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1、医院管理流程图解第一章行政管理流程1、年度工作计划撰写流程实施部门院办公室流程编号XG001流程单元各部门/科室院办公室院长院长办公室节点ABCD123456按照年度工作计划提纲制订本科室工作计划执行年度计划根据上级要求和医院目标任务拟定工作计划提纲下发年度工作计划提纲整理年度工作计划第二次整理工作计划办公室成文审定年度工作计划提纲提纲院长审校铁换院长签批铁换讨论审定年度工作计划提纲讨论年度工作计划审定通过年度工作计划6、领导干部深入科室工作流程实施部门院办公室流程编号XG006流程单元院办公室院领导各科室/部门节点ABC1234567负责安排深入科室的具体工作，并通知相关人员及科室认真记录各
2、科室负责人的汇报及院长的点评，对发现的问题上交院长形成改进方案实施计划书，并下发督办书 检查科室规章制度以及医疗法律、法规的执行情况检查医疗、护理、科研、教学、绩效管理及后勤保障等工作检查医德医风建设、服务态度等方面的工针对问题，研究讨论改进思路 汇报本科室业务工作的基本情况，反映医护人员和病员对医院工作的意见和建议方案具体落实8、总值班工作流程实施部门院办公室流程编号XG008流程单元院办公室院领导总值班人员节点ABC12345根据医院实际情况，安排总值班人员，制定总值班班表下发总值班表，并督促其执行随时审阅总值班记录，并定期向院领导汇报院长审批当班院领导给予相应指导与帮助当日值班人员查看前
3、一日值班日志，并交接清固定物品值班人员认真履行总值班职责，协调好医院各方面工作，各科室要求其亲临现场时，务必及时赶到做好总值班记录，值班时不得擅自离开岗位巡视重点科室，认真填写住院病人情况登记表自己不能处理的问题，及时请示当日带班院领导向下一班交接重要总是的处理结果及本班未完成的事项及时向院办公室通报值班情况9、请示报告流程实施部门院办公室流程编号XG009流程各科室/部门医教部安全保卫部分管副院长院长ABCDE严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时，先采取抢救措施重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次应用于临床发生医疗、护理
4、事故或严重差错，损坏或丢贵重器材、药品，发现成批药品过期收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的病员紧急、重大经济开支报批重要医疗文书、机密文件及基建、设备、物流等档案资料外借及丢失重要外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员制定、修改医疗规章制度、技术操作常规或科室新制度通知医教部报告医教部，并经学术委员会论证通知医教部医教部通知安全保卫部请示分管副院长审批通知分管副院长通知分管副院长审核审批酌情请示院长院长做出批示审批（续表）各科室/部门医教部安全保卫部分管副院长院长ABCDE非工作时间内的紧急行政、医疗等事务，请示医院总值班工作人员出差、参加院外进修学习、接受院外任务上
5、级领导干部住院患者病情危重或死亡医患冲突事件报送医教部和院办公室报送医教部通知安全保卫部带班领导批复按授权批复批复调查核实处理通知院长酌情请示院长10、总结流程实施部门院办公室流程编号XG010流程单元各部门/科室院办公室院领导节点ABC1234567根据工作具体内容完成本科室/部门的工作总结，并上交院办公室重大事宜须经院务会研究通过列出工作总结提纲在各部门/科室工作总结基础之上，深入各部门/科室详细了解情况和收集资料按照工作总结的基本思路，草拟全院工作总结，形成初稿组织医务、护理、党务、人力资源 财务、后勤等部门对初稿进行研究、补充和完善，并上报院领导批阅整理各方意见，形成修改稿，报院领导审
