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1、*人民医院医疗质量安全与服务管理细则目 录 一、临床科室科主任职责.1二、门诊首诊医师职责.3三、急诊首诊医师职责.5四、院前急救工作制度.8五、临床住院科室日常工作程序及首诊医师职责.9六、临床护理单元日常工作程序.14七、医技科室医疗质量安全与服务管理.19八、行政、后勤、窗口科室服务公约及岗位职责.27九、门诊部导医岗位职责.35十、总值班制度.36十一、责任落实及监督管理办法.37 十二、*人民医院患者就医须知.38 十三、十六项核心制度目录.40*人民医院医疗质量安全与服务管理细则 一、临床科室科主任职责1、科主任是科室医疗质量安全与服务管理第一责任人。2、按时参加医院各种会议，并向
2、科室传达。根据医院下达的医疗、行政任务，制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，落实奖罚措施，按期总结,在执行中出现的问题应及时向院领导汇报。接受并完成院领导交办的其它指令性、临时性任务。督促科室医护人员准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。3、制定具有本科特点、符合本学科发展规律的诊疗常规和操作规范，保证医院的各项规章制度、技术操作常规、乾县人民医院医疗质量安全与服务管理细则在本科贯彻执行。要用诊疗常规指导、逐步运用临床路径规范对患者的诊疗行为，及时提出改进意见与措施并有反馈记录。督促科室医师实现抗菌药物临床应用指标。 4、召集科室晨会，主持交接班会议，传达上级会议精神，安排
3、科室工作，开展工作讨论等。 5、组织并主持科室学术讨论、重危疑难病例讨论、术前讨论、转科及转院讨论、死亡讨论等，指定医务人员做好记录。定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。安排门诊工作。 6、组织全科医护人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。组织科室法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育、质量安全教育、病历质量管理、诊疗常规学习与培训、操作规范学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。 7、随时检查病历、病程记录、查房记录
4、及其它医疗文件、治疗方案及医嘱、医疗知情同意书签署、患者医学检查资料收集等完成时限和完成质量。 8、全面、随时了解科室住院病人疾病危重程度及病情变化、患者心理活动等重要医疗信息，指导、督促下级医师及时实施必要的治疗和处理。9、参加或组织院内、外、科室各类突发、重大公共卫生事件、大型车祸、大面积食物中毒、群死群伤及各种危重病人抢救等医疗应急救治工作，随叫随到；科主任节假日不在班时，应先行电话组织科内其他医师参与抢救，科主任随后尽快返回抢救现场。10、科主任应教育全科医护人员树立患者安全意识，落实患者安全目标：查对识别患者身份；手术核查；规范手卫生；安全用药；有效管理“危急值”；妥善处理及报告医疗
5、安全（不良）事件；实施预防患者跌倒、坠床措施。 11、科主任应不断提高医疗纠纷的防范意识，科室护士长应协助科主任引导科室医护人员充分认识防范医疗纠纷对社会、对医院以及医护人员个人安全的重要性。一旦科室发生医疗纠纷，科主任应首先积极协调处理，把事件平息在科室层面，需要医院协助时报告医务科或医院总值班；科室处理有困难时应向院领导汇报，由医院出面解决，科主任要与医院步调一致，积极参与处理过程。医疗纠纷平息后，科主任应组织全科人员认真讨论，从中充分吸取经验教训，避免再次发生。除当事医护人员应该承担的责任外，科室领导要承担连带责任。科室有两位科主任或两位护士长者，节假日必须保持一位科主任、一位护士长在岗
6、，加强节假日安全管理工作。12、做好科室安全管理，教育病人及家属防范自己的财物失窃、患儿被盗等情况发生，防范患者自杀倾向、防范坠床或摔倒，做好患者自行离院管理。做好水电、医院物品及设备管理，防止火灾、水淹造成医院的经济损失。 13、科主任、护士长应密切配合，团结协作，做好科室医疗、行政管理工作。协调、化解同志之间矛盾，和谐科室工作环境。14、科主任、护士长必须保持24小时手机通讯畅通。正常工作日不饮酒。15、医技、医疗辅助科室科主任参照执行。二、门诊首诊医师职责1、患者必须持门诊挂号票及门诊病历就诊，首诊医师须规范登记门诊日志。不得推诿病人。2、门诊首诊医师必须认真书写门诊病历，根据病情开具相
7、关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。因未挂号、门诊病历未书写或书写不规范引发的医疗纠纷，由首诊医师自己负责。规范书写门诊处方，抗菌药物使用率不能超过20%。门诊病历、检查检验申请单、处方书写及签名要字迹清楚，易于辨认。3、门诊首诊医师必须正确评估每位门诊患者疾病轻重程度，采取正确的医疗处置措施；对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应通知门诊导医陪同检查。4、门诊首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任并回答患者咨询，耐心向
