最新卒中相关感染幻灯片.ppt

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1、卒中相关感染卒中相关感染 目录u关于呼吸道、病原微生物、抗生素关于呼吸道、病原微生物、抗生素u卒中相关感染卒中相关感染u卒中感染的易患因素卒中感染的易患因素u卒中感染的指南推荐卒中感染的指南推荐u卒中感染的防治卒中感染的防治u卒中感染抗生素的合理运用卒中感染抗生素的合理运用卒中相关感染卒中相关感染呼吸道呼吸道泌尿道泌尿道呼吸道相关感染呼吸道相关感染呼吸道相关感染上呼吸道感染上呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染普通感冒普通感冒急性鼻窦炎急性鼻窦炎中耳炎中耳炎扁桃体炎扁桃体炎喉炎、会厌炎喉炎、会厌炎支气管炎支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎肺炎肺炎呼吸道相关感染肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准（中华中医

2、药学会呼吸病分会肺炎防治指南中华中医药学会呼吸病分会肺炎防治指南）1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 。2.发热。发热。3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音。湿性罗音。4.WBC10109L或或 4109 L，伴或不伴，伴或不伴核左移。核左移。5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。 以上以上1-4项中任何一项加第项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染

3、性肺间质性疾病、肺水项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管等疾病，可诊断为肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管等疾病，可诊断为社区获得性肺炎社区获得性肺炎 以上以上1-4项中任何一项加第项中任何一项加第5项，起病时间、地点符合院内感染，可诊断为项，起病时间、地点符合院内感染，可诊断为医院获得性肺炎医院获得性肺炎（中华医学会呼吸病分会肺炎防治指南）（中华医学会呼吸病分会肺炎防治指南）卒中相关性感染院外感染院外感染 是指在医院外罹患的感染性疾病，包括具有明确潜伏期的是指在医院外罹患的感染性疾病，包括具有明确潜伏期的病原感染

4、而在入院后潜伏期内发病的感染性疾病。病原感染而在入院后潜伏期内发病的感染性疾病。位居死亡病因第六位居死亡病因第六位，居感染性疾病之首位。位，居感染性疾病之首位。院内感染院内感染 是指在住院是指在住院48h后发生的一切感染后发生的一切感染,造成院内感染的造成院内感染的微生物微生物不仅来源于入院患者还包括不仅来源于入院患者还包括医务人员医务人员及探视者，此外病房设施医疗用及探视者，此外病房设施医疗用品和病室内的昆虫等，最常见的是感染者向非感染者传播微生物的品和病室内的昆虫等，最常见的是感染者向非感染者传播微生物的交交叉感染叉感染 。二重感染二重感染 是指在应用抗菌药物的过程中出现的新感染。在长期应

5、用是指在应用抗菌药物的过程中出现的新感染。在长期应用广谱抗菌药物的患者中较多见。常见的病原菌广谱抗菌药物的患者中较多见。常见的病原菌：革兰阴性杆菌，葡萄革兰阴性杆菌，葡萄球菌、真菌球菌、真菌。卒中相关性感染卒中后感染的发生不仅影响患者的卒中后感染的发生不仅影响患者的近期近期1预后而且影响预后而且影响远期远期2预后预后合并肺炎者合并肺炎者30天天死亡率为死亡率为27%没有合并肺炎者死亡率仅没有合并肺炎者死亡率仅4%脑卒中后合并感染的患者脑卒中后合并感染的患者4年年后死亡率为后死亡率为70.7无感染的患者死亡率仅无感染的患者死亡率仅22.4l大约大约10卒中死亡者的死因是肺炎，并发肺炎后卒中死亡者

6、的死因是肺炎，并发肺炎后30天内死亡率增加天内死亡率增加6倍倍3l最新的一项研究最新的一项研究4表明脑卒中相关性感染是急性脑梗死后预后不良的独表明脑卒中相关性感染是急性脑梗死后预后不良的独立危险因素立危险因素1.Katzan IL, et al. Neurology 2003; 60: 6206252.Bae HJ, et al. Stroke, 2005, :2441-2445 3.Katzan IL, et al. Neurology, 2003 60:620-6254.Vermeij FH. Cerebrovasc Dis, 2009,27:465-471卒中相关性肺炎n急性卒中后肺部感

