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1、家庭病床护理记录1.护理记录包括 家庭护理首次评估表和家庭护理记录单 ;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护 理 评 估 表姓名性别年龄岁 病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T：36.5 P：80 次/分R：20 次/分BP ：170/100 mmHg 意识：清醒模糊嗜睡昏迷其他表情：正常淡漠痛苦面容其他面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg 过去三个月内体重有无减轻： 无有（减轻kg）体位：主动体位被动体位被迫体位（端坐位半坐卧位侧卧位俯卧位）体型：一般消瘦肥胖其他皮肤： 正常潮红黄疸苍白 发绀瘀斑皮疹 瘙痒完整 破损
2、褥疮（部位大小）其他皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）其他口腔黏膜：完整溃疡白斑红肿其他假牙：无有 （上下活动固定）其他食欲：正常欠佳增加恶心吞咽困难其他饮食：正常流质半流普食 低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养其他排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿多尿尿管 (尿量毫升) 尿色：正常茶色浑浊血尿其他排便：正常便秘腹泻（次/日） 失禁大便变细大便颜色：正常血便柏油样黏土色其他活动：正常无力室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫（左上肢左下肢右上肢右下肢）截瘫（高位低位）自理能力：自理需要帮助（喂饭个人卫生上厕所穿衣）完全依赖睡眠：正常 失眠早醒 多梦 日夜颠倒服镇静剂（药名剂量）
3、昼夜总的睡眠时间：小于4 小时6-8 小时大于 12 小时感觉：视力正常视力低下（左右） 失明（左右）其他听力正常听力低下（左右） 失聪（左右）其他疼痛：无有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：不吸吸（每日2 支 已吸20 年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量
4、已吸时间年） 已戒（年）过敏史：无有（过敏原：食物种类药物其他） 不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差爱好：旅游聊天上网打麻将运动（）其他对疾病认识：完全明白一知半解不知慢性疾病：无心脏病高血压糖尿病脑卒中其他辅助工具：无轮椅手杖助行器假肢其他心理健康 :：开朗兴奋恐惧焦虑痛苦压抑绝望跌倒风险评估：不明原因的跌倒经历体能虚弱头晕体位性低血压 无人陪伴意识障碍智力障碍活动障碍视觉障碍不合适的鞋子地面湿滑无防护滑垫缺乏保护性预防措施服 用 影 响 意 识 或 活 动 的 药 物 （ 散 瞳 剂 镇 静 安 眠 剂 降 压 利 尿 剂（抗
5、癫痫剂麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：主干家庭核心家庭联合家庭单身家庭其他教育程度：文盲小学中学中专大专以上其他日常照顾：夫 /妻 父母 子女亲戚保姆自我照顾其他医疗费用：医保自费（能支付有困难）其他家属关心程度：关心不关心过于关心其他人际关系：和谐紧张有固定的朋友不愿意与人交往其他社区环境：菜市场学校公园商场工厂健身场所老年人活动中心噪音空气污浊污水房子：电梯非电梯房屋面积（100 ）居住人数（2 ）个通风（流通清新 欠佳）光线明亮灯光昏暗地板平整其他客厅：电视神位 扶手楼梯无障碍物品摆放杂乱垫子、地毯不安全阻塞家电设备不安全存在含铅油漆其他厨房：煤气烧柴 压力锅污水处理不当食
6、物存贮不当昆虫 过滤水自来水杂物过多其他浴室：蹲厕坐厕（有扶手电话）管道煤气电热水器淋浴桶浴 盆浴防滑其他卧室：硬床软床功能床空调 风扇其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、 心理找出存在问题： 疼痛：头痛与患者血压升高有关；有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；焦虑：与高血压使躯体不适有关；知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。2
7、.近期需协助解决的问题： 病人血压控制在合适范围， 头痛减轻； 无意外发生；能自我调节情绪；能增进保健知识，坚持合理用药。物品摆放整齐，不堵塞过道。3.护理干预计划： 合理饮食用药的护理休息与活动心理护理。4.健康教育指导 ：饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g 为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重， 多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压 130mmhg 舒张压 85mmhg
8、正常高值收缩压130139mmhg，舒张压8589mmhg） ；合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。5.下次家访的时间。责任护士签名：刘芳2016 年 6 月 29 日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -
9、- - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 护理记录单姓名张三年龄 60 岁 性别 男 家床号 1230123 诊断 高血压日期入户时间出户记录护理记录签 名6-2910:1011:00患者神智清楚，主诉头痛，偶有头晕，无恶心呕吐，监测血压 170/100mmhg ，已报告医生，遵医嘱给予口服降压药，30 分钟复测血压 140/90mmhg ，诉头痛较前减轻，交代患者卧床休息，低盐低脂饮食，按时服药，患者及家属能理解配合。刘芳名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -
10、 - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 社区家庭病床特殊情况记录患者姓名刘芳性别男年龄60 家床号1230123 责任护士刘芳上午 10 点 30 分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士， 10:50 分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM ，对光反射灵敏， 血压 180/105mmhg ，脉搏 100次/ 分，呼吸 22 次/ 分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准
11、确给予降压药，严密监测血压，510分钟测量血压一次。社 康 中 心：XX社康责任护士签名：刘芳 2016 年 7 月 2 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社 康 中 心：责任护士签名：年月日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社 康 中 心：责任护士签名：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 撤 床 护 理 评 估 表姓名 张三年龄 60 岁性别 男 家床号 123012
12、3 联系电话12345678978 诊断 高血压（一）撤床评估T：36.3 P：68 次/分R：20 次/分BP： 138 /85 mmHg 对疾病认识程度：了解不了解部分了解心理状态：稳定焦虑压抑否让对抗自理能力：自理协助（进食入厕淋浴穿衣行走）完全依赖皮肤情况：完整干燥破损褥疮伤口情况： I 期愈合II 期愈合III 期愈合拆线未拆线病愈情况：治愈好转未愈恶化上转医院带管出院：无有（）并发症：无有（肺部感染尿路感染静脉炎口腔感染）家居环境安全是否有改善：无有（二）健康教育1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：有无2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：有无3）是否有宣教卫生习惯和科
13、学的饮食起居知识：有无4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：有无5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：能否2、指导意见（1）休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g 为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。（4）其他护士签名：刘芳日期：
14、6-29 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 社康护士家访记录表备注：日期项填写为病人实行家访的开始日期至不再上门访视的日期；每上门一次必须填写服务项目、日期、入 /出户时间。姓名 张三性别男年龄60岁家床号 1230123 诊断 高血压日期 6 月 29 目前病情简介及治疗 :患者因高血压 10 余年，头晕头痛加重3 天，平时未规律服药，缺乏运动，于6 月 29 日申请建床，查体患者神智清楚，腹部平软，T36.5 P80 次/ 分 R20次/ 分 血压 170/100mmhg，亲有高血压病史，主诉头痛偶有头晕，否认其他病史。遵医嘱测血压，低盐低脂饮食，保持大便通畅，予美托洛尔缓释片25mg 口服。社康护士服务的项目日期入户时间出户时间环境安全评估、测血压、用药指导、健康宣教。6-29 10:10 11： 00 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -