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1、长沙南雅医院医务部管理工作制度2017年5月目录第一节 医疗质量管理制度.1第二节 医疗安全管理制度.4第三节 医疗安全预警制度.5第四节 患者病情评估管理制度.12第五节 长沙南雅医院突发事件应急管理制度.15第六节 医疗安全（不良）事件主动报告制度.19第七节 重大医疗事项请示报告制度.24第八节 长沙南雅医院应急医疗仪器设备临时调配制度.25第九节 病案室工作制度.26第十节 病历管理制度.26第十一节 病案服务管理制度（借阅和复印制度）.27第十二节 病历保管制度.28第十三节 科室人员紧急替代制度.29第十四节 医疗登记统计制度.30第一节 医疗质量管理制度 医疗质量是医院进展之本，
2、优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断进展，特此制定全程医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故
3、。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中
4、存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出医疗质量量化考核结果，以便及绩效工资挂钩。（6）、定期编辑医疗质量月报告和不良医疗文件公示栏。二 、科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、总住院医师、护理秘书等组成。（2）、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物
5、使用规范并组织实施，责任落实到个人，及绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集及本科室有关的问题，提出整改措施。三、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、
6、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。2病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前
7、完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房
8、主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好
9、术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参及制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确
10、诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。第二节 医疗安全管理制度1、各科室医务人员要牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 2、努
11、力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。3、对从业的医务工作者严格执行执业准入制度，医护人员在我院完成注册后方可独立进行相应范围内的各项技术操作，未经注册变更的医护人员不得独立从事医务工作。4、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。 5、严格执行卫生部和湖南省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权，及时解
12、答患者的咨询，但要注意说话方式，避开对患者产生不利后果，交待病情后应及时记录。尤其是在对病人进行手术、特别检查、特别治疗 、实验性临床治疗时，应当取得患者或其代理人的同意并签字。 6、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 7、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。不得拒绝急救处置，在病人检查和转送途中有危险的病人，要有医护人员护送，以防发生意外，同时要做好急诊登记，保管好留观病历。 8、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发
13、配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 9、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 10、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 11、严格执行院感的有关规定。 12、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避开和减少医源性的事故发生。 13、医技科室必须做好室内、室间质控。加强及临床联系，避开因缺乏沟通而造成纠纷。 14、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 15、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训。16、各科
14、室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治。17、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 18、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。 19、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。 20、严格执行病历保管、借阅、复印制度。 21、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。第三节 医疗安全质量预警制度一、总则（一）目的为了进一步增强全院职工的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗差错缺陷的发生
15、，制定本制度。（二）范围全院职工尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“工作不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗争议、纠纷或事故出现的医疗行为，无论患者及其亲属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。（三）原则医疗安全预警制度要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深究细查事关医疗安全质量管理要素的各个环节和诊疗过程中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人，从而达到确保医疗安全的目的。（四）要求医疗安全预警工作分级进行。医院及其各职能部门、临床科室、非临床科室，
16、应各司其职、各负其责，全面抓好落实。二、医疗安全预警分级根据责任人在工作或医疗活动中因失误造成的医疗差错缺陷的性质、成因及后果，将医疗安全预警项目分为三级。（一）三级医疗安全预警项目三级医疗安全预警项目主要是指违反各种规范要求，但是尚未造成患者及亲属投诉等后果的行为。1、医疗文书（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史等。（3）未在规定时间内完成住院记录（志）、首次病程记录、日常病程记录及其它各类记录。（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。（5）意外死亡病例未在当天及时讨论并上报医务科或总值班。（6）需要术前