7、染的发生率约为急性卒中后肺部感染的发生率约为7-22有吞咽困难的患者其发生率更高！有吞咽困难的患者其发生率更高！n卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（风卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（风险增高险增高2.2倍）和不良预后的危险因素（风倍）和不良预后的危险因素（风险增高险增高3.8倍）倍）Stroke.2007;38:1097-1103Stroke2006;37:461-465卒中后尿路感染n 尿路感染是卒中病人另一常见并发症尿路感染是卒中病人另一常见并发症n 在死于卒中的患者中在死于卒中的患者中40存在尿路感染存在尿路感染n 2008-ESO（欧洲指南）明确指出：多数院内获（欧洲指南）明确指出：

8、多数院内获得性尿路感染与留置导尿管有关，而间断导尿并得性尿路感染与留置导尿管有关，而间断导尿并不能降低感染危险不能降低感染危险n 泌尿标本采集：做厌氧培养应膀胱穿刺采集尿泌尿标本采集：做厌氧培养应膀胱穿刺采集尿卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸 胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血 血源播散血源播

9、散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下 抗病能力减弱抗病能力减弱 -脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸 胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血 血源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下 抗病能力减弱抗病能力减弱 -脑诱导的免疫抑制脑

10、诱导的免疫抑制 吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响营养和水分摄入，并因误吸导致营养和水分摄入，并因误吸导致吸入性肺吸入性肺炎。炎。吸入性化学性肺炎吸入性化学性肺炎吸入性细菌性肺炎吸入性细菌性肺炎外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎混合性肺炎混合性肺炎 吸入性化学性肺炎吸入性化学性肺炎第一时相：误吸后第一时相：误吸后1-2h，与酸性物质的直接损伤有关；，与酸性物质的直接损伤有关；第二时相：误吸后第二时相：误吸后4-6h，肺泡和肺实质中性细胞浸润，具有急性炎症的组织，肺泡和肺实质中性细胞浸润，具有急性炎症的组织学特征，该时相的炎性介导物质包括

11、炎症细胞、粘附分子和各种酶，如肿瘤学特征，该时相的炎性介导物质包括炎症细胞、粘附分子和各种酶，如肿瘤坏死因子、白细胞介素坏死因子、白细胞介素-8、环氧合酶、脂质过氧化物酶以及活性氧等。中性、环氧合酶、脂质过氧化物酶以及活性氧等。中性粒细胞和补体是其中的关键因素。粒细胞和补体是其中的关键因素。 吸入性细菌性肺炎吸入性细菌性肺炎 误吸口腔内容物或鼻咽部分泌物，则会造成吸入性细菌性肺炎误吸口腔内容物或鼻咽部分泌物，则会造成吸入性细菌性肺炎 口腔部多有革兰阴性杆菌和金葡菌定植。口腔部多有革兰阴性杆菌和金葡菌定植。 （其中上呼吸道和口腔内定值菌的误吸是机械通气患者并发呼吸机相（其中上呼吸道和口腔内定值菌

12、的误吸是机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎关性肺炎VAP的最重要途径）的最重要途径） 外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎 由于诊断或治疗的需要，从口腔、鼻咽插入的导管，常需石蜡油作由于诊断或治疗的需要，从口腔、鼻咽插入的导管，常需石蜡油作为润滑剂，石蜡油误吸后可造成肺炎。为润滑剂，石蜡油误吸后可造成肺炎。 吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的鉴别吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的鉴别吸入性化学性肺炎吸入性化学性肺炎吸入性细菌性肺炎吸入性细菌性肺炎机制机制病理生理学病理生理学细菌检测细菌检测主要诱发因素主要诱发因素年龄年龄误吸事件误吸事件典型表现典型表现临床表现临床表现吸入无菌性胃内容物吸入无菌性

13、胃内容物由于酸或其他胃内容物造成的急性损伤由于酸或其他胃内容物造成的急性损伤初期无，后期可有初期无，后期可有与意识水平明显相关与意识水平明显相关见于各年龄组，较年轻见于各年龄组，较年轻常有常有意识水平低，肺部浸润，呼吸道症状意识水平低，肺部浸润，呼吸道症状无症状。或见下列症状：干咳，呼吸急促无症状。或见下列症状：干咳，呼吸急促，血痰或泡沫痰，支气管痉挛，误吸后，血痰或泡沫痰，支气管痉挛，误吸后2-5h可出现呼吸窘迫可出现呼吸窘迫吸入口腔、鼻咽分泌物吸入口腔、鼻咽分泌物细菌或细菌产物所致的急性炎症过程细菌或细菌产物所致的急性炎症过程G+或或G-菌，少见厌氧菌菌，少见厌氧菌吞咽困难，胃功能障碍吞咽

