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1、备案编号：年度房屋工程： FW （）市政设施： SS （）房 屋 建 筑 和 市 政 基 础 设 施 工 程竣工验收备案表工程名称：建设单位（章）：陕 西 省 建 设 工 程 质 量 安 全 监 督 总 站 印名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 工 程 概 况 表 （一）工 程 名 称工程详细地址建 筑 面 积结构类型竣工验收日期层数地上层、地下层施工许可证号发证机关建设单位单位名称联 系 电 话法定代表人项目负责人
2、勘察单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册勘察工程师证 书 编 号设计单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册结构工程师证 书 编 号监理单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册监理工程师证 书 编 号施工单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册建造师证 书 编 号备注：建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写工程概况表（二）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共
3、 5 页 - - - - - - - - - 工 程 概 况 表 （二）专业分承包单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号专业分承包单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号专业分承包单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号专业分承包单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号专业分承包单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号专业分承包单位单位名称资 质 等 级证
4、 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号专业分承包单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号专业分承包单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人项 目 经 理证 书 编 号名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 竣 工 验 收 备 案 申 报建设单位单位（项目）负责人：年月日（公 章）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - -
5、- - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 备案机关意见：建设单位（新建、改建、扩建）的工程，于年月日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。经对建设单位年月日报送的竣工验收备案文件及工程质量监督机构年月日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。备 案 机 关 经 办 人 ：备 案 机 关 负 责 人 ：年月日（ 公章 ）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -