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1、中医内科复习12第一节郁病郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。病位在”肝”,及”心、脾”关系密切。1.元代丹溪心法六郁提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。2.明代医学正传首先采用“郁证”这一病证名称。景岳全书郁证将情志之郁称为因郁而病,着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。3.临证指南医案郁所载的病例,均属情志之郁,治则涉及疏肝理气、苦辛通降、乎肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法,用药清新灵活,颇多启发,并且充分注意到精神治疗
2、对郁病具有重要的意义,认为“郁证全在病者能移情易性”。病因:1.情志失调;2.体质因素。治疗原则:理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。1.肝气郁结症状:精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。治法:疏肝解郁,理气畅中。方药:柴胡疏肝散。肝气犯胃,胃失和降,而见嗳气频作,脘闷不舒者,可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼有食滞腹胀者,可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,可加苍术、茯苓、乌药健脾除湿,温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛,舌质有瘀点、瘀斑,可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。胁肋胀
3、满疼痛较甚者,可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。2.气郁化火症状:性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。治法:疏肝解郁,清肝泻火。方药:丹栀逍遥散。热势较甚,口苦、大便秘结者,可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者,可加黄连、吴茱萸。肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者,加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴,而见舌红少苔、脉细数者,去原方中当归、白术、生姜之温燥,加生地、麦冬、山药滋阴健脾。3. 痰气郁结症状:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。治法:行气开郁
4、,化痰散结。方药:半夏厚朴汤。湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者,加香附、佛手片、苍术理气除湿;痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者,加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热;病久入络而有瘀血,胸胁刺痛,舌质紫暗,脉涩者,加郁金、丹参、降香、姜黄。4. 心神失养症状:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫,舌质淡,脉弦。治法:甘润缓急,养心安神。方药:甘麦大枣汤。血虚生风而见手足蠕动或抽搐者,加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风;躁扰、失眠者,加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神;表现喘促气逆者,可合五磨饮子开郁散结,理气降逆。5.心脾两虚症状:多思善疑,头晕神疲
5、,心悸胆怯,失眠,健忘,纳差,面色不华,舌质淡苔薄白,脉细。治法:健脾养心,补益气血。方药:归脾汤。心胸郁闷,情志不舒者,加郁金、佛手片理气开郁;头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。6.心阴亏虚症状:情绪不宁,心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。治法:滋阴养血,补心安神。方药:天王补心丹。心肾不交而见心烦失眠,多梦遗精者,可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾;遗精较频者,可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。第二节血证在古代医籍中,亦称为“血病”或“失血”。1.金匮要略最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。2.备急千金要方至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该
6、书。3.医学正传率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。4.缪希雍先醒斋医学广笔记提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。5.景岳全书将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。6.血证论是论述血证的专书,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。病因病机1感受外邪:其中以感受”热邪”或”湿热”所致者为多。2情志过极;3饮食不节;4劳欲体虚;5久病之后。其共同的病机可以归结为“火热熏灼、迫血妄行”及“气虚不摄、血溢脉外”两类。血证的预后,主要三个因素有关:一是引起血证的原因,一般来说,外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治;二是及
7、出血量的多少密切有关;三是及兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重。治疗原则:对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。1实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。2实证当清气降气,虚证当补气益气。3包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。一、鼻衄1.热邪犯肺症状:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。治法:清泄肺热,凉血止血。方药:桑菊饮。肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩、栀子清泄肺热;阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地养阴润肺。2.胃热炽盛症状:鼻衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数