14、困难，胃功能障碍常见于老年人常见于老年人常无常无按受累支气管肺段出现相应肺炎或肺部浸润按受累支气管肺段出现相应肺炎或肺部浸润呼吸急促，咳嗽和肺炎的症状体征呼吸急促，咳嗽和肺炎的症状体征卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸 胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血 血源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功

15、能低下卒中后免疫功能低下 抗病能力减弱抗病能力减弱 -脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸 胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血 血源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下 抗病能力减弱抗病能力减弱 -脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制感染发生机制

16、肠道是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。参与机体应激时的病理生理改变。 卒中时多伴上消化道出血上消化道出血下消化道：下消化道：屏障功能障碍；屏障功能障碍； 蠕动功能障碍。蠕动功能障碍。 痰热腑实细菌移位感染发生机制细菌移位 卒中危重病人极为常见肠屏障功能障卒中危重病人极为常见肠屏障功能障碍及蠕动功能障碍碍及蠕动功能障碍 易引起易引起“肠源性感染肠源性感染” 易加重神经系统损害（易加重神经系统损害（氨类、吲哚、氨类、吲哚、硫化氢、硫醇、组胺硫化氢、硫醇、组胺等）等）感染发生机制细菌移位肠道屏障完整性至关重要肠道屏障完整性至关重要肠道屏障功能受损肠道屏障功能受损肠道菌肠道菌肠粘膜

17、上皮肠粘膜上皮局部肠道内细菌移位入血局部肠道内细菌移位入血肠粘膜脱落肠粘膜脱落卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸 胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血 血源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下 抗病能力减弱抗病能力减弱 -脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制感染发生机制

18、-脑诱导的免疫抑制l脑卒中后机体处于应激状态，自主神经功能紊乱脑卒中后机体处于应激状态，自主神经功能紊乱l促进促炎性细胞白介素促进促炎性细胞白介素-1 ,白介素白介素-11,白介素白介素-12等生等生成增加成增加l抗炎细胞因子如白介素抗炎细胞因子如白介素-4，白介素，白介素-10等生成减少等生成减少l机体处于免疫抑制状态机体处于免疫抑制状态脑卒中后免疫抑制促发感染脑卒中后免疫抑制促发感染恶化的结果感染释放免疫调制剂中枢神经系统受损害神经终端去甲肾上腺素，糖皮质激素，乙酰胆碱 免疫抑制破坏免疫屏障吞咽困难，误吸，膀胱功能障碍巨噬细胞自然杀伤细胞嗜中性白细胞吞噬细胞活动类抗原引发炎症吞噬细胞活动细

19、胞因子活动干扰素 肾上腺 血管细胞凋亡中枢神经系统（中枢神经系统（CNS）和免疫系统的联系）和免疫系统的联系lCNS和免疫系统之间存在广泛的双向联系，两大系和免疫系统之间存在广泛的双向联系，两大系统之间主要通过下面三个通路相互作用统之间主要通过下面三个通路相互作用HPA（丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺）轴）轴交感神经肾上腺髓质系统副交感神经系统（迷走胆碱能神经通路）副交感神经系统（迷走胆碱能神经通路）l脑卒中可能破坏植物神经功能调节中枢，通过神经脑卒中可能破坏植物神经功能调节中枢，通过神经内分泌免疫网络，导致免疫功能失调内分泌免疫网络，导致免疫功能失调 ，最终使机体，最终使机体处于免疫抑制状

20、态处于免疫抑制状态神神经经系系统统和和免免疫疫系系统统之之间间相相互互作作用用 肺肾上腺 脾肝肠胸腺淋巴结淋巴细胞单核细胞骨髓脑干垂体下丘脑促肾上腺皮质激素交感神经- 肾上腺 - 脊髓 轴下丘脑-垂体-肾上腺轴迷走神经通过血液交感神经交感神经肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统l 卒中后交感神经的过度激活导致持续的儿茶酚胺增高对免疫系统的影响1,2 ：循环淋巴细胞数量减少选择性抑制Th1细胞释放IFN (干扰素) -和IL-2抑制抗原递呈细胞诱导Th1细胞反应的能力2肾上腺受体激活阻止幼稚CD4+ T细胞向Th1细胞分化抑制单核细胞、中性粒细胞、树突状细胞对脂多糖刺激后产生TNF (肿瘤坏死因子) -

