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1、心静脉穿刺置管临床技能操作指南Central Venous Catheter一、目的监测心脏填充之压力及输液。二、适应证1外周静脉通路不易建立或不能满足需要。2长期性给药（营养治疗、化学治疗），长期给予抗生素。3需大量或快速输液。4血流动力学监测（中心静脉压等）。5心功能良好的患者在进行重大手术，估计可发生大量液体丧失或失血时。6空气栓塞风险较大的外科手术，如坐位下实施颅脑手术的患者，置人中心静脉导管可用于吸出心腔内的气体。7严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重患者。8经中心静脉导管安置心脏临时起搏器的患者。9需注射较刺激或具腐蚀性之药物或高张溶液时。三、禁忌证1上腔静脉综合征，不能通过上
2、肢静脉或颈内静脉穿刺置管，进行压力测定。2凝血功能障碍是相对禁忌证。3近期安装过起搏器的患者最好在 46 周后再进行中心静脉置管。4穿刺部位感染。四、中心静脉置管前的准备1器械准备：中心静脉导管穿刺包（内有：注射器、穿刺针、 J 型导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、平头压力探针）；孔巾，纱球，1%碘酒，75%酒精，消毒钳，皮针、丝线、输液套装（输液管、250ml 生理盐水），无菌手套。2患者准备：穿刺部位局部备皮，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书。3压力监测装置的准备：包括压力袋、肝素盐水、压力管道和管道冲洗装置，换能器和监测仪，检查管道连接旋钮和开关的位置，管道充液并需排空气泡，连
3、接监测仪、使用前应调节零点。调节零点时，打开测压口通向大气，在监测仪上选择压力调零按钮。调节零点后，测压口通向患者端，做好测压准备。五、中心静脉穿刺、置管操作方法（一）颈内静脉穿刺、置管颈内静脉穿刺、置管可采用前路、中路和后路。虽然进路各有不同，但操作技术基本上是一致的。现以采用的右颈内静脉中路插管技术为例加以说明。1患者的体位：平卧、头低 150 -200，屈氏位，右肩背部略垫高，头略转向对侧，使颈部伸展（图 36-1）。注意：头低脚高位以增加腔静脉压力，有助于防止发生空气栓塞。2穿刺点定位：触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，在三角形的顶部触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁
4、开 0.5-lcm 为穿刺点（图 36-1）。3消毒铺单：消毒范围上至下颌角，下至乳头水平，内侧过胸骨中线，外侧至腋前线，铺无菌巾。若患者在清醒状态下穿刺，则需要逐层局部浸润麻醉。4试穿：操作者戴无菌手套，使用无菌盐水冲洗手套上滑石粉。使用 Sml 注射器作为试探针，针与皮肤呈 300450 角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内 1/3 交界处前进。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压。回吸有血液，提示针尖已进入静脉穿刺成功，确认方向、角度和进针深度，然后拔出试探针，也可将针留在原位置。注意：如穿入较深仍未见回血，针尖可能已穿透贯通颈内静脉，此时应慢慢退针，边退针边回吸。5穿刺针穿刺：按试穿针的角
5、度、方向及深度用 18G 穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，使用平头压力探针测试压力，如未见波动性、鲜红血液流出，则可以确认穿刺针在静脉内。6置人导丝：从 18G 穿刺针内插入 J 型导引钢丝约 30cm(其中穿刺针及注射器总长约为 20cm，导引钢丝进入血管约 lOcm)，插入过程尤应注意心律变化，导引钢丝达到 30cm 后，相对固定 J 型钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，此时应注意导引钢丝进入体内的长度最好不要超过 15cm，以防导引钢丝刺激心脏出现心律失常。注意：插入导引钢丝时若遇到阻力，应退出导引钢丝，接上注射器，调整穿刺针位置，直至回抽血
6、液通畅，然后再插入导引钢丝。7扩皮肤切口：尖头刀片扩皮后，使用扩张器扩张皮下。8引入导管：将导管套在导引钢丝外面，左手拿导引钢丝尾端，右手将导管插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边推进导管，成人置管的深度为 1215cm。9验证导管位于静脉内：回抽导管内血液通畅，并使用盐水冲洗，盖上肝素帽。皮肤入口处用缝线固定导管。覆盖贴膜。接上 CVP 测压管或输液，测压管需用肝素生理盐水冲洗 1 次。10.操作完毕后，应摄 X 片确定导管位置及走向，及时发现逆行置管。注意：时刻注意封闭导管，尽量避免操作中静脉与大气相通，引起空气栓塞。（二）锁骨下静脉穿刺、置管术1体位：患者平卧，肩下垫薄枕，将患者上肢
7、尽量伸向同侧的膝盖并略外展，使肩胛骨下移，挺露锁骨上窝，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。常采用经锁骨下入路。注意：掌握多种入路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。2消毒铺巾后于锁骨中、外 1，3 交界处，锁骨与第一肋交角处，锁骨下方约 lcm 为进针点，针尖轻度向头端指向胸骨上凹 1.52cm。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。3其他操作同颈内静脉穿刺。六、并发症及处理1气胸：是较常见的并发症之一。尤其是锁骨下静脉穿刺时气胸的发生率较高。为了能及时发现气胸，穿刺后除严密观察患者外，必要时可做胸部 X 线片