8、。治法:清胃泻火,凉血止血。方药:玉女煎。热势甚者,加山栀、丹皮、黄芩清热泻火;大便秘结者,加生大黄通腑泻热;阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。3.肝火上炎症状:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,面目红赤,口苦,舌红,脉弦数。治法:清肝泻火,凉血止血。方药:龙胆泻肝汤。阴液亏耗,口鼻干燥,舌红少津,脉细数者,去车前子、泽泻、当归,加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。阴虚内热,手足心热,加玄参、龟板、地骨皮、知母。4.气血亏虚症状:鼻衄,神疲乏力,面色苍白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。治法:补气摄血。方药:归脾汤。二、齿衄1.胃火炽盛症状:齿衄
9、血色鲜,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。治法:清胃泻火,凉血止血。方药:加味清胃散合泻心汤。烦热口渴者,加石膏、知母清热除烦。2.阴虚火旺症状:齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌红,苔少,脉细数。治法:滋阴降火,凉血止血。方药:六味地黄丸合茜根散。可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者,加地骨皮、白薇、知母清退虚热。三、咳血1.燥热伤肺症状:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。治法:清热润肺,宁络止血。方药:桑杏汤。发热,头痛,咳嗽,咽痛等,为风热犯肺,加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表;津伤较甚,
10、见干咳无痰,或痰粘不易咯出,苔少舌红乏津者,加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺,肺络受损,症见发热,面红,咳血,咯痰黄稠,舌红苔黄,脉数者,可改用清金化痰汤去桔梗,加大蓟、小蓟、茜草等,以清肺化痰,凉血止血;热势较甚,咳血较多者,加金银花、连翘、黄芩、芦根,及冲服三七粉。2.肝火犯肺症状:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红苔薄黄,脉弦数。治法:清肝泻火,凉血止血。方药:泻白散合黛蛤散。 肝火较甚,头晕自赤,心烦易怒者,加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火; 若咳血量较多,纯血鲜红,可用犀角地黄汤加三七粉冲服,以清热泻火,凉血止血。3.阴虚肺热症状:咳嗽痰少,痰中带
11、血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,潮热盗汗,舌质红,脉细数。治法:滋阴润肺,宁络止血。方药:百合固金汤。 可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血,或合十灰散凉血止血。 反复咳血及咳血量多者,加阿胶、三七养血止血; 潮热、颧红者,加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热; 盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。四、吐血1.胃热壅盛症状:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治法:清胃泻火,化瘀止血。方药:泻心汤合十灰散。胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斛、天花粉
12、养胃生津。2. 肝火犯胃症状:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。治法:泻肝清胃,凉血止血。方药:龙胆泻肝汤。胁痛甚者,加郁金、制香附理气活络定痛。血热妄行,吐血量多,加犀角、赤芍清热凉血止血。3.气虚血溢症状:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡脉细弱。治法:健脾养心,益气摄血。方药:归脾汤。气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。出血量多,血随气脱,独参汤益气固脱。五、便血1.肠道湿热症状:便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。治法:清化湿热,凉血止血。方药:地榆散合槐
13、角丸。若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,应清热除湿及补益阴血双管齐下,以虚实兼顾,扶正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸。2. 气虚不摄症状:便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。治法:益气摄血。方药:归脾汤。3. 脾胃虚寒症状:便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。治法:健脾温中,养血止血。方药:黄土汤。阳虚较甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。六、尿血1. 下焦湿热症状:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。治法:清热泻火,凉血止血。方药:小蓟饮子。热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉清热生津;
14、尿血较甚者,加槐花、白茅根凉血止血;尿中夹有血块者,加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。2. 肾虚火旺症状:小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸饮,舌质红,脉细数。治法:滋阴降火,凉血止血。方药:知柏地黄丸。3. 脾不统血症状:久病尿血,或兼见齿衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。治法:补脾摄血。方药:归脾汤。4. 肾气不固症状:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。治法:补益肾气,固摄止血。方药:无比山药丸。 必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。 腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊温补督脉。七、紫斑亦有称为肌衄及葡萄疫者。1. 血热