8、患者解释病情及相关检查结果以及住院科室方位，签署必要的医疗知情同意书，尊重患者的知情权、选择权和决定权。门诊首诊医师要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。5、对于需要复诊的患者，应向患者交代复诊时间、注意事项并在门诊病历中记录。6、门诊医师必须对患者疾病作出正确诊断，准确介绍住院科室，避免患者不必要的往返。诊断暂时不能确定时，收住至主要主诉及临床表现的相关科室。住院患者必须携带记录完整的门诊病历、辅助检查结果、住院证等医学资料前往住院科室，门诊首诊医师必须登记患者住院去向。所患疾病确实需要住院治疗而患者本人或家属拒绝住院
9、时，应让患者或家属在门诊日志备注栏签署“拒绝住院，后果自负”并签名。诊断为传染性疾病者应按时上报传染病卡片。7、确实需要留观的患者，应转科至急诊科，由急诊科当班医师根据病情处理，开具医嘱，观察病情，由急诊科护士执行。为了落实相关医学责任，急诊科有权拒绝执行非急诊科医师临时医嘱。需要皮试、肌肉注射的患者，门诊医师应在门诊病历中书写医嘱，由急诊护士执行；无门诊病历或无医嘱时，急诊护士拒绝执行。8、如遇到诊疗有困难、涉及多学科疾病或伴有并发症的患者，首诊医师应填写门诊病历、做好相关检查后，报告科主任，邀请有关科室医师会诊，再确定诊疗方案。9、急、危症患者住院，必须先行与住院科室联系，通知安排床位、准
10、备急救器械及药品。指定门诊导医陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接。10、患者病情复杂或危重，因本院医疗条件所限确需转院时，门诊首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时不得转院，转院前、包括患者或家属要求转院者必须按规定履行转院或自动出院风险知情同意书签字手续。患者转院须报告医务科，由院方确定转院目标医院。11、医患沟通：首诊医师应规范做好患者病情及事项告知和医患沟通，需要时按要求认真填写患者知情同意书，每份知情同意书项目齐全。12、制度与执行力：门诊医师应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在
11、日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理门诊人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。13、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”报告后应按规定登记、处理、观察、记录。14、如遇门诊患者突发危象，首诊医师必须就地抢救，同时通知科主任与急诊科参与抢救，创造条件将患者搬至急诊科；通知医务科或总值班人员；邀请有关科室医师会诊、协同抢救；首诊医师应完善门诊病历及本科室抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完毕后，急诊科医师进一步完善相关抢救处理记录。15、准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。 三、急诊首诊医师职责1、科主任
12、是急诊科医疗质量安全与服务管理第一责任人。2、患者必须持急诊挂号票及门诊病历在急诊科就诊，急诊首诊医师须规范登记急诊日志。不得推诿病人。3、急诊首诊医师必须认真书写门诊病历，根据病情开具相关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。因未挂号、急诊病历未书写或书写不规范引发的医疗纠纷，由首诊医师自己负责。4、急诊首诊医师必须在第一时间对每位急诊患者疾病轻重程度作出正确评估，制定相应的救治方案。对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应
13、由急诊护士陪同检查，必要时电话通知相关医技科室床头检查。对于经评估检查过程可能存在一定医学风险的患者，应签署辅助检查及转科途中风险知情同意书。5、急诊首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任和回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检查结果，告知患者或家属本次疾病的诊断和将要采取的治疗措施。签署必要的医疗知情同意书：如患者需要签署其它知情同意书时，应首先签署患者授权委托书；需要输血抢救患者应签署输血治疗知情同意书；经告知患者或家属不同意部分检查或治疗时，应签署拒绝或放弃医学检查知情同意书或拒绝或放弃医学治疗知情同意书，紧急情况下有创检查或治疗（如胸穿、腹穿、腰穿、气管切开、气管插管、胸腔闭式引流、