21、、IL-1和IL-12的能力抑制NK（自然杀伤）细胞活性1.Elenkov IJ, et al. Pharmacol Rev, 2000,52:595-638 2.Kin NW. J Leukoc Biol, 2006,79:1093-1104 中枢神经系统（中枢神经系统（CNS）和免疫系统的联系）和免疫系统的联系脾脏变化脾脏变化A: shamB: MCAO （缺血） 72h 目录u关于呼吸道、病原微生物、抗生素关于呼吸道、病原微生物、抗生素u卒中相关性感染卒中相关性感染u卒中感染的易患因素（医者、患者）卒中感染的易患因素（医者、患者）u卒中感染的指南推荐卒中感染的指南推荐u卒中感染的防治卒中

22、感染的防治u卒中感染抗生素的合理运用卒中感染抗生素的合理运用卒中感染的易患因素p 入院卒中的严重程度入院卒中的严重程度p 完全性前循环梗死、大脑中动脉区域完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死、后循环脑干梗死、球麻痹（真梗死、后循环脑干梗死、球麻痹（真、假）、假）p 高龄，女性高龄，女性p 房颤、充血性心衰病史房颤、充血性心衰病史p 格拉斯昏迷量表格拉斯昏迷量表(GLC)小于小于9p 巴氏指数（巴氏指数（BI）小于）小于5（0-20分为极分为极严重功能障碍）严重功能障碍） 患者因素患者因素Lancet Neurol 2008;7:341-532010年年12月月6日日CT2010年年12月月6日

23、日CT2010年年12月月7日日CT2010年年12月月7日日CT2010年年12月月6日日CT2010年年12月月7日日CT格拉斯昏迷评分（格拉斯昏迷评分（GCS）是意识障碍的评分：）是意识障碍的评分： 第一级是昏迷小于第一级是昏迷小于30min，分数，分数13-15；第二级；第二级 昏迷昏迷30min-6h，分数，分数8-12；第三；第三极极 昏迷大于昏迷大于6h，分数低于，分数低于7分分 它是从睁眼它是从睁眼 语言语言 运动运动 三方面来评价的三方面来评价的 睁眼：能自行睁眼睁眼：能自行睁眼 3分分 呼之睁眼呼之睁眼 2分分 刺痛睁眼刺痛睁眼 1分分 语言：能对答，定位准确语言：能对答，

24、定位准确 5分分 能对答，定位有误能对答，定位有误 4分分 能说话，不能对答能说话，不能对答 3分分 仅能发音，不能说话仅能发音，不能说话 2分分 不能发音不能发音 1分分 运动：能完成吩咐的任务运动：能完成吩咐的任务 6分分 手能指向刺痛部位手能指向刺痛部位 5分分 刺痛时，四肢回缩刺痛时，四肢回缩 4分分 刺痛时，双上肢过度屈曲刺痛时，双上肢过度屈曲 3分分 刺痛时，四肢过度伸展刺痛时，四肢过度伸展 2分分 刺痛时，四肢松弛，无反应刺痛时，四肢松弛，无反应 1分分 改良巴氏指数评定表改良巴氏指数评定表 - 项目项目 评分标准评分标准 月月 日日 - 1. 大便大便 0=失禁或昏迷失禁或昏迷

25、 5=偶尔失禁（每周偶尔失禁（每周1次）次） 10=能控制能控制 - 2. 小便小便 0=失禁或昏迷或需由他人导尿失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔失禁（每偶尔失禁（每24小时小时1次）次） 10=能控制能控制 - 3. 修饰修饰 0=需帮助需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 - 4. 用厕用厕 0=依赖别人依赖别人 5=需部分帮助需部分帮助 10=自理自理 - 5. 吃饭吃饭 0=依赖别人依赖别人 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=全面自理全面自理 - 6. 转移转移 0=完全依赖别人，不能坐完全依赖别人，不能坐 （床（