17、讨论的手术未进行术前讨论。（7）未及时签署医院规定的各种知情同意类医疗文书。（8）造成病历等医疗文书资料损毁或丢失。2、医院纪律（1）工作人员值班期间擅自离岗，工作人员值班期间未及时查阅病人的各类检查报告单并未对存在的问题（如危险值等）及时进行处理。（2）对于疑难危重病人，会诊科室和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。（4）门、急诊分诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科。（5）首次开展的新技术、新项目、新疗法、新手术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。（6）违反相关规定使用麻醉药品、精
18、神药品、医用毒性药品及放射性药品。（7）将院内讨论的有关患者的情况等擅自不负责任的向患者及亲属透露。（8）不负责任的解释其他医务人员的工作，造成患者及亲属误解。（9）违反医疗保险的有关规定。（10）出现医德医风问题。3、诊疗规范（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。（2）危重病人到达急诊科后，未在五分钟内开始抢救。（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。（5）门、急诊医师未查看病人即开具住院证或病房医师未查看病人即开具医嘱。（6）三级医师查房不及时或记录、签字不及时。（7）病情突然变化且初步处理效果
19、不佳时，未及时请示上级医师诊治或请他科会诊。（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。（10）对病危患者未作床旁交接班或未将危重病人的病情、处理事项记入交接班记录。（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入隔离病房。（12）麻醉医师术前未及时诊查病人，手术后返回病房24小时内未查看病人。（13）手术医师在术后未及时诊查病人。（14）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。（15）供应过期灭菌器械或不合格材料。（16）护士未正确执行医嘱，未严格执行 “三查八对”制度，错
20、发、漏发药物或打错针等，但尚未造成患者人身损害。（17）采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采集。（18）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（19）遇有严峻工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。（20）术后观察病人不细致，未能及时发现出血、异常渗血等。（21）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室，无正当理由拖延转入的情况；或转入科室无正当理由推诿的。（22）临床危险值未登记、未处理、病程记录无处理记录的。4、医疗保障（1）抢救药品、材料未及时补充、
21、更换，出现帐物不相符或过期药品、材料。（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位，张冠李戴。（5）血、尿、粪、痰、刮片等化验检查遗失标本。（6）特别检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。（7）检查结果及临床不符或可疑，或出现危险值时，未及临床科室及时联系通知或提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特别用法的药物未单包注明。（10
22、）调配中草药不是用计量器具而是靠估量取药。（11）营养餐、营养液中有异物。（12）尚未造成患者投诉的医疗收费错误。（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。（二）二级医疗安全预警项目1、超过24小时未完成住院记录、首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术记录、术后首次病程记录，未及时签署医疗知情同意书等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，酿成医疗差错缺陷，造成患者及亲属投诉。2、非特别、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定及更正、补充治疗方案，延误治疗而造成患者及亲属投诉。3、三级医师查房不及时特别是上级医师查房不及时，或医患沟通不及时不到位导致患者及亲属有异议，造成患者
23、及亲属投诉。4、经医疗事故鉴定委员会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但具有一定过失或差错。5、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商、调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。6、因发生三级医疗安全预警事件而引起患者及亲属投诉。7、一年内三次被三级医疗安全预警。（三）一级医疗安全预警项目1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。2、由于各种“不作为”因素或各种医疗争议事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失较严峻，影响恶劣，造成医院声誉的损害。3、严峻医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的损害。4、由于责任人的过失造成医疗缺陷，经协商、调解或判决
24、，给医院造成经济损失，金额高于2000元人民币。5、一年内三次被二级医疗安全预警。三、医疗安全预警程序（一）立案1、自查立案：医务科、护理部、院感、结算中心、医保办、药剂科、临床科室、非临床科室、门诊部、总务科及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并及时提交相关部门处理。2、接受投诉立案：医务部接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。（二）处置1、自查立案的，医务科立即下达医疗安全警示和限期整改通知书，督促整改落实，并登记备案，相关科室在两个工作日内完成医疗安全警示事件科室处理过程，科室和医务科均备案。2、接受患者及亲属投诉立案
25、的，24小时内下达医疗安全警示和限期整改通知书，科室在接到通知后两个工作日内完成医疗安全警示事件科室答复意见，相关部门根据医院医疗投诉处理流程进行调查处理，督促整改落实，科室和医务科均登记备案。3、可能构成医疗事故的，根据医院规章制度进行处理。4、被一级、二级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，根据参及谈话后本人对问题的认识和整改落实情况，10个工作日内给予相应处罚。5、经各级医学会医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的参照国家法律法规和医院相关文件规定进行处理。四、奖惩（一）奖惩原则1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度并通报