14、静脉切开等）应签署相关知情同意书，尊重患者的知情权、选择权和决定权。急诊医护人员要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。医院、科室和本人无过错而遭患者或家属过激行为时应保持情绪克制，耐心解释。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。6、急诊首诊医师必须对患者疾病作出正确诊断，准确介绍住院科室，避免患者不必要的往返。需要分流住院的患者，除急诊抢救外，急诊静脉用药不能超过1组，等待检查结果期间液体量不够时，可再续开1组，杜绝带药住院、跨科用药而致医疗责任不清。患者应携带记录完整的急诊病历包括检查报告单、住院证、治疗医嘱等资料住院。7、如遇到诊疗有困难、涉及多学科疾病
15、或伴有并发症的患者，一般分流至主要主诉或临床表现的相关科室。确实存在分流困难时，急诊首诊医师应填写急诊病历、做好相关检查，报告科主任，邀请有关科室医师会诊，开具会诊申请单，会诊医师必须填写会诊意见，再确定诊疗方案。8、急诊科分流患者住院，必须先行与住院科室联系，通知安排床位，必要时准备急救器械及药品。对病情危重不宜搬动的患者，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房；对必须立即进行手术的患者应及时送入手术室施行手术。建立患者分流住院档案，安排急诊护士陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接、签名。分流目标科室收住该患者有困难时，应报告医务科或总值班协调。所患疾病确实需要住院治疗而患者本
16、人或家属拒绝住院时，应让患者或家属在急诊日志备注栏签署“拒绝住院，后果自负”并签名。诊断为传染性疾病者应按时上报传染病卡片。9、医患沟通：首诊医师应规范做好患者病情及事项告知和医患沟通，按要求逐份认真填写患者知情同意书，每份知情同意书项目齐全。10、如患者病情复杂或危重，因本院条件所限确需转院时，首诊医师应经科主任同意，必要时提请院内会诊，再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时不得转院；转院前、包括家属强求转院者必须按规定履行转院或自动出院风险知情同意书签字手续。患者转院须报告医务科或医院总值班，由院方确定转院目标医院。11、制度与执行力：急诊科应认真、反复学习和培训各级
17、各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。12、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”报告后应按规定登记、报告、处理、观察、记录。13、医疗安全（不良）事件：按规定上报非处罚性医疗安全（不良）事件。14、遇到突发公共卫生事件、大型车祸、群死群伤、大面积食物中毒、院内非住院患者突发疾病危象等需要急救时，班内常态报告：急诊首诊医生急诊科主任医务科业务副院长院长县卫生局（必要时）；班外非常态报告：急诊首诊医生急诊科主任医院总值班医务科
18、（必要时）业务副院长（必要时）院长（必要时）县卫生局（必要时）。班内由医务科、班外由总值班尽快调集急诊、医疗、护理、药剂、医技、麻醉、后勤、保卫人员，由主管领导或带班领导主持成立抢救领导小组，根据需要调配急救设备、药品、物资及车辆，做好急诊抢救协调工作。必要时由主管院长启动应急预案，并向上级有关部门汇报。急诊首诊医师应根据抢救领导小组的会诊意见及确定的诊疗方案，开具必要的检查单、开出医嘱、书写病历，通知病危，观察病情变化并随时向抢救领导小组报告，监督护士医嘱执行情况、书写病程记录、完善抢救记录等。需要更改诊疗方案时，要征得抢救领导小组同意。急诊首诊医师或科主任应与家属及时沟通并签署相关知情同意
19、书。对于群死群伤事件，急诊科应指定专人详细登记并核对病人姓名、年龄、性别、家庭住址、病情诊断、分流去向等信息。 抢救过程中应劝阻家属离开抢救场所。15、非办公时间就医的儿科平诊，直接分流至儿科病房由儿科值班医师处置；儿科急诊应询问病史、全面查体，作出初步诊断，需要急诊抢救时应就地抢救，并请儿科值班医师会诊及协助；患儿涉及其它专业疾病时，应及时联系相应科室值班医师会诊并正确分流。妇产科急诊或平诊患者，急诊首诊医师应询问病史、全面查体、开具相应的检查申请单，书写门诊病历。完整收集资料后，诊断为妇产科疾病时，应先与住院科室联系，并由急诊护士护送至病房；诊断为非妇产科疾病时，收住至疾病相应科室；诊断不
20、能确定时，应请相关科室值班医师会诊后，再确定住院科室。除急诊抢救外，在急诊就医的儿科、妇产科患者，急诊首诊医师不得开具治疗医嘱。16、夜间或节假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科医师会诊，或需要心电图检查的患者，由急诊首诊医师联系会诊人员，患者必须在急诊科等候，会诊人员到达后，由会诊人员带领患者前往本科检查或治疗，严禁告知患者夜间在相关科室门外等候。17、由于急诊科条件限制，原则上不留观病人，应根据患者病情需要做适宜分流或按照协议转院至乡镇医院诊治。确需临时观察治疗的患者，由急诊科医师开具医嘱，书写医疗文件记录，由急诊科护士执行。严禁执行院外或本院非急诊科医生医嘱。18、遇到急诊就医而无家属、紧急抢