26、床椅）椅） 5=需大量帮助（需大量帮助（2人）能坐人）能坐 10=需少量帮助（需少量帮助（1人）或指导人）或指导 15=自理自理 - 7. 活动（步行）活动（步行） 0=不能步行不能步行 （在病房及其周围，（在病房及其周围， 5=在轮椅上独立行动在轮椅上独立行动 不包括走远路）不包括走远路） 10=需需1人帮助步行（体力或语言指导）人帮助步行（体力或语言指导） 15=独立步行（可用辅助器）独立步行（可用辅助器） - 8. 穿衣穿衣 0=依赖依赖 5=需一半帮助需一半帮助 10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋） - 9. 上楼梯上楼梯 0=不能不能 （上下

27、一段楼梯，（上下一段楼梯， 5=需帮助（体力或语言指导）需帮助（体力或语言指导） 用手杖也算独立）用手杖也算独立） 10=自理自理 - 10. 洗澡洗澡 0=依赖依赖 5=自理自理 - 总分总分 - 评定者评定者 - 说明：此表是用来评定日常生活活动（说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据评价。以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。，而不以患者可能具有的能力为准。0-20分分=极严重功能障碍

28、极严重功能障碍25-45分分=严重功能障碍严重功能障碍50-70分分=中度功能缺陷中度功能缺陷75-95分分=轻度功能缺陷轻度功能缺陷100分分=ADL自理自理卒中感染的易患因素p 长期住院，久住长期住院，久住ICUp 人工气道，机械通气人工气道，机械通气p 长期留置鼻胃管长期留置鼻胃管p 全麻手术全麻手术p 使用镇静剂使用镇静剂p 使用使用PPI（质子泵抑制剂（质子泵抑制剂 ）、）、H2R（组胺（组胺H2受体受体 ）p 亚低温治疗亚低温治疗p 先期抗生素治疗先期抗生素治疗p 医务人员交叉感染医务人员交叉感染医源性因素医源性因素 目录u关于呼吸道、病原微生物、抗生素关于呼吸道、病原微生物、抗生

29、素u卒中相关性感染卒中相关性感染u卒中感染的易患因素卒中感染的易患因素u卒中感染的指南推荐卒中感染的指南推荐u卒中感染的防治卒中感染的防治u卒中感染抗生素的合理运用卒中感染抗生素的合理运用 卒中后感染的管理卒中后感染的管理卒中指南卒中指南肺炎卒中指南卒中指南 约约56脑卒中患者合并肺炎。脑卒中患者合并肺炎。 误吸是主要原因。误吸是主要原因。意识障碍吞咽困难是导致误吸的主要危险因素意识障碍吞咽困难是导致误吸的主要危险因素 其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者 死亡的主要原因之一，死亡的主要原因之一，15-25脑卒中患者脑卒中患者 死于细菌性肺炎。死于细

30、菌性肺炎。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 推荐意见推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（识障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，级推荐，C级证据级证据）。）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，级推荐，B级证级证据据）。）。排尿障碍和尿路感染卒中指南卒中指南排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁 与尿潴留。住院期间与尿潴留。住院

31、期间40%60%中重度脑卒中患者中重度脑卒中患者 发生尿失禁，发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发发生尿潴留。尿路感染主要继发 于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现出现败血症，与脑卒中预后不良有关。败血症，与脑卒中预后不良有关。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 推荐意见推荐意见： （1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（尿日记（级推荐，级推荐，B级证据级证据）。）。 （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或）尿失禁者应尽量避免留置

32、尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每便壶，白天每2小时小时1次，晚上每次，晚上每4小时小时1次（次（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐级推荐，D级证据级证据）。）。 （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（使用抗生素（级推荐级推荐）。）。 目录u关于呼吸道、病原微生物、抗生素关于呼吸道、病原微生物、抗生素u卒中相关性感染卒中相关性感染u卒中

33、感染的易患因素卒中感染的易患因素u卒中感染的指南推荐卒中感染的指南推荐u卒中感染的防治卒中感染的防治u卒中感染抗生素的合理运用卒中感染抗生素的合理运用卒中感染的防治 总体原则总体原则治疗原发病治疗原发病呼吸道管理呼吸道管理消化道管理消化道管理泌尿道管理泌尿道管理提高免疫力加强营养提高免疫力加强营养有效抗生素的应用有效抗生素的应用 治疗原发病治疗原发病卒中治疗卒中治疗 脑出血：脑出血：微创微创脑梗死：脑梗死： 溶栓溶栓 rt-PArpA卒中感染的防治 呼吸道管理呼吸道管理u加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者体位，加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者体位， 经常翻身拍背，鼓励

