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1、学习目标学习目标 了解：卒中中医规范诊疗的重要性了解：卒中中医规范诊疗的重要性 掌握：解读卒中单元中医诊疗常规，学掌握：解读卒中单元中医诊疗常规，学习中风病辨证论治思路，掌握常见证型习中风病辨证论治思路，掌握常见证型的方药选择、临床常用中成药用法的方药选择、临床常用中成药用法活血化瘀中药应用：活血化瘀中药应用： 离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通 破血逐瘀的中药可以加速和促进血肿溶化与吸收 ,降低颅内压 ,减轻脑水肿 ,保护血脑屏障 ,改善血肿周围的微循环 ,保护神经元等作用 “ 十五后期十五后期 ”课题组曾提出针对破血课题组曾提出针对破血逐瘀治疗逐瘀治疗 A
2、ICHAICH的的72h72h时间窗概念时间窗概念 急性脑出血超急期内急性脑出血超急期内 发病发病 0 04h 4h 应慎应慎用破血逐瘀的中药及复方用破血逐瘀的中药及复方 通腑泄热法应用通腑泄热法应用 40% 60% 中风急性期病人伴“腑气不通 ”症状 釜底抽薪釜底抽薪法 与西药脱水利尿以降低颅压 , 消除脑水肿有相辅相成作用。剂型的剂型的改革：革：危急重症抢救中改革剂型仍是中医急诊中需要解决的问题 ( (二二) )、按时间发展分期、按时间发展分期 1 1、急性期 发病4周 2、恢复期 4周-半年 3、后遗症期 发病半年以上 ( (三三) )、按康复评定分阶段、按康复评定分阶段 康复是针对功能
3、的恢复而言，因此针对功能康复是针对功能的恢复而言，因此针对功能状态的评定来分阶段，主要用于指导康复治疗。状态的评定来分阶段，主要用于指导康复治疗。 意识状态的评定意识状态的评定GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表和美和美国国立卫生研究院卒中量表（国国立卫生研究院卒中量表（NIHSSNIHSS）。运）。运动功能评定首选动功能评定首选BrunnstromBrunnstrom评价法、评价法、FuglFuglMeyerMeyer量表，日常生活活动能力评定首选量表，日常生活活动能力评定首选BarthelBarthel指数量表指数量表 ( (一一) )急性期急性期 此期特点是生命征不稳，康复重点主
4、要在防止二次损伤 ( (二二) )软瘫期软瘫期 相当于相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功偏瘫功能分级的能分级的级。级。 ( (三三) )痉挛期痉挛期 相当于相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功偏瘫功能评价的能评价的阶段阶段 ( (四四) )相对恢复期相对恢复期 采用采用BarthelBarthel指数评定日指数评定日常生活活动能力，常生活活动能力，四、诊治方案的具体实施四、诊治方案的具体实施 内科基础治疗+卒中单元基本要求十辨证汤剂十静脉滴注中药制剂+中医综合康复措施十常规护理+中医健康教育内科基础治疗内科基础治疗常规治疗： 吸氧 （高压氧） ； 脱水降低颅内
5、压； 控制血压、 体温、 血糖； 纠正水、 电解质、 酸碱平衡； 并发症的处理等等。 严重出血性卒中者予开颅或微创手术。 （二）卒中单元（二）卒中单元医疗质量核心 控制标准 (一)深静脉血栓的评价与防范 (二)发病48小时内给予阿司匹林治疗 (三)发病小于3小时的r-tPA的溶栓治疗 (四)房颤病人的抗凝治疗 (五)吞咽功能的评价和吞咽管理 (六)早期康复计划的制定和实施 (七)健康教育的干预 (八)血脂筛查 (九)戒烟 (十)出院时抗血小板药物的应用和出院建议(危险因素） （三）辨证论治（三）辨证论治 参照国家“十五”科技攻关课题“中风病急性期综合治疗方案研究” (200B1A70A112a
6、) 参照本院中风病康复诊疗常规 参照国家高技术研究发展计划863课题缺血性中风早期康复和避免复发中医方案研究A A、急性期、急性期1.1.康复评定康复评定2.2.治疗治疗（1 1）中脏腑（闭症、脱症）中脏腑（闭症、脱症）1) 1) 闭症闭症选水沟、内关、三阴交进行针刺选水沟、内关、三阴交进行针刺 中药制剂：中药制剂：A A、三宝、B、苏合香丸 C.C.清开灵注射液或醒脑静注射液清开灵注射液或醒脑静注射液 D D、痰热内闭证: 1 1、中风、中风号方（本院制剂）号方（本院制剂） 黄芩黄芩 川连川连 大黄大黄 天麻天麻 钩藤钩藤 夏枯草夏枯草 白芍白芍 天竺黄天竺黄 木通木通 桑白皮桑白皮 生地黄
7、生地黄 九节菖蒲九节菖蒲 2 2、清心宣窍汤、清心宣窍汤 黄连黄连l0gl0g山栀山栀10g10g丹参丹参l4l4天麻天麻10g10g 钩藤钩藤20g20g石菖蒲石菖蒲10g10g粉丹皮粉丹皮10g10g E、痰湿蒙神证:清醒涤痰汤清醒涤痰汤 法半夏l5g天竺黄l0g石菖蒲l0g 天麻l0g 钩藤l0g丹参20g2)2)脱症脱症 选用神阙隔盐灸 配合参附汤（人参15g 、炮附子先煎30g ）回阳救逆 中药制剂：参附注射液30-60ml或参麦注射液 中医治疗原则精髓在辩证施治，因此越是在中医治疗原则精髓在辩证施治，因此越是在危急关要之时，越要明晰辩清轻重缓急、标危急关要之时，越要明晰辩清轻重缓急
8、、标本虚实，制定适宜的治则方案。防被假象迷本虚实，制定适宜的治则方案。防被假象迷惑，失治于时惑，失治于时 （2 2）中经络）中经络 1、风痰瘀阻风痰瘀阻 半身不遂半身不遂, ,口舌歪斜口舌歪斜, ,言语蹇涩或不语言语蹇涩或不语, ,感感觉减退或消失觉减退或消失, ,目眩目眩, ,痰多而粘痰多而粘, ,舌质暗淡舌质暗淡, ,舌苔薄白或白腻舌苔薄白或白腻, ,脉弦滑。脉弦滑。 方药: :化痰通络汤化痰通络汤 法半夏lOg生白术10g天麻lOg 丹参20g三七3g香附lSg酒大黄5g2、痰热腑实症痰热腑实症 半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退或消失,头痛目眩,咯痰或痰多,腹胀便干便秘,舌质