6、批形成工作总结定稿，并以红头文件下发各科室并抄送上级主管部门组织召开总结大会根据上级要求及医院实际，确定医院工作总结的主要内容和基本思路认真批阅院长签批院长在总结大会上向全院职工做工作总结报告11、广告新闻宣传流程实施部门院办公室流程编号XG011流程单元各部门/科室院办公室院长院长办公室节点ABCD123456整理宣传提纲，并拟定宣传计划，报院领导进行宣传策划确定具体宣传方案，准备相关材料联系媒体，商定具体细则制定申请报告，并上报院领导与媒体签订宣传代理合同协助媒体制作宣传作品，并进行初步审核及修改，上所院领导进行宣传，并监督和反馈宣传效果院长审批院长审核院领导审批同意院领导审定根据医院和科
7、室发展需要拟定宣传提纲相关科室协助宣传的策划相关科室协助宣传作品制作根据财务制度及宣传药销清单办理财务报销手续14、文件发放流程实施部门院办公室流程编号XG014流 程单元各部门/科室院办公室院长节点ABC123456要发文的科室/部门拟室文件内容科室/部门主任审阅并签字同意相关部门按照文件精神执行院长签发院办公室主任审稿院办公室登记、编写文字制作红头文件，并加盖公章发放至相关科室执行或报送上级部门留存年终归档院办公室督促、检查15.文件接收流程实施部门院办公室流程编号XG015流 程单元各部门/科室院办公室院长节点ABC123456789接受上级部门及有关单位来文对文件进行编号、登记填写文件
8、传阅单主任签署拟办意见根据领导批示下发督办单回收保管传阅、处理完毕的文件年终归档按职责分工审批审批批示院办公室督促检查相关部门按照文件精神执办理17.合同管理流程实施部门院办公室流程编号XG017流 程单元各部门/科室院办公室院长节点ABC12345主办科室根据具体事务起草合同基本条款主办科室与合同方商谈合同条款达成共识双方签订正式合同整理合同草案并上报院领导把院领导审核意见下发主办科室医院法律顾问审核条例内容确定正式合同书，准备正式合同文本下发院长审批意见整理合同书、并存入档案室审核同意院长审批19.档案管理工作流程实施部门院办公室流程编号XG019流 程单元院办公室各科室/部门节点AB12
9、3456平时和阶段收集相结合收集各种原始档案资料按照文书档案、科技档案、会计档案、声像档案、实物档案等种类进行分类编写卷内文件目录编写页码、档案号装订成册，规范书写封面编制案卷目录及各种检索工具确定保存年限做好安全保密工作，保持标准存档环境严格执行外借手续，做好详细外借登记按规定程序执行销毁协助院办公室收集各种原始资料20.医院通讯管理流程实施部门院办公室流程编号XG020流 程单元各部门/科室（员工）院办公室节点AB1234个人信息有变化时及时上报院办公室正确使用医院通讯录上报个人家庭住址、家庭电话、移动电话等个人信息下发医院通讯录仅限内部使用定期修改更新医院通讯录统计全院员工联系方式，编制
10、医院通讯录21.患者满意度测评流程实施部门党群工作部流程编号XG-021流 程单元各科室/部门党群工作部院领导节点ABC12345622.患者投诉处理管理流程实施部门党群工作部医教部护理部院办公室门诊部流程编号XG-022流 程单元各科室/部门党群工作部院领导节点ABC1234567协助调查落实处理办法热情接待投诉者，认真对待投诉电话和信件对投诉者进行安抚，并详细记录投诉的原因由及对问题处理的要求整理投诉意见，并请示分管副院长或院长分管副院长或院长批示按照领导批示，进行认真调查、了解，形成初步处理方案下发处理办法，并督促相关科室/部门落实处理办法调查并反馈处理效果，上报院长院领导集体讨论，并做