15、妄行症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,伴有鼻衄、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌红苔黄脉眩数。治法:清热解毒,凉血止血。方药:十灰散。 热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹; 热壅胃肠,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,缓急止痛; 邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。2. 阴虚火旺症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。治法:滋阴降火,宁络止血。方药:茜根散。 阴虚较甚者,可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。 潮热可加地骨皮、白薇
16、、秦艽清退虚热。表现肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。3. 气不摄血症状:反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。治法:补气摄血。方药:归脾汤。兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。第三节 痰饮痰饮是指体内水液输布,运化失常,停积于某些部位的一类病证。古通“淡”、“淡饮”、“流饮”。张仲景金匮要略始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的
17、痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则。杨仁斋仁斋直指方首先将饮及痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。【病因病机】痰饮的成因为外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤,以致肺,脾、肾三脏功能失调,水谷不得化为精微输布全身,津液停积为患。 1外感寒湿2饮食不当 3劳欲所伤正常生理情况下,水液的输布排泄,主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。若联系到五脏,痰饮之生成则及肺、脾,肾功能失调有关。三脏之中,脾运失司,首当其冲。本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。金匮要略根据脉诊推断痰饮病的预后,认为久病正虚而脉弱,
18、是脉证相符,可治;如脉反实大而数是正衰邪盛,病为重危之候;脉弦而数亦为难治之症,因饮为阴邪,脉当弦或沉。一、诊断依据1痰饮:心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。2悬饮:胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。3溢饮:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。4支饮:咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。二、病证鉴别1溢饮及风水证水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,及水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,及溢饮有异。2支饮、伏饮及肺胀、喘证、哮病 上述病
19、证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。辨证要点:1.辨标本主次,要根据症状辨别二者主次。2辨病邪的兼夹治疗原则:痰饮的治疗以“温化”为原则。(一)痰饮1.脾阳虚弱证胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,饮人易吐,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。治法:温脾化饮。方药:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。 水饮内阻,清气不升而见致眩冒、小便不利者加泽泻、猪苓
20、;胃脘冷痛,吐涎沫,为寒凝气滞,饮邪上逆,加干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂;心下胀满者,加枳实开痞。2饮留胃肠证心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利,心下续坚满,或水走肠间,沥沥有声,腹满,便秘,口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。治法:攻下逐饮。方药:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。(二)悬饮1邪犯胸肺证寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。治法:和解宣利。方药:柴枳半夏汤加减。痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子,桑白皮;胁痛甚者,加郁金,桃仁、胡索以通络止痛;心下痞硬,口苦,干
21、呕,加黄连,及半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结;热盛汗出,咳嗽气粗,去柴胡,加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。2饮停胸胁证 胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白,脉沉弦或弦。治法:泻肺祛饮。方药:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。(如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均从小量递增,一般连服3-5日,必要时停二日再服。必须注意顾护胃气,中病即止,如药后呕吐,腹痛,腹泻过剧,应减量或停服)痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻者,加薤白、杏仁;如水饮久停难去,胸胁支满,弱,食少者,加桂枝,白术,甘草等通阳健脾化饮;3
22、络气不和证胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨更甚,可见病侧胸廓变形,舌苔薄,质黯,脉弦。治法:理气和络。方药:香附旋覆花汤加减。痰气郁阻,胸闷苔腻者,加瓜蒌、枳壳豁痰开痹;久痛人络,痛势如刺者,加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络;饮留不净者,胁痛迁延,经久不已,可加通草,路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。4阴虚内热证咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。治法:滋阴清热。代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。阴虚内热,潮热显著,可加鳖甲、功劳叶以清虚热;虚热灼津为痰,肺失宣
