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1、 备案编号：年度 房屋工程：FW（）市政设施：SS（）房屋建筑工程和市政基础设施工程 竣工验收备案表 工程名称 建设单位（章）施工企业（总包）（章）陕西省建设工程质量安全监督总站印制 竣 工 验 收 备 案 表 工 程 名 称 工 程 地 点 工 程 规 模 工程投资 万元 工程决算 万元 建筑面积 层 数 地上 层、地下 层 结 构 类 型 工 程 用 途 开 工 日 期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 竣工验收日期 施工许可证号 发证机关 施工图设计文件审 查 结 论 审查机构 资质等级 证 号 责 任 主 体 单 位 勘察单位全称 资质等级 证 号 设计单位全称 资质等级 证 号 施工
2、单位全称 资质等级 证 号 监理单位全称 资质等级 证 号 工 程 质 量 监 督 机 构 备案事由：该工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，合格验收，备案文件齐全。现报送备案。建设单位项目法人代表（签字）：报送时间：年 月 日 竣 工 验 收 意 见 勘 察 单 位 （公章）单位（项目）负责人：年 月 日 设 计 单 位 （公章）单位（项目）负责人：年 月 日 施 工 单 位 （公章）单位（项目）负责人：年 月 日 监 理 单 位 （公章）总监理工程师：年 月 日 建 设 单 位 （公章）单位（项目）负责人：年 月 日 工 程 竣 工 验 收 备 案 文 件 目
3、 录 工 程 竣 工 验 收 备 案 文 件 清 单 内 容 份 数 验证情况 备 注 1、工程施工许可证或开工报告 2、工程质量监督手续 3、施工图设计文件审查报告 4、质量合格文件 （1）勘察部门对地基及处理的验收文件 （2）单位工程验收记录 （3）监理单位签署的竣工移交文件 （4）单位工程质量评定文件 5、地基与基础、结构工程验收记录 6、有关质量检验和功能性试验资料 7、规划许可证及其它规划批复文件 8、公安消防部门出具的认可文件或批准使用文件 9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件 10、陕西省建设工程质量保修合同 11、住宅质量保证书 12、住宅使用说明书 13、工程竣工验收报告 14、其他文件 （1）（2）（3）备案意见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日 收讫，文件齐全。（公章）年 月 日 备案机关负责人 经办人 注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；2、文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式两份，一份由备案机关存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交 建设单位按规定年限保存。备案机关意见：（公章）年 月 日