9、暗红。苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大 方药:星蒌承气汤星蒌承气汤 全瓜蒌30g IB南星6g生大黄l0g后下 芒硝l0g中服丹参20g 3、气虚血瘀证: 半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,面色胱白,气短乏力,自汗出,舌质暗淡1舌苔白腻或有齿痕,脉沉细。 方药:益气化瘀汤 生黄芪30g全当归l0g桃仁10g草红花l0g赤芍l0g柴胡l0g川芎10g4、阴虚风动证: 半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红瘦。少苔或无苔,脉弦细数。 方药:肓阴熄风汤 生地黄20g山萸肉l0g钩藤30g天麻l0g丹参l0g白芍l0g(二)中药注射液
10、灯盏细辛注射液、苦碟子注射液 使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%氯化钠注射液5DDmi稀释后缓慢滴点。入组后住院期间连续使用14天。 冬(夏)天发病者,建议患者在夏(冬)至前后给予10预防用药。 (三)中成药: 1、灯盏生脉胶囊 使用方法:出院后前2个月给予治疗量,2粒/次,每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次,每天3次。饭后30分钟,温开水冲服,共用6个月。建议每服用2个月后,停药7天。 2、脑栓通胶囊 干预方法:出院后前2个月给予治疗量。3粒/次、每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次。每天3次。饭后10分钟。温开水冲服。共用6个月。建议每服用1个月后。停药7天。(四)中药泡洗
11、方药及方法 1、复元通络液1号:川乌、草乌、生黄芪、当归、桃仁、怀牛膝、希签草、桑桂枝1红花、川椒等。 2、复元通络液2号:川乌草乌、伸筋草、透骨草希签草、白芍、生甘草木瓜、萆解、汉防己、桑桂枝、红花、川椒等 【B B】 软瘫期软瘫期 康复评定康复评定 （1 1）Fugl-MeyerFugl-Meyer量表运动功能评定标量表运动功能评定标准：准： 运动总积分分级临床意义运动总积分分级临床意义5050分分患肢患肢严重运动障碍，几乎无运动严重运动障碍，几乎无运动50508484分分患肢明显运动障碍患肢明显运动障碍85859595分分患肢中等患肢中等度运动障碍，手功能障碍度运动障碍，手功能障碍969
12、69999分分患患肢轻度运动障碍（肢轻度运动障碍（2 2）根据）根据BarthelBarthel指数指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：差三级： 治疗治疗 此期相当于此期相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功能分级的偏瘫功能分级的级级 （）本期的传统康复治疗（）本期的传统康复治疗首选巨刺法，首选巨刺法， 即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，
13、潜在的运动能力得以发挥潜在的运动能力得以发挥 基本穴位基本穴位 ：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。溪。 （2 2）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧于患侧 （3 3）功能训练）功能训练 （4 4）物理因子治疗：）物理因子治疗： （5 5）作业治疗：）作业治疗： 【C C】 （痉挛期）（痉挛期） 康复评定康复评定 治疗治疗 此期相当于此期相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功能评价的偏瘫功能评价的阶段阶段 （1 1）针刺以针刺以“拮抗肌取穴
14、拮抗肌取穴”为基本原则为基本原则。 穴位穴位 ：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝2.52.5寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委中、承山中、承山 （2 2）传统手法治疗：）传统手法治疗： 1 1）弹拨法）弹拨法 2 2）擦法）擦法3 3）运动关节）运动关节法法 （3 3）中药外治：舒筋止痉外洗方）中药外治：舒筋止痉外洗方 ( 4)( 4)功能训练：功能训练： 【D D】（相对
15、恢复期）（相对恢复期） 1.1.康复评定康复评定 2.2.治疗治疗 相对恢复期相当于相对恢复期相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功能评偏瘫功能评价的价的阶段阶段 1)1)可按照可按照“治痿独取阳明治痿独取阳明”理论选穴、针刺理论选穴、针刺 2)2)采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。的改变。（3 3）方药）方药 ： A.A.患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予畅脉乐胶患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予畅脉乐胶囊囊号（本院制剂）号（本院制剂） 4 45 5粒粒 日三次。日三次。 B.B.若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药。脾益气，活血通络的中药。 方药方药 ：“中风中风号方号方”（本院制剂）加减（本院制剂）加减 中风中风号方药物组成号方药物组成 黄芪黄芪 当归当归 丹参丹参 地龙地龙 川芎川芎 桃仁桃仁 红花红花 水蛭水蛭 怀牛膝怀牛膝 黄芩黄芩 黄连黄连 蒲公英蒲公英 竹茹竹茹 巴戟天巴戟天 37 结束语结束语