23、肃而见咳嗽,可加百部、川贝母;痰阻气滞,络脉失畅,见胸胁闷痛,酌加瓜蒌皮,枳壳、广郁金、丝瓜络;日久积液未尽,加牡蛎、泽泻利水化饮;兼有神疲,气短,易汗,面色咣白者,酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。(三)溢饮表寒里饮证身体沉重而疼痛,甚则肢体浮肿,恶寒,尤汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕,不渴,苔白,脉弦紧。治法:发表化饮。代表方:小青龙汤加减。表寒外束,内有郁热,伴有发热,烦躁,苔白而兼黄,加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者,改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显,尿少者,可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺,喘息痰鸣不得卧者,加杏仁、射干、葶苈子。(四)支饮1寒饮伏肺证咳逆喘满不
24、得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平目泣自出,身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧。治法:宣肺化饮。代表方:小青龙汤加减。无寒热、身痛等表证,见动则喘甚,易汗,为肺气已虚,可改用苓甘五味姜辛汤;若饮多寒少,外无表证,喘咳痰稀或不得息,胸满气逆,可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷,加甘遂、大戟峻逐水饮,以缓其急。邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防己汤加减。若痰饮久郁化为痰热,伤及阴津,咳喘咯痰稠厚,口干咽燥,舌红少津,脉细滑数,用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母
25、、木防己,海蛤粉养肺生津,清化痰热。2脾肾阳虚证喘促动则为甚,心悸,气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹拘急不仁,脐下动悸,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌体胖大,质淡,苔白润或腻,脉沉细而滑。治法:温脾补肾,以化水饮。代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。痰涎壅盛,食少痰多,可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛,可加茯苓、泽泻以利水湿;脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖;饮食宜清淡,忌甘肥生冷之物;烟酒;注意劳逸适度,以防诱发。第四节消渴消渴病是以多尿、多饮
26、、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。1.消渴之名,首见于素问。内经还有消瘅、消中、膈消、肺消等名称的记载。2.诸病源候论论述其并发症说:“其病变多发痈疽。”3.外台秘要引古今录验说:“渴而饮水多,小便数,甜者,皆是消渴病也。”4.刘河间宣明论方说:消渴一证“可变为雀目或内障”,儒门事亲说:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤疠之类”,“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”。5.证治准绳消瘅对三消的临床分类作了规范,“渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。6.医学心悟,三消说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;
27、“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,可谓深得治疗消渴之要旨。1禀赋不足;2饮食失节;3情志失调;4劳欲过度;消渴病的病机主要在于阴津亏损,燥热偏盛,而以阴虚为本,燥热为标。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键。消渴病日久,则易发生以下两种病变:一是阴损及阳,阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二是病久入络,血脉瘀滞。辨证要点1辨病位:以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消;以胃热为主,多食症状较为突出者,称为中消;以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消。2辨标本:本病以阴虚为主,燥热为标,两者互为因果。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚及燥热互见,日久则以阴虚为主。进而由于阴损
28、及阳,可见气阴两虚,并可导致阴阳俱虚之证。3辨本证及并发症: 治疗原则:清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。上消:1.肺热津伤症状:烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。治法:清热润肺,生津止渴。方药:消渴方。若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤中消1.胃热炽盛症状:多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。治法:清胃泻火,养阴增液。方药:玉女煎。大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。2.气阴亏虚证症状:口渴引饮,能食及便溏并见,或饮食减少,精神不振,
29、四肢乏力,舌淡,苔白而于,脉弱。治法:健脾益气、生津止渴方药:七味白术散。(四君子汤健脾益气,木香、藿香醒脾行气散津,葛根升清生津止渴。)肺有燥热,加地骨皮、知母、黄芩清肺;口渴明显,加天花粉、生地;气短汗多,加五味子、山茱萸敛气生津;食少腹胀,加砂仁,鸡内金健脾助运。下消1.肾阴亏虚症状:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥、瘙痒,舌红苔,脉细数。治法:滋阴补肾,润燥止渴。方药:六味地黄丸。阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母、黄柏滋阴泻火。尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加党参、
30、黄芪、黄精补益正气。烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快,阴伤阳浮者,生脉散加天冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳。神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡,合参附龙牡汤。2.阴阳两虚症状:小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而干,脉沉细无力。治法:温阳滋阴,补肾固摄。方药:金匮肾气丸。尿量多而混浊者,加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。阳痿加巴戟天、淫羊藿、金樱子。阳虚畏寒的患者,可酌加鹿茸粉05g,以启动元阳。1. 如肺失滋养,日久可并发肺痨;2. 肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障、雀目、耳聋;(杞菊地黄丸或明目地黄丸
