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1、骨髓穿刺临床技能操作指南Bone Marrow Puncture一、目的1诊断作用:通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查（染色体）、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以协助临床诊断。2治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。二、适应证1各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。2原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。3某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。4诊断某些代谢性疾病，如高雪( Gaucher)病，只有骨髓找到Gaucher 氏细胞，才能最后确定诊断。
2、5观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。6为骨髓移植提供足量的骨髓。注意：骨髓移植抽取骨髓应在手术室麻醉下进行，不同于一般的骨髓穿刺。一、禁忌证1血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。2骨髓穿刺局部皮肤有感染者。注意：凝血功能障碍者穿刺当时可能出血不重，但可能发生迟发性出血。四、操作前准备1患者准备1)怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。2)向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。3)告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告
3、，穿刺后 3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。4)让患者或家属签署知情同意书。注意：术前沟通、确认知情同意很重要。2材料准备1)治疗车：车上载有以下物品：a)骨髓穿刺包：内含：骨髓穿刺针 1 个，无菌盘 1 个，镊子 1 把，孔巾 1 个，纱布 2 块，棉球若干。b)消毒用品：2%碘酊和 75%乙醇，或 0.5%碘伏。c)麻药：2%利多卡因 2ml。2)其他：一次性注射器 2 个(2ml 或 Sml 1 个，10ml 或 20ml1 个)，无菌手套 2 副，干净玻片 68 张和 1 张好的推片。抗凝管数个（其中 1 个为 EDTA 抗凝，用于融合基因检测，其余均为肝素抗凝）。注意：注射器
4、和骨穿针必须干燥，以免发生溶血；注射器和骨穿针头应衔接严密。注意： 玻片应该用去污剂清洗并冲洗擦干，避免用乙醇清洗。3操作者准备1)掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。2)操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。3)操作者洗手，戴好帽子、口罩。4)操作者（也可专有制片助手）应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。五、操作步骤1体位骨髓穿刺的体位因穿刺点的选择部位不同而异：1)俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点.2)仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。3)坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。2穿刺点的选择1)髂后上棘穿刺点：位于腰 5 和骶 1 水平旁开约 3cm 处
5、一圆钝的突起处，此处穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，减少了恐惧感，是最常用的穿刺点，特别是为骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此部位作为穿刺点。注意：穿刺点推荐首选髂后上棘穿刺点，容易成功、安全。2)髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后 12cm 较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。3)胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺(图 3-1)。4)腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，此处骨髓成分好，但穿刺难度较大，不常用。5)穿刺点避开局部皮肤感染灶，确定后要标记穿刺
6、点。3消毒铺巾1)准备：操作者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数个棉球，助手协助，分别倒入少量 2%碘酊和 750-/0 乙醇，或用 0.5%碘伏溶液。2)消毒：以定位穿刺点为中心，先用 20-/0 碘酊消毒一遍，消毒半径 10cm 左右，等待 1分钟干燥后，再用 75%乙醇以同样方式消毒两遍；也可单用 0.5qo 碘伏同样消毒两遍。再戴上无菌手套。3)铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，当采取坐位或侧卧位时应以胶布固定无菌孔巾于患者衣服上。4麻醉1)准备：2ml 注射器或 Sml 注射器吸入 2%利多卡因。2)在穿刺点局部皮下注射形成 1 个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓缓刺入。3)间断负
7、压回抽，如无鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至骨膜。要求以定位穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一个面，而非一个点，这样可防止因穿刺点与麻醉点不完全相符而引起的疼痛。5穿刺注意：骨髓穿刺疼痛主要是由骨膜引起，因此麻醉好骨膜最重要。1)准备：固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器固定在适当的长度上，胸骨穿刺和棘突穿刺时一般固定在距针尖约 lcm处，髂后和髂前上棘穿刺时一般固定在距针尖约 1.5cm处。2)穿刺：髂后和髂前上棘穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺人，当穿刺针针尖接触骨面时，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转穿刺针，以缓慢钻刺骨质并向前推
