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1、医疗流程质量三级医院护理管理评估细则（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院护理组织管理体系与保障1.医院实行院长-主管院长领导下的护理部主任负责制，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理（三级医院）或护理部主任（总护士长）、护士长两级管理（二级医院）。21.查资料2.访谈法：与主管院长及护理部主任交谈1.与主管院长及护理部主任交谈，院领导是否定期听取护理工作汇报，协调解决护理工作方面存在的难点及问题。存在问题者酌情扣分。2. 护理管理委员会2.1护理部建立护理管理及专业组织架构，完善护理管理委员会职责并有效发挥作用。护理部成立各种专业护理小组，工作职责
2、明确。2.2护理质量专业委员会或专业护理小组在病区基础护理、专科护理质量管理中发挥了作用。32.现场查资料2.1未建立护理管理委员会，各委员会、各种护理专业小组无相应的工作职责，一项不符合要求扣0.5分。2.2评价专科护理小组工作效果:专科护理组长接受培训、资质与专业背景，开展工作必需的时间、权限;病区设置相关专科联络员小组成员的培训资料：计划、内容、形式、效果评价结果对护士开展培训相关资料专科护理小组的活动记录和会诊记录，一项不符合要求扣0.5分。3.护理部有明确的年度护理工作计划和目标，有反映实施过程的记录和相应资料。各类计划能在各病区护理工作中体现和落实。33.现场查资料3.查护理部的年
3、度工作计划，目标不明确，有计划无实际实施过程记录 扣0.5-1分。查1-2个病区，病区未按护理部计划落实有关工作酌情扣 0.5-1分。4.结合医院实际情况建立健全护理工作核心制度，满足临床护理需求，保障病人安全和护理工作安全。34.现场查资料4.查医院的护理核心工作制度。护理工作制度不健全，不符合医院实际情况，不能满足临床工作需要者酌情扣0.5-1分。5.各级护理管理人员每年接受市级以上的护理管理培训，新上岗的护士长要接受有计划的培训（管理或相应专业的培训）。35.现场查资料5.查护士长培训计划，随机查2-3名护理管理人员的培训证或培训记录，1人不达标扣1分。6.建立前瞻性和病人安全为本的护理
4、质量管理体系6.1护理系统有缺陷、不良事件及护理纠纷报告及处理程序，有记录及反馈，定期进行全院或某种不良事件报告的分析总结。通过对存在问题的分析、调整护理管理制度或工作流程。6.2护理部建立临床护理质量指标评价机制，通过各护理单元收集临床护理质量指标数据，实施持续的护理质量评价监测，形成护理质量指标的科学数据，作为持续质量改进的重要依据。6.3通过行政查房督察各病区护理工作,系统内有自身发现问题和解决问题的能力,体现质量持续改进。6.4护理管理者要主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督。定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。 66.现场查资料6.1 查护
5、理部不良事件及护理纠纷报告及处理程序，是否对已发生护理事件进行回顾性分析，寻找系统方面的隐患。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.2查一个护理部资料，追踪2-3个质量指标，评估有无进行分析改进和及时检讨工作流程与制度的有效性。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.3查护理部主任或科护士长的行政查房记录，看护理管理层解决问题的能力。酌情扣0.5-1分。6.4查护理部对护理工作满意度的调查分析资料，酌情扣0.5-1分。护理人力资源管理1.医院护士配备符合广东省护理工作管理规范要求。1.1 病区护士与临床实际开放床位数比至少达到0.4-0.43：1。(计算“病区护士”时，不包括各类ICU、NICU
6、、CCU产科、手术室、供应室、门急诊、医技科室的护士)1.2 ICU护士与床位比达到2.53：1；CCU护士与监护床位比为1.5：1；NICU和儿童ICU护士与监护床位比为1.6：1。1.3医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50%，护士在岗率85。1.4急诊、手术室、产房等护理单元的人力配备能满足业务及病人安全需要。31.抽查2个病区（护理单元）、现场查资料1.年内任意一天人力配备，不达要求扣1-2分。 从医院人事科收集数据，一项不符合要求扣0.5分。2.临床护士分层级管理2.1设立组长、高级责任护士、责任护士（初级）、助理护士等，建立各级各类护士的岗位职责、职权,各级护士比例合理。2.2落