11、出批示23.公务用车管理流程实施部门院办公室流程编号XG-023流 程单元各科室/部门院办公室院领导节点ABC123456用车部门填写车辆使用申请使用车辆出车回院汇报出车情况超出市区范围的由分管副院长或院长批准院办公室审定院办公室填写派车通知单通知司机出车遇特殊情况下能按时返回，及时通知院办公室并说明原因回收并保管车钥匙每月汇总各科室车辆使用情况24.医院网站管理流程实施部门营销部流程编号XG-024流 程单元各科室/部门营销部院领导节点ABC123456各科室/部门积极配合网站建设调试维护由信息管理部负责或专业网络公司进行拟定医院网站建设规划书收集资料,广泛吸收各科室/部门对网站的意见及建议
12、网站建设,形成网站初样,编制网站使用手册网站正式运行专人定期更新网站统计网站流量,上报院办公室院领导讨论通过院长审批第二章 医疗管理流程2.质量控制管理流程实施部门质量控制部流程编号YL002流 程单元质量管理部门及控制小组节点A12345678910建立和完善院、科两级质量管理体系质量控制管理部质控范围到每位职员、每个工作岗位科室内部质量控制小组质量管理委员会负责院院级质量控制管理负责科级质量控制管理质控范围到每个科室确立医院、科室标准化管理质量控制指标制定院科两级考核标准/方案及年度、季度质量控制管理计划做好各项原始资料的登记、记录和统计实施质量控制计划，落实考核标准院、科两级质量控制管理
13、部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合寻找质量控制整改方案和改进措施提出质量控制整改方案和改进措施各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进年终对质量控制指标进行修订、调整和完善3.医疗质量检查流程实施部门各科室、部门/质量控制部流程编号XG-003质量控制部流程单元各科室/部门质量控制部医疗质量管理委员会节点ABC123456789进行医疗质量检查一年12次每月进行一次每周或每月不定期检查，每季度定期检查按照医院检查标准和质量管理体系的要求按照诊疗常规和质量管理体系的要求按照上级有关规定和质量管理体系的要求检查核心制度落实
14、、规范操作、医疗文书和病历书写等检查情况汇报主管院长汇总评分检查情况汇报主管部门反馈到科室向医院反馈制定整改措施下放到科室，按照整改措施执行质控部追踪检查整改情况提高医院医疗质量5.病历质量检查流程实施部门质量控制部流程编号YL005流 程单元各部门质量控制部病案室节点ABC123456在院病历质量检查病历书写质量病历完成及时性各种检查单报告情况医疗制度落实情况检查和治疗合理性病人合理费用情况护理质量情况制订病历质量检查计划周会讲评月质量控制会病历质量检查月小结报告出院病历质量检查病历书写质量检查报告质量病历首页填写质量医疗制度落实情况诊断符合率治疗治愈符合率单病种费用情况6、病历记录控制流程
15、实施部门各临床科室流程编号YL006流 程单元病人各科室/部门病案室质量控制部节点ABCD1234就诊主诉不适症状身体部位持续时间可能诱发因素自行保管病历相关科室医师接诊医师检查全身检查特殊检查仪器检查实验室检查诊断制订治疗方案实施诊疗计划详细做告知记录、转诊记录、会诊记录签字完成门诊病历完成住院病历及各类病史资料必须具有执业医师资格存档定期抽查7、处方书写管理流程实施部门药剂科流程编号YL007流 程单元临床科室药剂科质量控制部院领导节点ABCD1234567书写处方医师签名修改核查签名不合格合格保存处方每日抽查、分析一次定期复核留样医师签字保存到期，请示销毁销毁定期评比审批8、全院会诊工作
16、流程实施部门医教部流程编号YL008流 程单元提出会诊科室医教部被邀请会诊科室业务副院长节点ABCD123456789填写会诊申请单及病历摘要经管医师汇报病历科主任补充情况查看病人科主任归纳专家意见取得共识，确定诊治方案治疗接到会议申请单制订会诊计划联系有关专家主持专家会诊提出意见专家接到会诊通知专家提出诊治意见小结10.医疗查房工作流程实施部门医教部流程编号YL010流 程单元医教部临床科室医技科室节点ABC1234567891011121314151617制订查房计划检查结果汇总形成检查小结月质量控制会评估讲评质量住处通报资料登记归档危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况无菌操作