26、全院。2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，给予相应处罚并通报全院。3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。4、对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安全事故的，给予相应奖励并通报全院。（二）处罚（承担责任）方式1、三级警示：通过职能部门下发医疗安全警示和限期整改通知书对责任人和科室进行三级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人绩效分5分、扣罚科室绩效2分等处罚。2、二级警示：通过主管部门下发医疗安全警示和限期整改通知书对责任人和科室进行二级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给
27、予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人绩效10分、扣罚科室绩效3分、依照长沙南雅医院医疗纠纷（事故）预防和处理制度承担所产生的经济赔偿责任、取消责任人当年评先评优等处罚。3、一级警示：通过主管部门下发医疗安全警示和限期整改通知书对责任人和科室进行一级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、依照长沙南雅医院医疗纠纷（事故）预防和处理制度扣罚个人当月奖金、承担所产生的经济赔偿责任、责任人记过或待岗、取消责任人当年晋升资格等处罚。4、医疗安全工作完成情况，纳入科室绩效考核，具体参照绩效考核办法执行。（三）奖励方式对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安全事故的，给
28、予全院通报表扬和200500元奖励。第四节 患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，确保保障医疗安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的病情评估，医生能够做出详细科学的诊疗方案，当病情变化的时候能够及时调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫计委有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定患者病情评估管理制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准及内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范及程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定
29、期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重症及疑难患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格根据患者的病情作为制定下一步诊疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者或监护人的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评
30、估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人并予以签字确认。8、对病情较为复杂的病人在入院后发生特别情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任或科内专家共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时及家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知签字。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险推断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人根据手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症
31、患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整诊疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，并及时给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。患者病情评估操作规范及流程一、对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同经治医师二人以上一
32、同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同经治医师共同完成，特别情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参及。二、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。三、评估重点环节：1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风
33、险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、手术病人术前、术后的病情评估。5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。7、病情的阶段小结。8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。四、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对
34、患者的诊疗活动。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采纳专用表格。五、告知要求：首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。六、评估时限要求：一般患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特别情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。七、注意事项：1、病人在
35、入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时及家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人根据手术风险评估表内容逐项评估。3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、对病人在入院后发生的特别情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申