21、救而无陪人、无法履行医疗知情同意签字、无力支付医疗费用的患者，应报告科主任，再向医务科或总值班汇报，院领导口头同意或安排履行签字手续后给予常规检查、取药、治疗，同时首诊医师应积极联系取得患者身份证明、家庭住址、家属电话号码等。妥善保管患者所欠医疗费用发票或清单。19、急诊科所有医护人员必须熟练掌握急救设备操作流程、参数设置正确、连线清整、安装快速，定期检查并保持急救设备完好使用。20、学习与培训：法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育（继续教育计划、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考核、进修制度、学分制度与管理等）、质量安全教育（自觉性与责任感教育、十六项核心制度落实
22、、急诊日常工作程序培训与执行等）、操作规范学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考核成绩记入医疗质量安全与服务监督管理处罚条例档案。四、院前急救工作制度1、严格执行执业资格、岗位准入以及培训、考核制度，遵守国家相关法律、行政法规、规章和行业技术规范。救护车驾驶员和辅助急救人员上岗前必须经过相关技能培训。班内不饮酒。 2、院前急救医务人员认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材（氧气瓶、心电图机等设备），保证完好使用率率100%。院
23、前急救应建立车辆维修保养制度，保证救护车运行状态和车容车貌良好。救护车辆不得用作其它用途。 3、院前急救应建立急救通讯设备管理制度，保持急救通讯畅通。值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。 4、出诊执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。 5、根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。 6、出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应常规进行心电图检查证实心跳停止。详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属和在场人员。出诊医师不能开具死亡证明
24、。 7、急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经科室同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室汇报，请求另派急救医护人员和救护车辆。 8、转送过程中，出诊人员应密切观察生命体征变化,如遇危急情况时，按照急救原则可送往就近医院抢救。 9、详细填写院前急救病历及完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。病人移交后应及时作好补充抢救药品、更换必要物品等工作。 10、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），科主任应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告医务科或总值班，通知医院做好
25、接诊准备或要求现场增援；并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。 11、急救医护人员应严格按照医德标准，做到热心、耐心、周到、任劳任怨、不怕苦、不怕累，准确、有效、合理地处置，最大限度减少差错，避免医疗纠纷。12、准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。 五、临床住院科室日常工作程序及首诊医师职责 1、交接班：值班医师应随时到岗到位，接班后应巡视病房，了解全科住院患者病情，尤其是对重危患者随时观察病情变化并处理；遇到病情处理困难、科室管理特殊情况等，应随时请示科主任。认真书写值班记录，在科室交班会议书面交班，危重或特殊情况患者应与接班医师床头交接并签字。值班医师夜间处理
26、患者病情变化应在病程中详细记录，并在交班会议上向主管医师告知。主管医师下班前，应向值班医师告知自己主管病人未完成的检查或治疗、病情变化及注意事项。 2、认真执行三级查房制度：科主任查房、主治医师查房应及时、准确记录。主管医师每日必须至少查房两次，患者病情有变化时应随时查看并处理。住院医师、未取得执业医师证书的转科医师、进修实习医师实行24小时住院负责制。科主任、副主任医师查房每周至少二次，重点解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医生查房每日至少一次，要求对所管病人分组进