17、情况毒麻药品管理情况医德医风情况病人管理情况医疗制度落实情况 检查报告质量医疗设备维护情况医德医风情况13.医疗纠纷处理流程实施部门医教部流程编号YL013流 程单元各部门质量控制部病案室节点ABC123456投诉接待、受理协商申请医鉴上诉法院患方代表医方代表卫生局双方协商达成协议三方协商达成协议根据医鉴结论执行法院判决依照有关法律法规处理讨论决 定纠纷解决15、医务人员业务培训工作流程实施部门医教部流程编号YL015流 程单元医教部各临床科室人力资源部院长节点ABCD1234567汇总计划，撰写全院年度业务培训计划组织全院业务考核考核结果讲评制订年度业务培训计划落实执行理论培训实践技能培训新
18、理论学习三基理论学习科内业务学习院内业务学习新知识学习个人素质培训专业基本功培训医技药类实践技能训练服务礼仪对培训理论考核实践技能考核半年业务考核考核结果与奖惩挂钩年度业务考核审批18.学科带头人选流程实施部门院办公室流程编号YL018流 程单元医教部院长办公会节点AB12345678910初步确定专业结构和学科带头人基础条件组织学术委员会专家充分论证确定专业结构和学科带头人条件专业结构学科带头人专业特色显著专业竞争实力较强专业梯队结构合理组织领导和团队带教能力强学术水平高和学术作风严谨专业技术水平过硬创新和开拓能力强具有团结协作精神公布专业结构和学科带头人条件经个人报名和科室推荐后，确定竞选
19、名单组织全院公开竞聘演讲组织民主投票、测评、公示统计测评结果上报主管部门宣布专业学科带头人任职研究讨论研究确定聘任名单19、学分管理流程实施部门医教部流程编号YL019流 程单元各科室/部门医教部卫生局人力资源部节点ABCD12345678910各科室部门人员根据专业需要选择培训项目申请互联网学习卡或远程教学学习卡利用业余时间上网学习、答题获取学分证书登记、汇总本科室/部门的学分年终汇报定期组织继续教育培训或公布继续教育项目审批办理学习卡审定统一上报登记保留晋升职称时予以提供审批学分生效归入个人档案晋升职称或查询个人资料时予以提供20、门诊病人诊疗程流程实施部门门诊各科室流程编号YL020流
20、程单元导医药房门诊各科室（急诊科）KCU住院部节点ABCDE12345678910病人就诊人世间人安排相应的接诊医师收费发药重危病人普通门诊相应科室医师接诊紧急手术抢救急诊抢救查体辅助检查化验检查影像学检查死亡死亡病例讨论诊断开处方留院观察开住院单监护病情恶化病情稳定死亡留观办理住院手续相关科室接收病人住院继续治疗21.门诊导医工作流程实施部门院办公室流程编号YL0121流 程单元门诊服务台节点A 12345做好准备工作，在大厅等候患者就诊随时服务维持就诊秩序指导病人就诊接待患者咨询协助重病人就诊检查帮助办理住院手续护送病人到住院病发放化验结果邮寄化验结果解答疑问发放宣传资料进行健康教育电话接听传达预约门诊就诊提供开水、轮椅、雨伞等便民服务监督、指导保洁员搞好环境卫生，保证大厅整洁卫生23.门诊挂号服务工作流程实施部门门诊部流程编号YL023流 程单元患者门诊挂号室节点AB12345到门诊挂号缴费挂号到相应诊室就诊为初诊病人建立病历，报相关专业：复诊患者直接挂号普通挂号专家挂号收费指导患者就诊统计分析各门诊专家量当日门诊量编制日报表报送信息管理部24.门诊挂号服务工作流程实施部门门诊部流程编号YL024流 程单元患者门诊（医生）节点AB12345到门诊就诊主诉病史办理住院手续取药离院接诊病人填写门诊登记本询问病史（现病史、既住史、过敏史）查体诊断不明确诊断明确开具检查单开