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1、附表14医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表141 填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2附表14-2 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表14-2 服务对象 填写要求同4。6附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写
2、其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。8附表14-3 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数12.附表145 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年
3、全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道
4、办事处属 乡(镇 )属 村属 其它（ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-2-1 诊疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 备注 口01.预防保健科口02.全科医疗科口03.内科口03.01呼吸内科专业口03.02消化内科专业口03.03神经内科专业口0
5、3.04心血管内科专业口03.05血液内科专业口03.06肾病学专业口03.07内分泌专业口03.08免疫学专业口03.09变态反应专业口03.10老年病专业口03.11其他口04.外科口04.01普通外科专业口04.01.01肝脏移植项目口04.01.02胰腺移植项目口04.01.03小肠移植项目口04.02神经外科专业口04.03骨科专业口04.04泌尿外科专业口04.04.01肾脏移植项目口04.05胸外科专业口04.05.01肺脏移植项目口04.06心脏大血管外科专业口04.06.01心脏移植项目口04.07烧伤科专业口04.08整形外科专业口04.09其他口05.妇产科口05.01妇
6、科专业口05.02产科专业口05.03计划生育专业口05.04优生学专业口05.05生殖健康与不孕症专业口05.06其他口06.妇女保健科口06.01青春期保健专业请在口中划“”代码 诊疗科目 备注口06.02围产期保健专业口06.03更年期保健专业口06.04妇女心理卫生专业口06.05妇女营养专业口06.06其他口07.儿科口07.01新生儿专业口07.02小儿传染病专业口07.03小儿消化专业口07.04小儿呼吸专业口07.05小儿心脏病专业口07.06小儿肾病专业口07.07小儿血液病专业口07.08小儿神经病学专业口07.09小儿内分泌专业口07.10小儿遗传病专业口07.11小儿免
7、疫专业口07.12其他口08.小儿外科口08.01小儿普通外科专业口08.02小儿骨科专业口08.03小儿泌尿外科专业口08.04小儿胸心外科专业口08.05小儿神经外科专业口08.06其他口09.儿童保健科口09.01儿童生长发育专业口09.02儿童营养专业口09.03儿童心理卫生专业口09.04儿童五官保健专业口09.05儿童康复专业口09.06其他口10.眼科口11.耳鼻咽喉科口11.01耳科专业口11.02鼻科专业口11.03咽喉科专业口11.04其他附表14-2-1 诊疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 备注 口12.口腔科口12.01牙体牙髓病专业口12.02牙周病专业口12.0
8、3口腔粘膜病专业口12.04儿童口腔专业口12.05口腔颌面外科专业口12.06口腔修复专业口12.07口腔正畸专业口12.08口腔种植专业口12.09口腔麻醉专业口12.10口腔颌面医学影像专业口12.11口腔病理专业口12.12预防口腔专业口12.13其他口13皮肤科口13.01皮肤病专业口13.02性传播疾病专业口13.03其他口14.医疗美容科口14.01美容外科口14.02美容牙科口14.03美容皮肤科口14.04美容中医科口15.精神科口15.01精神病专业口15.02精神卫生专业口15.03药物依赖专业口15.04精神康复专业口15.05社区防治专业口15.06临床心理专业口15
9、.07司法精神专业口15.08其他口16.传染科口16.01肠道传染病专业口16.02呼吸道传染病专业口16.03肝炎专业口16.04虫媒传染病专业口16.05动物源性传染病专业口16.06蠕虫病专业口16.07其它请在口中划“”代码 诊疗科目 备注口17.结核病科口18.地方病科口19.肿瘤科口20.急诊医学科口21.康复医学科口22.运动医学科口23.职业病科口23.01职业中毒专业口23.02尘肺专业口23.03放射病专业口23.04物理因素损伤专业口23.05职业健康监护专业口23.06其他口24.临终关怀科口25.特种医学与军事医学科口26.麻醉科口27.疼痛科口28.重症医学科口3
10、0.医学检验科口30.01临床体液、血液专业口30.02临床微生物学专业口30.03临床化学检验专业口30.04临床免疫、血清学专业口30.05临床细胞分子遗传学专业口30.06其他口31.病理科口32.医学影像科口32.01X线诊断专业口32.02 CT诊断专业口32.03磁共振成像诊断专业附表14-2-1 诊疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 备注 口32.04核医学专业口32.05超声诊断专业口32.06心电诊断专业口32.07脑电及脑血流图诊断专业口32.08神经肌肉电图专业口32.09介入放射学专业口32.10放射治疗专业口32.11其他口50.中医科口50.01内科专业口50.0
11、2外科专业口50.03妇产科专业口50.04儿科专业口50.05皮肤科专业口50.06眼科专业口50.07耳鼻咽喉科专业口50.08口腔科专业口50.09肿瘤科专业请在口中划“”代码 诊疗科目 备注口50.10骨伤科专业口50.11肛肠科专业口50.12老年病科专业口50.13针灸科专业口50.14推拿科专业口50.15康复医学专业口50.16急诊科专业口50.17预防保健科专业口50.18其他口51.民族医学科口51.01维吾尔医学口51.02藏医学口51.03蒙医学口51.04彝医学口51.05傣医学口51.06其他口52.中西医结合科附表14-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后
12、勤人员数西 医医 生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中 医医 生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西 药人 员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士中 药人 员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士检 验人 员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护 理人 员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师结合医师其他技师其中营养师其他：营养士其他初级卫技人员其中中医学徒营养士助 产 士其他技士工程技术人员高级工程
13、师工程师助理工程师技术员研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人乡村医生村 卫 生 员康复治疗人员其他人员附表14-4 仪器设备情况名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X光机16、血液透析机8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA 以上X光机普通设备
14、注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷 款其 它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出（万元）人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管
15、理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表147 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长审 批签字： 年 月 日附表14-8 核准校验事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表14-9 校验医疗机构执业许可证及归档、公告情况校验日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注