27、行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3、规范医学等级制度：利用医院HIS的电子病历、电子医嘱系统，设置三级医师权限。上级医师查房、会诊提出的诊断或治疗意见，主管医师应严格执行，有不同观点或认识时可以通过探讨或查阅资料解决。上级医师有权修改下级医师病历或更改医嘱。4、住院首诊医师接收病人住院，第一时间必须完成以下工作：、住院首诊医师接诊住院患者，必须仔细阅读门诊病历，相关辅助检查结果，并将门诊病历保
28、存在住院病历中。、详细询问病史、全面系统查体、阅读既往检查资料，收集疾病信息，做出初步诊断；正确评估患者疾病轻重程度，病情危重或有特殊情况应报告上级医师或科主任。、根据病情开具相关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。重危和病情特殊患者、经病情评估在检查过程存在一定医学风险的患者首诊医师应签署辅助检查及转科途中风险知情同意书，住院首诊医师应全程陪同检查。、向患者或家属逐项交代疾病初步诊断、诊疗方案、住院注意事项；最大限度保障患者知
29、情权、决定权、隐私权；做好患者入院宣教。、登记患者基本信息资料及合疗信息确认。、指导患者及家属签署患者授权委托书。、取得自费药品、材料、医用耗材患者或家属确认并签字。、开具电子治疗医嘱。抗菌药物使用率不能超过60%，使用强度不超过40DDD，预防性抗菌药物使用率不超过30%。住院首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任和回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检查结果，告知患者或家属本次疾病的诊断和将要采取的治疗措施。根据需要签署各种必要的医疗知情同意书：如需要输血抢救患者应签署输血治疗知情同意书；经告知患者或家属不同意部分检查或治疗时，应签署拒绝或放弃医学检查知情同意书或拒绝或放弃医学治疗知情同
30、意书；有创检查或治疗（如胃镜检查、肠镜检查、胸穿、腹穿、腰穿、气管切开、气管插管、胸腔闭式引流、静脉切开等）应签署相关知情同意书。病房医师应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。医院、科室和本人无过错而遭患者或家属过激行为时应保持情绪克制，耐心解释。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。6、患者入院8小时内完成首次病程记录，24小时完成住院病历，及时打印纸质病历保存于病历夹中。随着电子病历系统启用，超过完成时限后自己将不能书写这位患者的医疗文件，需要网管开通你的权限，才能继续，但系统会记录你本人违规操作一次，作为考核指标。医生工作站中病程记录有续打功能，每完成
31、一次病程记录，半页也必须随时打印出来，下次记录再接着续打。 7、电子医嘱目前没有续打功能，所有长期医嘱和临时医嘱在电子医嘱上完成，患者出院时，打印所有医嘱以完善病历资料。住院首诊医师应随时检查护士医嘱执行情况。8、患者入院48小时内完成各项住院常规检查检验，收集报告结果并在病历中粘贴整齐。科室内空腹血糖、心电图检查报告单应与医技科室报告单同样项目齐全、结果准确、字迹清楚，易于辨认，签全名。9、手术分级和围手术期管理：严格手术指征、适应症和手术时机选择。依照乾县人民医院手术分类标准及管理目录，严格手术医师等级制度。围手术期流程规范、术前讨论（诊断依据、手术适应症、术式选择、麻醉方式、预防性抗生素
32、应用规定等）、手术方案确立、术者确定、术前准备规范、接送手术病人规范及查对患者身份、大型手术报批、术前小结、术中查对、手术与输血知情同意（内容、谈话实施人、内容变更确认人）、术中紧急意外情况处理（报告与处理程序、人员紧急替代制度、术式临时改变决定程序、病人或家属紧急告知执行人等）、术后管理（病房接受术后病人程序、术后医嘱、术后观察与护理常规、各种记录文书审核等）。10、病情变化观察：首诊医师应严密观察患者病情变化、治疗反应等。接到护士、家属报告或巡视病房发现患者病情发生变化，首诊医师应详细询问病情变化过程及原因，全面体格检查，准确判断病情变化结果，及时、积极处理并做好分析、记录。11、医疗报告
33、制度：遇到疑难、重危、突发病情变化、治疗效果不良、药物反应、手术禁忌、家属特殊要求、医疗差错等医疗情况时，应立即报告上级医师或科主任，取得处理意见，必要时全科会诊或讨论，或由科主任提请，医务科组织全院会诊。住院首诊医师应按时上报传染病卡片。12、会诊制度：凡遇到疑难病例或跨学科疾病诊疗有困难时，应及时申请会诊。科间会诊：由首诊医师提出，经上级医师同意并签字后，填写会诊邀请单。应邀医师应安排时间在邀请当天完成，并认真书写会诊意见。如需专科会诊的病人，可到专科诊查。急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到，会诊完毕填写会诊意见。科内会诊：由首诊医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，整理记录保存
