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1、学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表省（市/自治区）：地市（州）：区（县）：片区：好片中片差片监测点：城区郊县单位名称（盖章）：填表日期：A、基本信息1、年级2、编码4位3、性别男女4、是否住校是否5、你的民族汉族蒙古族藏族壮族回族满族维吾尔族其他B、校内用眼环境6、班级座位定时调换吗？一学期一次一个月一次两周一次每周一次从不（或仅个别人轮换）7、课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？一学年一次一学期一次两至三个月一次从不或课桌椅不可调8、在学校，你每天做几次眼保健操？1次2次3次及以上在校不做9、在课间休息时，你一般在哪里活动？教学楼内户外（如操场等）C、校外用眼情况10、在过去
2、一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？不到1小时1-2（不含2）小时2-3（不含3）小时3小时及以上11、在过去一周里，你参加英语、数学、语文等文化类补习班共多长时间？不到1小时1-2（不含2）小时2-3（不含3）小时3小时及以上不知道无补习班12、你从几岁开始参加课外学习班？3岁以前3岁4岁5岁6岁及以后从来没参加过（跳至14）13、你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选）乐器类（钢琴、古筝等）文化课类（英语、数学、语文等）体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画、书法等）棋类（围棋、象棋、国际象棋等）小学前从来没有上过14、为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运
3、动的时间吗？经常有时没有15、家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？是，每天不超过分钟否D、读写姿势16、你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？从不偶尔经常总是17、你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？从不偶尔经常总是18、你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？从不偶尔经常总是19、老师是否提醒你注意读写姿势？从不偶尔经常总是20、父母是否提醒你注意读写姿势？从不偶尔经常总是E、电子屏幕使用情况21、在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？我没有看过不到1小时1-2（不含2）小时2-3（不含3）小时3-4（不含4）小
4、时22、在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？我没有用过不到1小时1-2（不含2）小时2-3（不含3）小时3-4（不含4）小时4小时及以上23、在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）时间？我没有用过用过，平均每天小时分钟24、在过去一周，你平均每天看电视、使用电脑、手机、游戏机以及看（玩）其他电子屏幕的时间？我没有用过用过，平均每天小时分钟F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯25、你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？从不偶尔经常总是26、你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？从不偶尔经常总是27、你会躺着或趴着看书或电子屏
5、幕吗？从不偶尔经常总是28、你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？从不偶尔经常总是29、你天黑后在家读书写字用什么灯光？同时使用台灯和屋顶灯仅使用台灯仅使用屋顶灯其他30、你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？从不偶尔经常总是从不用电脑31、你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗？从不偶尔经常总是从不用电脑32、在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？15分钟及以内超过15分钟，但不到0.5小时0.5-1（不含1）小时1-2（不含2）小时2-3（不含3）小时3小时及以上G、户外活动及睡眠情况33、过去一周里，你每
6、天白天户外活动时间是多少（可累计）？不到1小时1-2（不含2）小时2-3（不含3）小时3小时及以上不知道34、你平均每天的睡眠时间为？小时分钟35、在过去一周，你每天在室内静坐的时间是多少？小时分钟H、近视检查及矫治情况36、你的父母是否近视？只有父亲近视只有母亲近视父母都近视父母都不近视37、你过去一年内做过几次视力检查？0次1次2次3次4次及以上38、不戴眼镜的情况下，你是否一只或两只眼睛的视力低于5.0？是否（跳转到44）39、曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？（可多选）近视远视斜视弱视没看过医生其他，请填写40、你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？ （可多选）眼部手术药物治疗（如
7、阿托品滴眼液等）角膜塑形镜框架眼镜隐形眼镜其他治疗措施，请填写都没有（跳转至43）41、你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？一直佩戴，从岁开始佩戴有时佩戴，从岁开始佩戴不佩戴42、你在配制第一副眼镜前，曾接受过以下哪些检查？验光散瞳（散瞳后，在太亮的地方会睁不开眼）验光和散瞳都没有43、你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？验光散瞳（散瞳后，在太亮的地方会睁不开眼）验光和散瞳都没有I、脊柱弯曲异常相关行为44、你平时背书包的习惯是？双肩包背胸前双肩包背背后双肩包背在一侧背单肩包使用带轮书包45、对你来说，书包的重量如何?很轻较轻中等较重很重没感觉46、你所在班级的座位是否进行左右轮转?是，每周轮转一次否47、你认为自己的床垫（床）柔软度如何？偏软适中偏硬48、你的左右脚鞋底磨损情况？没有差别左脚磨损严重右脚磨损严重49、你鞋底内外侧磨损不同的情况？没有内侧磨损严重外侧磨损严重50、平时对坐姿、站姿的自我要求是？无所谓，舒服就行还好，有时会监督自己一下时常会提醒自己时刻保持良好的姿势51、过去1个月内，你身体的以下部位出现过持续酸痛？（可多选）颈肩部背部腰部没有