34、病人咳嗽；必要时可用经常翻身拍背，鼓励病人咳嗽；必要时可用ACEI药物，促药物，促 使咳嗽。使咳嗽。u稀释痰液稀释痰液 可通过肺灌洗可通过肺灌洗 、雾化吸入来保持水分。气管给、雾化吸入来保持水分。气管给 水（持续给、间断给、与氧气同给、防止肺水肿、痰粘粘画）水（持续给、间断给、与氧气同给、防止肺水肿、痰粘粘画）u开通气道开通气道 气管插管（封闭气道、上下移位）（痰环、痰下鬼）气管插管（封闭气道、上下移位）（痰环、痰下鬼） 气管切开气管切开 体位改变（仰头举颌、舌钳、舌头缝腮帮、口咽管）体位改变（仰头举颌、舌钳、舌头缝腮帮、口咽管） 口腔护理（刷牙、刷舌）口腔护理（刷牙、刷舌）u人工鼻（温化、湿

35、化）人工鼻（温化、湿化）肺功能训练肺功能训练吹蜡法吹蜡法吹瓶法吹瓶法吹笛式呼气吹笛式呼气咳嗽运动咳嗽运动人工阻力呼吸训练人工阻力呼吸训练缩唇腹式呼吸训练缩唇腹式呼吸训练卒中感染的防治 消化道管理消化道管理 对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲 或或 经皮内经皮内镜下胃造口术（镜下胃造口术（PEG）。）。 对吞咽困难者早期（对吞咽困难者早期（48h）开始鼻胃管鼻饲）开始鼻胃管鼻饲 ，1-2 周内不建议周内不建议行行PEG。（鼻饲管致上消、鼻窦出血）。（鼻饲管致上消、鼻窦出血） 伟大中医伟大中医 中医伟大！啊呛中医伟大！啊呛 通腑通腑 （咽缩肌、咽提肌，

36、迷走喉返（咽缩肌、咽提肌，迷走喉返N）（重症肌无力、帕金森、运）（重症肌无力、帕金森、运动神经元病、中风痴呆）动神经元病、中风痴呆） （一月未大便，熏跑多人）（一月未大便，熏跑多人） 通腑泄浊，中风星蒌通腑胶囊通腑泄浊，中风星蒌通腑胶囊 新药新药 适可而止适可而止防气利（诃力勒散）防气利（诃力勒散） 预防性通腑预防性通腑通腑疗法预防相关性肺炎通腑疗法预防相关性肺炎.中医学报中医学报,王新志王新志2010,25(4):630-632 胃肠动力药的使用（注意腹胀）。胃肠动力药的使用（注意腹胀）。卒中感染的防治 泌尿道管理泌尿道管理u留置导管留置导管48h，增加感染风险，增加感染风险u留置导尿时间尽

37、量小于留置导尿时间尽量小于48h如需要如需要延长也应尽早拔出延长也应尽早拔出u尽可能使用镀银合金的导尿管尽可能使用镀银合金的导尿管u膀胱冲洗膀胱冲洗u训练膀胱功能和鼓励自行排尿训练膀胱功能和鼓励自行排尿膀胱功能训练膀胱功能训练排尿意识和体位训练排尿意识和体位训练膀胱括约肌控制力训练膀胱括约肌控制力训练反射性触发排尿训练反射性触发排尿训练代偿性排尿方法训练代偿性排尿方法训练卒中感染的防治 提高勉疫力加强营养提高勉疫力加强营养u维持水电解质的平衡维持水电解质的平衡（关于低钠、寿比山、七（关于低钠、寿比山、七大营养素）大营养素）u胸腺肽胸腺肽（连续诱导（连续诱导T细胞分化、发育的各个阶细胞分化、发育