36、请会诊，再集体评估。八、医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价第五节 长沙南雅医院突发事件应急管理制度为进一步提高医院对院内外突发事件和灾害事故的应急反应能力和保障能力，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，避开和减少人员伤亡，努力提供快速、有序、有效、安全的救援服务，切实保障患者、公众和职工的身体健康和生命、财产安全，结合医院实际，现对应急管理作如下要求。一、医院突发事件定义医院突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严峻损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒
37、、医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件及其他严峻影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。二、医院突发事件应急管理小组医院成立突发事件应急管理领导小组（指挥部），负责组织指挥突发事件的应急处理工作。组 长：吴志平（总指挥）副组长：王楚荫 谌南武 彭选民成 员： 陶虎 王丹 熊燕 张伟 周高潮 黄庆如 指挥部下设办公室，办公室主任：张伟（兼）办公室成员：各职能部门（科室）主任、副主任三、医院突发事件应急管理小组职责（一）突发事件应急处理领导小组负责对医院突发事件应急处理的统一领导，统一指挥，院长是实施“医院的灾害及
38、突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层。（二）不定期召开应急管理领导小组会议，对医院应急管理工作进行监督及指导，并提出改进建议。（三）对突发事件的应急处置和医疗救援工作实行规范管理，做到常备不懈，及时有效。 （四）对事发现场伤亡情况和事态进展作出快速、准确的评估，及时了解掌握事故的原因、特征、规律、医疗救援资源、地理交通状况等信息。（五）在事发现场或临时指定地点设立临时指挥部，组长（总指挥）负责组织、部署突发事件的现场应急处置和医疗救援工作。组长不在时，根据突发事件原因由副总指挥或分管院领导担任总指挥，领导小组成员按各自分工协助总指挥负责所分管部门的应急和医疗救援工作，指挥
39、、调遣院内各科室医疗救援力量和应急处置、抢险维修人员。各部门科室负责人承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。（六）向当地突发事件应急处置和医疗救援领导小组或上一级卫生行政主管部门汇报有关情况并接受其指令和任务，统一口径对外发布有关信息，会同有关部门对突发事件的起因、损失进行调查、评估，并将调查结果及时报告上级卫生行政主管部门等。四、医院突发事件应急管理工作各职能部门职责（一）对突发事件进行分类管理。医院内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，医务部负责对公共卫生类突发事件（包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故等）的
40、应急救治管理；保卫及后勤保障部门负责对环境安全类突发事件（包括水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件等）的管理。在救援和处置工作中各主管部门要注重互通信息、互相支持、各负其责、协调全都地做好应急事件的管理工作。（二）结合医院实际情况，各分管院领导要督促所分管部门制订切实可行的各类突发事件应急预案。医务科负责制订公共卫生类突发事件应急救治、医院诊疗过程中突发事件应急处理类预案；护理部负责制订护理工作中突发事件的应急处置预案；医院感控科负责制订医院感染爆发紧急处置预案；保卫部负责安全、消防类事件应急处置预案；后勤服务部负责制订食品卫生类事件应急处置预案；信息部负
41、责制订信息网络系统突发故障应急预案；后勤保障部负责制订水、电、气、故障应急处置预案，设备科负责医疗设备故障及突发辐射事件应急处置预案；同学工作办公室负责同学安全类事件应急处置预案；院务部负责各类预案的汇总、整理工作。以上范围外的突发事件应急预案根据职能由主要分管部门负责牵头制订。（三）各预案制订部门负责预案的演练工作，包括制定方案、人员及物资的准备、演练总结等。（四）各部门及时总结预案演练及执行过程中存在的不足，对预案进行修订，并做好修订记录交院务部。（五）各职能部门就应急管理工作中存在的问题及时向分管院长汇报，必要时交医院应急管理领导小组讨论。五、医院突发事件应急管理工作各级各类人员职责（一
42、）当得知本地区有重、特大事件发生，各级各类医务人员（包括医、护、医技、行政后勤人员，下同）均应主动赶赴医院待命，随时准备投入救援工作（医务部、护理部、总务部、医院总值班牵头组织）。 （二）院内发生突发事件后，立即启动医院突发公共卫生事件、灾害事故应急预案。凡在医院或接到呼叫的医务人员都应主动及时到达现场，中层以上干部到现场后应当立即向现场指挥部报到，并接受其统一指挥和调遣，其他人员向本科室主任或护士长报到，积极组织起来，参加应急处置和医疗救援工作（各部门、科室主任、护士长组织）。（三）医疗救援组：（医务部、护理部、门诊部、急诊科、医院感控科牵头组织）医生护士的主要岗位是在病人身边，应尽力保护病
43、人的生命安全，保障急、危、重病人及时准确的救治和快速撤离出危险区域，安抚病人及家属，组织和发动家属或轻病人开展自救互助，接受指挥部指令，涉及到全院的突发事件，科主任、护士长、三级医师必须到位。（四）通讯联络组：（院办、信息科、总务部部牵头组织）建立医院各级各类人员通讯网络，及时维护医院通讯网络的完整性和准确性，中层以上干部和特别工种岗位工作人员的通讯工具必须保持良好的运作状态，保证信息联络畅通。在突发事件发生以后，负责呼叫有关人员到场，及时将指挥部指令传达到位。院内通讯中断时，及时启用对讲机，无条件地开通各级各类人员的自备手机，并尽快恢复通讯联络。（五）生活保障组：（总务部、车队组织）建立医院
44、突发事件应急处置和医疗救援生活保障体系，在突发事件发生以后，负责供水、供粮，提供应急处置和医疗救援所必需的生活用品和工具杂品等，妥善安排病人生活，保证参加救援者有较强的战斗力。合理调度车辆，保证指挥者、专家、救援人员及特别用途的用车。（六）维修抢险组;（设备科、总务部组织）完善对医院现有设备的使用、维修建档工作，做到心中有数，在突发事件发生以后，负责医疗仪器设备及其他生活或辅助类设备的维修抢险工作，组织设备、后勤等部门人员积极采取措施，排查故障，不能及时修复时提供备用设备，尽快恢复被破坏的交通、通信、供水、供电、供气，以保证临床开展医疗救援工作和事故发生区域人群的生活所需。（七）安全保卫组：（
45、保卫科）建立医院安全保卫制度，在突发事件发生以后，负责院内事故发生区域或全院的治安管理和安全保卫工作，合理调配人力，维护秩序，保护现场，预防和打击各种犯罪活动。 （八）各主管职能部门负责本组及指挥部的联络工作，随时接受指令和任务，反馈应急救援现场进展情况。六、医院突发事件应急管理原则（一）突发事件的应急处理工作，应遵循依法管理、预防为主、强化培训、适时演练、平战结合、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、及时应对、快速反应、措施果断、科学处置、协调合作的原则。（二）在突发事件的应急处理过程中，有不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例和医院有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）医院各有关部门应根据各自的职责开展防治突发事件相关的科学讨论，建立突发事件应急调查、现场救护、传染源隔离、卫生防护、监测检验、监督检查等工作所需物资、设备、设施、技术及人才资源的储备，做到有备无患，防患未然。七、医院突发事件应急处置流程 院内、外突发事件急救信息 白天：院办、医务部、院领导 夜间及节假日：急诊科、总值班 呼叫值班院领导、领导小组成员及相关医务人员迅速到院到岗 成立临时指挥中心 视情况向上级卫生行政 发出指令 主管部门报告 启动相关应急预案 各小组执行指令，实施各自职责