31、)3. 燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈疽;(五味消毒饮)4. 阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏瘫;5. 阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。第五节 汗证汗证是指由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证。其中,不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。1.金匮要略首先记载了盗汗的名称,并认为由虚劳所致者较多。2.三因极一病证方论对自汗、盗汗作了鉴别:“无论昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盗汗,或云寝汗。”3.景岳全书认为一般情况下自汗属阳虚,盗
32、汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。4.临证指南医案谓:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内。”【病因病机】1体虚病后2情志不调3. 嗜食辛辣主要是通过以下两方面的原因而形成汗证:一是肺气不足或营卫不和,以致卫外失司而津液外泄;二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸,逼津外泄。病机总属阴阳失调,腠理不固,营卫失和,汗液外泄失常。【治疗原则】虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泄热,化湿和营。1.肺卫不固症状:汗出恶风,稍劳汗出尤甚,易于感冒,体倦乏力,面色少华,脉细弱,苔薄白。治法:益气固表。方药:桂枝加黄芪汤或玉屏风散。
33、气虚甚者,加党参、白术益气固摄。阴虚而见舌红、脉细数者,加麦冬、五味子养阴敛汗。兼阳虚者,加附子温阳敛汗;半身或局部汗者,合甘麦大枣汤;汗出多者,可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。2.心血不足症状:自汗或盗汗,心悸少寐,神疲气短,面色不华,舌质淡,脉细。治法:补心养血。方药:归脾汤。3.阴虚火旺症状:夜寐盗汗或有自汗,五心烦热,或兼午后潮热,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数。治法:滋阴降火。方药:当归六黄汤。潮热甚者,加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。阴虚为主,而火热不甚,潮热、脉数等不显著者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。气虚者,加黄芪益气固表。4.邪热郁蒸症状:蒸蒸汗出,汗液易使衣服黄染
34、,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄,舌苔薄黄,脉象弦数。治法:清肝泄热,化湿和营。方药:龙胆泻肝汤。小便短赤者,加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用四妙丸清热除湿。营卫不和症状:汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或表现半身、某局部出汗,苔薄白,脉缓。治法:调和营卫。方药:桂枝汤。第六节 内伤发热内伤发热是指以内伤为病因,脏腑功能失调,气、血、阴、阳失衡为基本病机,以发热为主要临床表现的病证。金匮要略以小建中汤治疗手足烦热,可谓是后世甘温除热治法的先声。小儿药证直诀钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸,为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。李东垣对气虚发热的辨治作出了重要的
35、贡献,补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化。景岳全书对阳虚发热的论述,足以补前人之所未及。秦景明症因脉治最先明确提出“内伤发热”这一病证名称医学心悟:“外火,风寒暑湿燥火及伤热饮食,贼火也,贼可驱而不可留。内火,七情色欲,劳役耗神,子火也,子可养而不可害”。病因病机引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血,病机为气、血、阴、阳亏虚,以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热两类。1.久病体虚 2饮食劳倦 3情志失调 4外伤出血1.辨证候虚实2.辨病情轻重治则:属实者,宜解郁、活血,除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热
36、的药物外,其余均应以补为主。1.阴虚发热证症状:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥,质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。治法:滋阴清热。代表方:清骨散加减。盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎,浮小麦,糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生制首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁,柏子仁、夜交藤养心安神;气虚而见头晕气体倦乏力者,加太子参,麦冬,五味子益气养阴。2血虚发热证症状:发热,热势多为低热,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。治法:益气养血。代表方:归脾汤加减。血虚较甚者,加熟地、枸杞子、制首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇
37、清退虚热;慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血。脾虚失健,纳差腹胀者,去黄芪、龙眼肉,加陈皮、神曲、谷麦芽等健脾助运。3.气虚发热症状:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。治法:益气健脾,甘温除热。方药:补中益气汤。自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝、芍药调和营卫;脾虚挟湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。4.阳虚发热症状:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色觥白,舌质淡胖,或