8、进，当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。穿刺深度自针尖达骨膜后进入 lcm 左右即可。a)胸骨穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成 300400 角，缓慢左右旋转骨穿针刺入深度 0.51cm，骨穿针固定在骨内即可，一般无突然感到穿刺阻力消失的突破感。b)腰椎棘突穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺入，缓慢左右旋转骨穿针刺入 0.5lcm，骨穿针固定在骨内即可，一般也无突然感到穿刺阻力消失的突破感。3)抽吸：拔出穿刺针针芯，放于无菌盘内，接上干燥的
9、lOml 或 20ml 注射器，当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，标志穿刺已成功。若未能抽出骨髓液，则可能是穿刺的深度或方向不合适，或穿刺针的针尖堵在骨质上，或可能是穿刺针针腔被皮肤和皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，重新接上注射器再行抽吸，即可取得骨髓。若仍抽不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽(dry tap)，这可能是由于操作者技术欠佳，或由于骨髓纤维化，或由于骨髓成分太多、太黏稠如急性白血病等。若属于操作者技术欠佳，应改换技术操作熟练者，或更换其他部位再穿。若属于后面原因，则应进行骨髓活检。注意：抽取骨髓液时的负压回抽力量宜从小逐渐增加，以抽出骨髓液为
10、适宜。切忌用力过大致骨髓液抽取过多，导致骨髓液稀释。6抽取骨髓液1)当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，若为了骨髓涂片进行常规骨髓细胞学检查，则应该用适当的力量迅速抽取骨髓液约 0.10.2ml，即注射器针栓部分见到骨髓液即可。2)如果需要做骨髓液的其他检查时，应在留取骨髓液涂片标本后，再抽取需要量的骨髓液用于骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。7制片取下注射器，插入针芯，迅速将留取在注射器内的骨髓液滴于载玻片上，由操作者或助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片 6-8 张（具体制片数量视需要而定）。注意： 滴于载玻片上的骨髓液极易凝固，因此一定要快速制片
11、。8拔针1)抽取骨髓液结束，拔除插入针芯的穿刺针。2)局部消毒，无菌纱布盖住针孔，按压 1-3 分钟（具体时间视出血情况而定），用胶布固定。3)嘱患者 3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁。9标本处理1)骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室。2)其他骨髓液根据临床需要，进行相应检查。如：骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨羹液细菌培养等。六、并发症及处理1穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管：很罕见，但非常危险。这是胸骨穿刺时，用力过猛或穿刺过深发生的意外。因此胸骨穿刺时固定穿刺针长度很重要，一定要固定在距针尖约 lcm 处，缓慢左右旋转骨穿针刺入，且开始用力一定要轻，特别
12、是对老年人骨质疏松和多发性骨髓瘤患者。初次操作者最好先不从胸骨穿刺开始。2穿刺针被折断在骨内：很罕见，常由于骨穿针针头进入骨质后，操作者摆动过大；或在穿刺过程中，由于骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，强行进针所致。为了防止穿刺针被折断，应于骨穿针针头进入骨质后，不要摆动过大；穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内，可请外科处理。3局部皮肤出血和红肿感染，对症处理即可。七、相关知识1穿刺点局部解剖特点：1)髂后上棘穿刺部位骨髓腔大，骨髓量多，穿刺容易成功，特别是为骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此部位作为穿刺点。2)髂前上棘穿刺部位易于固定，操作方便，无危险
13、性，但骨髓成分次于髂后上棘。3)胸骨穿刺部位骨髓液含量丰富，但胸骨较薄（胸骨外板厚仅1.33mm，髓腔7.5mm)，其后方为大血管和心脏（图 3-1），穿通胸骨会发生意外。2骨髓穿刺成功的标志1)按照骨髓穿刺技术常规操作，顺利完成穿刺；2)抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；3)骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；4)骨髓涂片中杆状核与分叶核粒细胞的比例大于血片中杆状核与分叶核粒细胞的比例；5)骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞（图 3-2 和图 3-3，均提示为骨髓穿刺成功的骨髓片）。3制片技术1)当骨髓液抽取过多可能有血液稀释时，为尽量减少稀释，制片时可采取如下两措施之一：将骨髓液迅速滴于倾斜载玻片的上方，任其稀释的血液下流，用上方留下的骨髓液制片；将骨髓液迅速滴于水平放置的载玻片上，迅速用注射器回吸过多稀释的血液，再用剩余的骨髓液制片。2)合格而规范的骨髓片要求达到：有头、体、尾三部分（图 3-4，图中有两张骨髓涂片，上面涂片有明显的头、体、尾三部分，为合格骨髓片；下面涂片只有头、体，而未推出尾部分，这样势必在相当于尾的部分造成骨髓细胞堆积，染色后难以辨认，为不合格骨髓片），涂片厚薄应适宜，即估计骨髓细胞增生极度活跃时，涂片要薄，增生低下或重度低下时，涂片要厚。