特殊病症病例时。（9）医疗活动中，存在难以处理的突发情况时。11 报告程序（1）发生上述情况时，当班医师要及时报告科主任，同时向院方报告（班内报 告医务科，班外及节假日报总值班），以便协助科室妥善处理。（2）医务科接到报告后依据医院相应的管理规定或应急预案及时组织处理。九、重点专科管理制度.为加强医院重点专科的建设和管理，结合医院专科的实际情况，特制定本制 度。1 .医院重点专科建设坚持引进竞争机制，实行动态管理，坚持科学化、规范化 管理。2 .重点专科建设要结合本专科的特点和现状，确定专科建设的方向和开展目标，要确保有专科特色并在一定范围内领先的技术和科研工程。

23、3 .坚持科学开展观，坚持技术创新，以人为本。各专科学术带头人是本专科开 展新技术应用及新课题研究的第一责任人，要坚持遴选和培养本专科的学术 骨干，加强本专科的人才梯队培养。4 .重点专科可以跨学科组建，实行资源和人才共享。5 .医务科负责医院重点专科建设的管理，制定医院整体专科建设规划、论证、 申报。6 .各重点专科每年度要有明确的新技术应用或工程研究计划，阶段性进展和年 度总结或成果，书面向分管院长汇报。7 .医务科负责对重点专科建设的日常管理，并将评估结果上报院领导。十、“三无”病人救治制度1 .依照上级卫健委门的有关要求，为弘扬我院社会主义公益医院“全心全意为 人民服务”的宗旨，为保障

24、“三无”病人的身心健康，特制定本制度。2 . “三无”病人是指无钱、无家属、无等的急、危、重病人。3 .救死扶伤是医务人员的天职，医院对“三无”病人实行先救治后交费原那么，坚 决杜绝见死不救等违法违规行为。4 .对“三无”病人实行首诊医师和首诊科室负责制，经初步诊疗，确诊非本科 疾病时首诊医师负责病人的会诊、转科，直到病人平安的转入下一个治疗程 序为止。5 .首诊医师在接诊“三无”病人时执行报告制度，首诊医师报告科主任，由科 主任报告医务科或总值班，医务科或总值班报告院领导。6 . “三无”病人的救治费用由医院垫付。救治科室向医务科提请费用担保，经 院领导同意后，医务科填写费用担保单，交由住院处执行。7 . “三无”病人救治期间，由院办联系公安机关寻找病人家属，联系到家属者 病人费用由其家属补交；联系不到家属而病人昏迷或死亡或有其它情况者, 依照有关程序报市民政局处理。