7、实护士岗位责任制。护理组长、高级责任护士、初级责任护士其职责在实际工作中得到体现。22.查护理部资料、现场查一科室2.1未建立层级管理，各层级护理岗位、职责、工作范围及权限不清晰，一项不符合要求扣0.5分。2.2层级职责不明确，在实际工作中未见体现各层级的岗位职责，酌情扣0.5-1分。3.科学合理排班3.1 每班设责任组长，护士均衡排班，上级护士指导下级护士的工作，建立实行24小时的分组护理模式。3.2 30张病床的护理单元，且一级护理病人数大于10人时，中午班、晚夜班护士人力不少于2人，并合理搭配；原则上每个护士每班管理病人（床）数不超过15人。23.抽查一科室当年任一个月）排班资料及现场查
8、看（当天排班）3.一项不符合要求扣1分。4.人力调配4.1 护理部有良好的护理人员调配机制，有紧急情况下的护理人员调配预案，确保节假日、抢救、重大医疗事件的人力支持。4.2护士长能根据患者需要及护士能力合理安排护士。高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队。 24.现场交谈及查资料4.一项不符合要求扣1分。5.护士的培训能满足层级与岗位、专科护理与患者安全的需要。5.1 各级护士的培训有计划和实施方案，符合护士层级和岗位需要，结合专科特点,把训练与工作质量紧密结合。5.2 建立产科、ICU、手术室、急诊科和血液净化专业护士核心能力训练计划并组织实施。25.现场查资料
9、5.1护理部新护士岗前培训课件、考试考核资料,各级护士的培训计划和实施方案,一项不符合要求扣0.5分。5.五个特殊专业护士核心能力训练计划、实施和考核情况等，一项不符合要求扣0.5分。6.人员准入6.1各级护理人员必须持证上岗；6.2夜班护士经过准入训练，有考核档案（培训计划、理论考核、操作考核）；6.3开展护理新技术、新业务、高风险的操作人员（如PICC）有准入标准，必须由经过专业培训、考核合格后的专责护士执行；6.4 特殊岗位人员符合准入要求。56.现场查资料6.1抽查1-2个护理单元护士的执业证，一人不注册扣1分。6.2查夜班护士培训计划、夜班护士准入考核档案。6.3查护理部对专科护理技
10、术，如PICC、深静脉置管、重症监护、III度压疮及其它侵入性的护理操作技术的准入要求，选择一个科室查实。6.4抽查一个特殊岗位或科室护理人员是否符合准入要求。一项不符合要求扣1分7.护士学历结构7.1 护理管理者本科学历占30以上，大专以上学历100%。7.2 护士大专以上占50%以上。17.现场查资料7.一项不符合要求扣0.5分医院后勤支持保障系统1.医院建立后勤支持保障系统和临床支持中心，避免护士从事非护理专业技术工作。1.1由后勤部门或临床支持中心负责承担接送病人检查、送标本、送物品、送药（注射口服药）、物资领取及运送等工作。1.2医院信息系统完善，建立安全的给药流程。医生录入医嘱，药
11、师配置并核对口服/注射药，运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。使用电子病历应配备床边电脑终端。1.3改善护士工作条件。根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度。 3现场检查及资料收集1.1未建立后勤支持保障系统，扣1-2分，1.2护士从事：财务结算工作；口服的药品摆放工作；物品物资的清点和运送工作；检验标本和结果的运送工作；医嘱录入等工作，一项扣0.5分。1.3作为亮点介绍。核心工作制度与临床护理质量1.完善和落实临床护理核心工作制度护士长能理解护理部管理思路，并结合本科室特点，建立和完善科室的核心制度，落实各项核心制度。1.1 交接班制度1.1
12、.1 临床交接班有清楚的交接要点说明或指引，确保护士交接不发生漏交或不清晰。1.1.2 重大事情书面交接，病情床边交接。1.2护理查房制度1.2.1 按照护理工作管理规范要求，组织各项护理查房。1.2.2 查房能解决临床实际护理问题，相关人员能跟进落实，确保查房质量与效果。1.3护理会诊制度1.3.1 由高级责任护士以上的人员提出跨科的会诊，会诊人员符合资质要求。1.3.2 患者出现本专科不能解决的护理疑难问题，应及时组织相关专业护理人员会诊。1.3.3 会诊意见能得到及时有效的落实。1.3.4 定期组织危重、疑难病例讨论。1.4查对制度：建立医嘱和治疗双人查对制度、手术患者查对制度、输血查对
13、制度等。15现场查看及提问1.提问1-2名护士长、护理核心制度的制定和贯彻落实情况，查资料及现场查看，病区核心制度内容是否符合工作岗位需要，一项不符合要求扣1分。1.1查一个科室的交接班指引，现场考察一个交接班和手术病人交接班,一项不符合要求的扣 1分。1.2跟一个业务查房，通过业务查房现场考察评估病区的护理查房制度的落实及上级护士对下级护士的指导是否形成机制。一项不符合要求扣1分。1.3.1查会诊人员符合资质要求。1.3.2-3现场查看护理会诊单，护理会诊意见能否解决护理问题和护理措施能得到及时有效的落实。一项不符合扣0.5-1分。1.3.4查看有无危重、疑难病例讨论记录。不符合要求扣1分。