38、的各个阶段段 、维持机体免疫平衡状态、维持机体免疫平衡状态 、增强、增强T细胞对抗原细胞对抗原的反应的反应 从而提高机体抵抗疾病的能力从而提高机体抵抗疾病的能力 ）u卡介菌多糖、核酸制剂卡介菌多糖、核酸制剂（通过调节机体内细胞（通过调节机体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核-巨噬细胞功能，增强自然杀伤细胞功能来增强巨噬细胞功能，增强自然杀伤细胞功能来增强机体抗病能力机体抗病能力） u培土生金：四君子培土生金：四君子+补肺汤补肺汤大脑影响我们的大脑影响我们的“性性”男人注重外貌、形象、幻想，善用左脑男人注重外貌、形象、幻想，善用左脑女人注重

39、语言、交流、情感，善用右脑女人注重语言、交流、情感，善用右脑美女能使男人前额叶血美女能使男人前额叶血流量流量 边缘叶充电增加边缘叶充电增加判断力空白判断力空白故在赌场美女如云的地方，男人们能一掷千金故在赌场美女如云的地方，男人们能一掷千金睾丸酮增加了大脑中睾丸酮增加了大脑中对性有兴趣的区域，对性有兴趣的区域，男性的这个区域比女男性的这个区域比女人的要大一倍人的要大一倍 目录u关于卒中、呼吸道、病原微生物、抗生素关于卒中、呼吸道、病原微生物、抗生素u卒中相关性感染卒中相关性感染u卒中感染的易患因素卒中感染的易患因素u卒中感染的指南推荐卒中感染的指南推荐u卒中感染的防治卒中感染的防治u卒中感染抗生

40、素的合理运用卒中感染抗生素的合理运用抗生素的合理应用 医生三大宝医生三大宝 “语言语言” “药物药物” “手术刀手术刀” 三素一汤三素一汤 “抗生素抗生素” “激素激素” “维生素维生素” “液体液体” 抗生素的悲哀抗生素的悲哀世界卫生组织统计，我国现在是世界上抗生素滥用世界卫生组织统计，我国现在是世界上抗生素滥用最严重的国家之一，每年因药物不良反应死亡达最严重的国家之一，每年因药物不良反应死亡达20万人，其中有万人，其中有40%是属于滥用抗生素。是属于滥用抗生素。WHO规定规定医院抗菌药物平均使用率应低于医院抗菌药物平均使用率应低于30%，我国住院患，我国住院患者抗菌药物的平均使用率已高达者

41、抗菌药物的平均使用率已高达80 % 。卫生部门卫生部门最新的一项监测表明，我国部分省市临床常用抗生最新的一项监测表明，我国部分省市临床常用抗生素的耐药性已经超过了素的耐药性已经超过了50%。我国每年有。我国每年有8万人直万人直接或间接死于滥用抗生素。接或间接死于滥用抗生素。北京晚报北京晚报2010年年8月月20日日水能载舟水能载舟亦能覆舟亦能覆舟到位不越位到位不越位四环素牙四环素牙抗生素的合理应用 抗菌药物的毒性反应抗菌药物的毒性反应 肾脏：肾脏：蛋白尿、管型尿、肾功能减退、氮质血症等。蛋白尿、管型尿、肾功能减退、氮质血症等。 肝脏：肝脏：黄疸、肝肿大、压痛、肝功能减退等。黄疸、肝肿大、压痛、

42、肝功能减退等。 胃肠道：胃肠道：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻（长期导致周围神经炎，中西结合治长期导致周围神经炎，中西结合治疗疗）。）。 神经系统：神经系统：青霉素类可出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等；喹诺青霉素类可出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等；喹诺酮类可引起失眠、兴奋等原有癫痫史的患者长期应用尚可发生抽搐、酮类可引起失眠、兴奋等原有癫痫史的患者长期应用尚可发生抽搐、幻觉等。幻觉等。 造血系统造血系统:贫血、白细胞减少、血小板减少等。贫血、白细胞减少、血小板减少等。 心血管系统心血管系统：周围循环衰竭：周围循环衰竭、心脏骤停、心室颤动等。抗生素的合理应用 注意！注意！ 脑出血后感染的病人禁用