34、于病历中。院内会诊：由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，申请科科主任主持，医务科参与。 13、遇到院内住院病人重危抢救、跨科急会诊或危重病人需要讨论时，首诊医师应向科主任报告，由科主任班内报告医务科、班外报告总值班，由医务科或总值班向主管领导或带班领导汇报，召集相关科室科主任或值班医师、协调护理、医技、麻醉、保卫等人员，必要时成立抢救领导小组。住院首诊医师应根据会诊意见或抢救领导小组确定的诊疗方案，开具必要的辅助检查单、开出医嘱、通知病危、观察病情变化并随时向抢救领导小组报告、监督护士医嘱执行情况、记录会诊或危重病人讨论结果、书写病程记录、完善抢救记录等。需要更改诊疗方
35、案时，要征得科主任或抢救领导小组同意。当班首诊医师或科主任应与家属及时沟通并签署相关知情同意书。 抢救过程中应劝阻家属离开抢救场所。14、夜间或节假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科医师会诊，或需要心电图检查的患者，由值班医师电话联系会诊或检查人员，患者必须在住院科室等候，会诊人员到达后，由会诊人员决定检查或治疗地点，严禁告知患者夜间在相关门诊科室门外等候。 15、诊疗连贯性服务：医师休假或外出需要移交病人时，首诊医师应在病程记录中书写交班小结，客观记录该病人病史、查体、诊断、检查及治疗经过、治疗效果、注意事项等，接班医师签字确认。 住院患者由于诊疗需要，经会诊需要转科的病人，首诊医师或上级医师应向
36、病人或家属说明转科治疗的目的和意义，取得病人和家属的同意。首诊医师开出病人转科医嘱，病情危重时应签署辅助检查及转科途中风险知情同意书；完善本科住院病历资料，并由首诊医师书写转科记录，客观记录该病人病史、查体、诊断、检查及治疗经过、治疗效果、转科理由、注意事项等提交给转入科室首诊医师，并保留在转入科病历中；转出科首诊医师应与转入科接诊医师书面交接并签字确认。由于合疗报销程序限制，转出科办理出院手续，转入科重新办理入院手续。病人转入科室后，由转入科全权负责患者一切诊疗事宜，妇产科新生儿转入儿科同样适应此规定。由于医院诊疗条件限制或病情危重，经首诊医师或科主任提出，首诊医师或上级医师应向病人或家属说
37、明转院治疗的目的和意义，取得病人和家属同意，上报医务科或医院总值班或主管院长后，由医院联系确定转入目标医院。首诊医师书写转科记录，客观记录该病人病史、查体、诊断、检查及治疗经过、治疗效果、转院理由、注意事项等提交给转入医院接诊医师，签署转院或自动出院风险知情同意书。转院必须严格掌握指征，转送途中如有加重病情导致生命危险者，应暂留院抢救，待病情稳定后转院。重症病人转院，所属科室应派医护人员护送，转送过程中密切观察病人的病情变化，随时随地进行抢救。医护人员与接转医院有关医务人员做好交接手续并签字。各种原因患者或家属主动要求转院者，由患者、家属或单位自行联系转院事宜，按自动出院处理，但要提供转院记录
38、。16、制度与执行力：科室应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。17、临床路径：按照医务科统筹安排的各科、各专业临床路径名称目录，按照临床路径要求全部入组。1）经治医师完成患者的接诊工作，经科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3）
39、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。6）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；7）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。18、危急值管理：按照危急值管理制度，接收危急值报告后应按规定登记、报告、处理、观察、记录。19、医疗安全（不良）事件：按规定上报非处罚性医疗安全（不良）事件。 20、办理出院：患者经治疗后病情痊愈或明显好转，经上级
40、医师同意，可以办理出院手续。出院患者由首诊医师出院当日完善电子病历资料，核对医嘱中各种辅助检查收费项目与粘贴在病例中的报告单相符，方便患者报销合疗（核对不准确造成的县合疗经办中心罚款由医师本人负责）；书写出院小结，给予出院指导：告知患者出院继续治疗方案、康复训练意见、营养指导、复查时间、注意事项等，并将出院小结副本填写在门诊病历上或打印出院小结粘贴于门诊病历交予患者保存，复诊携带。办理出院3日内，完整打印出院纸质病历包括：病历首页、出院小结、完整病历、病程记录、各种知情同意书、会诊记录等其它医疗文件记录、检验检查报告单、医嘱等；履行质控医师、质控护士及上级医师签字后，上交病案室存档及合疗科备查