14、1.4提问1-2名管床护士如何实施查对工作。一处不符合要求扣0.5分。核心工作制度与临床护理质量2.临床护理质量 2.1建立三级护理质控网并有效实施。各级护士职责明确。2.2改革临床护士工作模式,落实“护士床边工作制”.2.3明确基础护理职责，落实护士负责患者的基础护理工作。2.4管床护士掌握患者的病情及治疗护理情况。2.5危重患者必须有高级责任护士或组长管床、查房，根据评估制定护理措施，并有效实施。 2.6护士掌握专科药物、专科疾病、专科技术的相关知识，并应用于临床。2.7根据专科发展的需要，有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法；临床专科技术能体现专科内涵
15、。特殊专科患者根据病情需要选择使用相应的“专科护理记录单”。15现场抽查2个病区及提问2.1重点考察病区自身质控建设情况，与高责护士或护士长交谈，了解科室如何进行护理质控；质控不到位酌情扣0.5-1.5分。2.2，查护士岗位职责，无落实护士管床、管病人的“大包干责任制”和护士床边工作制，一项不符合要求扣1分；抽查2名患者评估护士给予健康教育的效果，一项不符合要求的扣0.5分。2.3.现场检查12名病重患者清洁护理、口腔护理、卧位护理和管道护理质量，基础护理分级护理原则的落实情况，一项不符合要求的扣0.5分。； 2.4提问1-2名管床护士，不符合要求扣0.5分。2.5查资料、查现场不符合要求者酌
16、情扣0.5-1分。2.6结合专科，提问1-2名责任护士，不符合要求扣0.5分。2.7现场收集资料， 酌情加分,护理文书1.简化护理记录，采用表格式护理记录单。护理记录为实时记录，客观、准确、完整，护理记录单的“观察与护理”项目（空白可选择的部分）符合专科病情需要，能动态反映患者的病情变化。3现场查2份病历 1.一处不符合要求扣0.5 分。2.入院患者使用首次护理记录单及时准确评估病人，掌握病情。 0.52.一处不符合要求扣0.1分。3.体温单、医嘱单、手术护理记录单符合要求。1.53.一处不符合要求扣0.2分。护理安全1.认真落实11个专科护理安全十大目标要求及卫生部患者安全10大目标。1.1
17、护理部和各病区根据实际情况有年度或季度的病人安全管理目标和措施。有反映病人安全（跌倒、压疮、药物外渗、坠床、发错药等）事件的报告和总结。1.2预防护理意外事件发生，患者参与医疗安全。31.查资料及现场抽查1-2名高危患者（儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便或残疾患者等）1.检查护理部、病区关于患者安全管理所做的计划和工作。一项不符合要求的扣0.5分。2.护士有否主动告知坠床、跌倒、烫伤等危险，并给予警示标识、语言提醒及相应的帮助等。一项不符合要求的扣0.5分。2.在进行各项治疗护理工作时有效落实查对制度。42.现场检查及提问2.同时使用二种查对的方法核实患者身份（不包括仅以房号、床号作为查对的
18、依据）执行医嘱时实行双人核对，输血时严格执行床边双人核对。在护理文书中可追溯；一项不符合要求扣1分。3. 合理使用各项风险预警标识，各种危险标识及患者身份标识清楚。有预防措施。43.现场检查，查2-3名危重患者（无危重患者时提问），3.现场各种风险预警标识和患者身份标识，各种管道标识和特殊用药标识，使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识，一项不符合要求扣0.5-1分。4. 急救物品（仪器设备、药品等）的配备能满足临床需求，完好率100%。24.现场检查2个护理单元。 4.一项不符合要求的扣1分。5. 护理新技术、新业务开展必须要有准入。25.查护理部或医院的准入申报资料,及现场查看
19、5.一项不符合要求的扣1分。6.护理系统有应对突发事件应急预案，护理人员熟练知晓及掌握。26.现场查资料及提问1-2名护理人员6.，缺预案或制定不合理扣1分，护士掌握不全扣0.5分。7.医院感染预防控制7.1消毒隔离制度完善，护士能认真贯彻落实。7.2护士对医疗废物的处理符合要求。27.现场检查7.一项不符合要求的扣1分。8.患者转运安全8.1患者外出检查前必须对患者进行评估，根据评估情况采取相应安全措施。8.2危重患者运送过程中必须有医护人员陪同，应随时观察患者的反应，保证患者检查途中的安全。8.3送患者检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或其家属，确保病历等文件资料的保密性。38.现场检查8. 一项不符合要求的扣1分。9.药品管理9.1药品标识清楚，高危药品有特殊标识，存放符合要求。9.2毒麻药、一类精神药实行专人、专册、专柜、专锁、专处方管理，并做好相关记录，班班交接。9.3制定及落实化疗药物、血管活性药物等特殊药物的使用指引。39.现场检查查资料9.查相关标识、毒麻药的管理、急救药品的备用状态等，查特殊药物的使用指引。一项不符合要求的扣1分。