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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除学生视力不良及影响因素专项调查表(小学及中学使用)省（市/自治区）：地市（州）： 片区：（1好片；2中片；3差片）区（县）： 监测点: （1城；2郊）学校名称（盖章） 填表日期：年月日A基本信息调查内容选项A01年级A011编码4位A02性别1. 男 2. 女A03是否住校1. 是 2. 不是A04你的民族1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壮族 5. 回族 6.其他B、校内用眼环境调查内容选项B01班级座位定时调换吗？1. 从不（或仅个别人轮换）2. 一学期一次 3. 一个月一次 4. 两周一次 5. 每周一次B02课桌椅高度会根据你的身
2、高进行调整吗？1. 从不或课桌椅不可调2. 一学年一次3. 一学期一次4两至三个月一次B03在学校，你每天做几次眼保健操？1. 1次2. 2次3. 3次及以上4. 在校不做B04在课间休息时，你一般在哪里活动？1. 教学楼内 2. 户外（如操场等）B05你现在在教室里的座位是第几排？（注：最主要的学习教室，从前往后数）第 排B06你平时上课的教室老师演示PPT吗？1.是 2.否（请跳到第 B08 题）B07你平时上课的教室老师演示PPT时，你通常的感受是：1.全都看得清楚；2.小部分看不清楚；3.大部分看不清楚；4.完全看不清楚。B08你平时上课自己会用到平板电脑吗？（比如IPAD）1.是 2
3、.否C、校外用眼情况调查内容选项C01在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道 6.没有作业C02在过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间？1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道 6. 无补习班C03你从几岁开始参加课外学习班？1. 3岁以前 2. 3岁 3. 4岁 4. 5岁 5. 6岁及以后（跳至C05）6. 从来没参加过（跳至C05）C04你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选）
4、1. 乐器类（钢琴、古筝等） 2. 文化课类（英语、数学、书法等）3. 体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、 舞蹈、画画等） 4. 棋类（围棋、象棋、国际象棋等）C05为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？1.经常 2.有时 3.没有 C06家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？1. 是，每天不超过_分钟 2. 否D、读写姿势调查内容选项D01你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是D02你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是D03你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3
5、.3厘米）左右？1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是D04老师是否提醒你注意读写姿势？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是D05父母是否提醒你注意读写姿势？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是E、电子屏幕使用情况调查内容选项E01在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？1. 我没有看过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时4. 2-3（不含3）小时5. 3-4（不含4）小时6. 4小时及以上E02在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？1. 我从没有用过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时4. 2-3（不含3）小时5. 3-4（不含4）小时6.
6、 4小时及以上E03在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）时间？1. 我从没有用过2. 用过，平均每天_小时 _分钟E04在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每次使用的时间是否超过15分钟？1. 从未超过 2. 偶尔超过3. 半数超过 4.经常超过5. 总是超过E05在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每天累计使用的时间是否超过1小时？1. 从未超过 2. 偶尔超过3. 半数超过 4.经常超过5. 总是超过E06在过去一周里，使用电子产品（包括手机、掌上
7、游戏机、电脑、平板等）学习30-40分钟后，你是否会休息远眺放松眼睛10分钟左右？1. 从未超过 2. 偶尔超过3. 半数超过 4.经常超过5. 总是超过F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯调查内容选项F01你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是F02你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是F03你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是F04你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是F05你天黑后在家读书写字用什么灯光？1. 同时
8、使用台灯和屋顶灯 2. 仅使用台灯 3. 仅使用屋顶灯 4. 其他 F06你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不用电脑F07你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不看电视F08在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？1. 15分钟及以内2. 超过15分钟，但不到0.5小时3. 0.5-1（不含1）小时4. 1-2（不含2）小时5. 2-3（不含3）小时6. 3小时及以上G、户外活动及睡眠情况调查内容选项G01过去一
9、周里，你每天白天户外活动时间是多少（可累计）？1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道G02你平均每天的睡眠时间为？小时分钟H、近视检查及矫治情况调查内容选项H01你的父母是否近视？1. 只有父亲近视 2. 只有母亲近视 3. 父母都近视 4. 父母都不近视H02你过去一年内做过几次视力检查?1. 0次 2. 1次 3. 2次 4. 3次 5. 4次及以上 H03不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0？1. 是2. 否（结束问卷）H04有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？（可多选）1. 近视 2. 远视 3. 斜视 4. 弱视 5. 其他，请填写 6. 没看过医生H05你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？ （可多选）1. 眼部手术 2. 药物治疗（如阿托品滴眼液等） 3. 角膜塑形镜4. 框架眼镜 5. 隐形眼镜6. 其他治疗措施，请填写7. 都没有（结束问卷）H06你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？1. 一直佩戴，从_岁开始佩戴 2. 有时佩戴，从_岁开始佩戴 3. 不佩戴H07你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？1. 验光 2. 散瞳（散瞳后，你在太亮的地方会睁不开眼） 3. 散瞳和验光 4. 都没有【精品文档】第 4 页