43、头孢哌酮、头脑出血后感染的病人禁用头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢、羧苄西林孢孟多、拉氧头孢、羧苄西林 容易引起凝血酶原减少容易引起凝血酶原减少和凝血因子水平降低和凝血因子水平降低 再出血再出血 卒中感染-抗生素的合理应用 如何选用抗菌药物如何选用抗菌药物细菌血培养阳性率细菌血培养阳性率10左右左右体液培养只有无菌术采取的才有意义体液培养只有无菌术采取的才有意义大多数基层医院细菌学的培养还不普及大多数基层医院细菌学的培养还不普及基层医务人员应根据临床症状、体检和基基层医务人员应根据临床症状、体检和基本实验室检查结果来判断抗菌药物的应用本实验室检查结果来判断抗菌药物的应用卒中感染-抗生素的合理应用

44、根据临床疗效选用抗生素根据临床疗效选用抗生素如果患者血培养为肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶是敏感的，如果患者血培养为肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶是敏感的，但临床应用头孢他啶但临床应用头孢他啶1g q6h静脉滴注连续使用静脉滴注连续使用3天，患者天，患者体温及一般临床症状均不见好转，是继续用还是换药体温及一般临床症状均不见好转，是继续用还是换药 ？ 换！换！如果微生物室报告对肺炎克雷伯对头孢他啶耐药，而临床如果微生物室报告对肺炎克雷伯对头孢他啶耐药，而临床用头孢他啶后，体温及临床症状明显好转，要不要换药？用头孢他啶后，体温及临床症状明显好转，要不要换药？ 不换！不换！卒中感染-抗生素的合理应用 抗菌药物临

45、床应用原则 诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物 应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物药物 根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案 下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免u抗菌药物的预防应用要有明确指证抗菌药物的预防应用要有明确指证u

46、局部应用抗菌药物应尽量避免，以免助长耐药菌的产生，并易引起过敏反应局部应用抗菌药物应尽量避免，以免助长耐药菌的产生，并易引起过敏反应u多数病毒性感染及不明原因的发热，除并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌多数病毒性感染及不明原因的发热，除并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌药物。药物。u抗菌药物的联合应用应有指证，一般情况下不需要联合用药。抗菌药物的联合应用应有指证，一般情况下不需要联合用药。卒中感染-抗生素的合理应用 抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用 肾功能减退患者应避免应用的药物肾功能减退患者应避免应用的药物 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、万庆大霉素

47、、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、万 古（及去甲万古）霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶。古（及去甲万古）霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶。 肝功能减退患者应避免应用的药物肝功能减退患者应避免应用的药物 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、两性霉素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、两性霉素B等。等。 肝、肾功能减退患者应避免应用的药物肝、肾功能减退患者应避免应用的药物 美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头

48、孢噻吩等头孢噻吩等卒中感染的细菌谱 以以G-杆菌为主杆菌为主(53.8),其次为其次为G+球菌（球菌（33.33）和）和真菌（真菌（12.81） G-杆菌以肺炎克雷伯菌为主（杆菌以肺炎克雷伯菌为主（22.83） G+球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主（球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主（分别占分别占31.15和和30.26）神经损伤与功能重建，神经损伤与功能重建，2007，4：216卒中后感染的细菌谱 表表1 332株肺部感染病原菌的分布构成比（）株肺部感染病原菌的分布构成比（） 抗菌药物抗菌药物 株数株数 构成比构成比G-菌菌 251 75.6肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 73 22

49、.0铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 61 18.4鲍式不动杆菌鲍式不动杆菌 42 12.7大肠埃希菌大肠埃希菌 38 11.4嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌 9 5.7阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 18 5.4G+菌菌 74 22.3金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 41 12.3凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 22 6.6粪肠球菌粪肠球菌 11 3.3真菌真菌 7 2.1 白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌 7 2.1 合计合计 332 100.0中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，2009，19；840-842卒中感染-抗生素的合理应用 卒中感染常见病原菌早期以杆菌为主（鲍式不动杆菌早期以杆菌为主（鲍

50、式不动杆菌 、大肠埃希菌、大肠埃希菌 、阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）中期以球菌为主（金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链中期以球菌为主（金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌等）球菌等）晚期以真菌为主（白色念珠菌、曲霉菌等）晚期以真菌为主（白色念珠菌、曲霉菌等）卒中感染-抗生素的合理应用 关于真菌关于真菌u 真菌感染主要见于免疫功能受损、中性粒细胞缺乏和长期应用广谱真菌感染主要见于免疫功能受损、中性粒细胞缺乏和长期应用广谱抗生素的宿主。抗生素的宿主。u 主要是念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌等）、曲霉主要是念珠菌（白