38、有齿痕,苔白润,脉沉细无力。治法:温补阳气,引火归元。方药:金匮肾气丸。短气甚者,加人参补益元气;便溏腹泻者,加白术、炮干姜温运中焦。阳虚较甚者,加仙茅、仙灵脾温肾助阳。5. 气郁发热症状:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,纳食减少,舌红,苔黄,脉弦数。治法:疏肝理气,解郁泻热。方药:丹栀逍遥散。气郁较甚,可加郁金、香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红口干便秘者,可去白术,加龙胆草、黄芩清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。6. 湿郁发热症状:低热,午后热甚,胸闷脘痞,全身重着,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或粘滞不爽,舌苔白
39、腻或黄腻,脉濡数。治法:燥湿化痰,清热和中。方药:黄连温胆汤合中和汤。呕恶,加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆;胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。7.血瘀发热症状:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽下,但不多饮,肢体或躯干有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。治法:活血化瘀。方药:血府逐瘀汤。发热较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血;肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。第七节 虚劳虚劳又称虚损,是以脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久虚不复成劳为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种
40、慢性虚弱症候的总称。1.素问所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。“阳虚则外寒,阴虚则内热”,进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别,并指明阴虚、阳虚的主要特点。2.难经论述了“五损”的症状及转归。“损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精,此治损之法也。”3.金匮要略首先提出了“虚劳”的病名。4.诸病源候论比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状,对五劳、六极、七伤的内容作了说明。5.明代景岳全书:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”提出“阴中求阳,阴中求阳”的治则。6.李中梓医宗
41、必读强调“脾、肾”在虚劳中的重要性。7.绮石理虚元鉴为虚劳专书。“治虚有三本,肺、脾、肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治脾、治肺、治肾,治虚之道毕矣。”【病因病机】1.禀赋薄弱,体质不强 2烦劳过度,损伤五脏3饮食不节,损伤脾胃 4大病久病,失于调理 5误治失治,损耗精气其病性,主要为气、血、阴、阳的虚损。病损部位主要在五脏,尤以脾肾两脏更为重要。辨证要点1.辨五脏气血阴阳亏虚的不同:对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲,五脏虚候为目。2.辨兼夹病证的:虚劳一般均有较长的病程,应注意有无兼夹病证,尤其应注意下述三种情况:(1)因病致虚、久虚不复者,应辨明原有疾病是否还继续存在。
42、(2)有无因虚致实的表现。(3)是否兼夹外邪。【治疗原则】对于虚劳的治疗,以“补益”为基本原则。在进行补益的时候,一是必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药;二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。在应用补益这个基本原则治疗虚劳的时候,应注意以下三点:重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。对于虚中央实及兼感外邪者,当补中有泻,扶正祛邪。虚劳的病程较长,影响的因素较多,要将药物治疗及饮食调养及生活调摄密切结合起来,方能收到更好的治疗效果。气虚1.肺气虚症状:短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白,舌质淡,脉弱。治法:补益肺气。方药:补肺汤。自汗较
43、多者,加牡蛎、麻黄根固表敛汗。气阴两虚而兼见潮热、盗汗者,加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。气虚卫弱,外邪入侵,寒热,身重,头目眩冒,表现为正虚感邪者,-薯蓣丸。2.心气虚症状:心悸,气短,劳则尤甚,神疲体倦,自汗,舌质淡,脉弱。治法:益气养心。方药:七福饮。自汗多者,可加黄芪、五味子益气固摄;饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。3.脾气虚症状:饮食减少,食后胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黄,舌淡苔薄,脉弱。治法:健脾益气。方药:加味四君子汤。胃失和降而兼见胃脘胀满,嗳气呕吐者,加陈皮、半夏和胃理气降逆。食积停滞而见脘闷腹胀,嗳气酸腐,苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。气虚及阳,脾阳
44、渐虚而兼见腹痛即泻、手足欠温者,加肉桂、炮姜温中散寒。4.肾气虚症状:神疲乏力,腰膝酸软,小便频数而清,白带清稀,舌质淡,脉弱。治法:益气补肾。方药:大补元煎。神疲乏力甚者,加黄芪益气。尿频较甚及小便失禁者,如菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄。脾失健运而兼见大便溏薄者,去熟地、当归,加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。血虚1.心血虚症状:心悸怔仲,健忘,失眠,多梦,面色不华,舌质淡,脉细或结代。治法:养血宁心。方药:养心汤。失眠、多梦较甚,可加合欢花、夜交藤养心安神。脾血虚常及心血虚同在,补脾养血。方药:归脾汤。2.肝血虚症状:头晕,目眩,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急,或筋惕肉困,妇女月经不调甚则闭经,面色不
45、华,舌质淡,脉弦细或细涩。治法:补血养肝。方药:四物汤。血虚甚者,加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用。胁痛,加丝瓜络、郁金、香附理气通络。目失所养,视物模糊,加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。若干血瘀结,新血不生,羸瘦,腹满,腹部触有症块,硬痛拒按,肌肤甲错,状如鱼鳞,妇女经闭,两目黯黑,舌有青紫瘀点、瘀斑,脉细涩者,可同服大黄蟅虫丸祛瘀生新。阴虚1.肺阴虚症状:干咳,咽燥,甚或失音,咯血,潮热,盗汗,面色潮红,舌红少津,脉细数。治法:养阴润肺。方药:沙参麦冬汤。咳嗽甚者,加百部、款冬花肃肺止咳。咯血,加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血。潮热,加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热。盗汗,加五味子、乌梅、瘪桃干