41、。患者出院5个工作日内，由首诊医师电话随访，并记录随访结果。 21、麻醉科医疗质量安全管理：、麻醉医疗文件质量管理制度：规范书写麻醉前访视记录，麻醉记录、术后麻醉访视记录，各种麻醉记录文书由科主任审核。、围麻醉期管理：有围麻醉（手术）期管理的流程规范或制度、麻醉方案讨论记录、麻醉方案的确立程序、麻醉实施者的确定程序、麻醉病人准备规范或制度、接送手术病人的规范或查对制度、 特殊病人与大型手术的麻醉报批制度、麻醉并发症及死亡病例讨论等。、患者或家属对麻醉知情及选择：病人知情同意书内容确定、实施病人知情同意谈话的权限、 病人对知情同意书内容要求变更时或不同意麻醉方案时的决定权限等。、术中麻醉紧急意外
42、情况处置：紧急报告与处理的程序或制度、麻醉方式临时改变程序或制度、病人（或家属）的紧急知情同意告知权限、术中临时输血规范与规定等。、术后麻醉管理：术毕病人移交病房的程序、对常规麻醉后护理观察常规、病人麻醉后突发情况知情同意谈话与签署同意书的实施程序等。 、麻醉复苏室：麻醉复苏室管理制度与流程、麻醉复苏室记录、麻醉复苏室由专人管理、有质量评价的制度等。22、学习与培训：法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育（继续教育计划、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考核、进修制度、学分制度与管理等）、质量安全教育（自觉性与责任感教育、十六项核心制度落实、科内日常工作程序培训与执行等
43、）、病历质量管理、诊疗常规学习与培训、操作规范学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考核成绩记入医疗质量安全与服务监督管理处罚条例档案。六、临床护理单元日常工作程序1、护士长是科室护理质量安全与服务管理第一责任人。2、值班与交接班：病房护士实行三班轮流值班。交班前，值班护士应再次检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员。值班护士书写交班记录，内容包括：病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、
44、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况。接班护士应全面了解全科病员动态，然后由护士长或主管护士陪同交接班护士重点巡视重危病员作床前交班，查看生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况；科室医疗用品及耗材现场交接并登记。3、入院宣教及健康教育：介绍医院、病房环境；自我介绍及主管医师介绍；住院相关规定和制度介绍；合疗、医保相关政策；住院须知、患者权利与义务；患者本次住院诊断、诱因、症状、好转与加重的表现、主要护理措施、药物知识、饮食注意事项；医疗护理知识、康复保健指导等。 4、执行分级护理：医师根据病情
45、下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。、特级护理要求： a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。 b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。 c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。 e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 g.由监护护士或特护人员专人护理。、一级护理要求： a.随时观察病情
46、变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。 c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 f. 每三十分钟巡视一次 、二级护理要求： a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压； b.协助、督促、指导患者进行生活护理。 c.按要求做好一般护理记录单的书写。 d.每一至两小时巡视一次。 、三级护理要求： a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； c.进行健康教育及康复指导。5、护理服务的规范与实施：制定病人护理计划与实施及效果评价、完成病人入院状况评估、危重及重大手术和特殊病人6小时内制定合理的护理计划、实施以病人为中心的整体护理、责任护理、重点专科相适应的护理常规及护理技术、围手术期术前术后护理、病人实行制动或约束规范程序和安全防范措施、入院出院连续性护理服务方法、临终病人和家属人文关怀服务规范、病人用药指导等。临床护理体现人性化服务，提供与病人病情和生活能力相适应的护理措施和服务。病房护士应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。 6、