8、。当穿刺难度较大时，穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到发生气胸的可能。穿刺时小的肺刺破口可自行闭合，若损伤肺尖，可能发生局限性气胸，患者可没有临床症状。但若穿刺后患者应用机械通气，则有可能引起张力性气胸，应有所警惕。出现气胸后应及早作胸腔闭式引流。2心脏压塞：多数是由于心脏穿孔而引起，一旦发生后果十分严重。70010 患者穿孑 L发生在置管后数小时或数日，最长达 8 日。心脏穿孑 L 与导管插入过深有关，穿破的部位右心房占 44%，右心室占 36%。中心静脉导管尖端顶住心房壁或心室壁时，随着每次心脏收缩，导管可损伤心肌壁，从而引起穿孑 L。一旦导管末端进入心包腔，即引起心包腔积
9、液，少数伴有积血。当液体或血液在心包腔或纵隔内积聚达 300500ml 时，就足以引起致命的心脏压塞。留置中心静脉导管的患者突然出现发绀、胸骨后和上腹部疼痛、而颈部静脉怒张、恶心、烦躁不安和呼吸困难，同时伴有低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低而遥远，应考虑有心脏压塞的可能。因此，遇有上述紧急情况应：立即停止经中心静脉输注；降低输液容器的高度，并低于患者的心脏水平，利用重力作用尽量吸出心包腔或纵隔内的血液或液体，然后慢慢地拔出导管；如果经由导管吸出的液体很少，病情不能得到改善，应考虑做心包穿刺减压；严密观察患者，防止心包积血积液加重。由于心脏压塞确诊、抢救难以及时，死亡率又高，因此预防就显
10、得特别重要。其措施包括：导管插人不要过深，导管末端位于上腔静脉或右心房入口处已足够；在皮肤入口处缝固导管，以防止导管移动深入；经常检查中心静脉导管，观察回血情况，以及测压柱液面是否随呼吸波动以及压力值是否有显著异常变化；如果怀疑心脏压塞可能，可经导管注入 2-5ml X 线显影剂以判断导管尖端的位置。3血胸、水胸、水纵隔：穿刺过程中若将静脉甚或动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流人胸腔，则形成血胸。胸腔内负压可造成血液大量流人，此时导管也可能在中心静脉内。若中心静脉导管误入胸腔内或纵隔，液体输入后可引起水胸或水纵隔。为避免水胸或水纵隔的发生，置管后应常规检查导管末端是否位于血管内。
11、方法是降低输液瓶高度，并低于心脏水平，放开输液调节器，观察回血是否畅通。胸片有助于诊断。一旦出现肺受压的临床症状，应警惕是否出现血气胸，处理方法是立即拔退导管并作胸腔闭式引流。4空气栓塞：在经穿刺针或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前 l2 秒钟可能有大量的空气经针孔或套管进入血管。若压差为 5cmH2O，空气通过 1G针孔的量可达每秒钟 lOOml。静脉内如果快速误入 100150ml 空气，就足以致命。预防方法包括患者取头低位穿刺、时刻注意封闭穿刺针或套管（尤其在患者清醒状态下）多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心，避免患者在深吸气状态下开放穿剌针或套管。
12、5血肿：采用套管针导引钢丝导人导管，很少发生血肿，但是全身肝素化的患者，可有局部漏血与血肿。由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。经前路穿刺颈内静脉置管，误伤动脉的机会可高达 8.5%23%，经压迫可不引起明显血肿。但在抗凝治疗的患者，血肿形成的机会就比较多，穿刺插管应慎重。如果误将导管置入动脉内，特别是压迫止血困难的部位，例如锁骨下动脉，在拔出导管前需要外科会诊。6感染：导管在体内留置时间过久可引起血栓性静脉炎。导管末端细菌培养的阳性率可从 039.8%，此种阳性率的高低直接与操作者的技术有关。反复多次穿刺、局部组织损伤、血肿可增加局部感染的机会。为预防感染，导管留置期间无菌护理很重
13、要。经中心静脉导管进行静脉营养疗法时感染的机会增加，可能由于这类患者一般状态差和营养不良有关。如果患者早已存在感染，加之营养液适合细菌、真菌生长，更应随时注意是否有局部感染的发生。当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除中心静脉导管并作细菌培养。七、相关知识（一）中心静脉测压1导管位置：测定中心静脉压时，导管尖端应该位于右心房或靠近右心房的上、下腔静脉内。经上、下肢体置管时，常根据体表穿刺位置估计导管需插入的长度。当导管扭曲或进入了异位血管时，导管末端就无法达到上述位置，因而测得的压力数值就不准确。如果导管末端位于测定中心静脉的理想部位时，可以见到液柱界而随
14、呼吸波动。临床上根据液而随呼吸上下波动来判断导管位置并不完全可靠。因为当导管末端位于邻近的周围静脉如颈内静脉、锁骨下静脉，甚至腋静脉内时，仍会见到随呼吸而上下波动的液而。插管后作 X 线摄片可判断导管的位置，但目前没有成为常规的判断依据。根据体外循环下心内直视手术时观察，成人经颈内静脉或锁骨下静脉插入导管 1213cm 时，约 10%患者的导管末端达右心房入口处，其余约 90%位于近右心房的上腔静脉内。注意：计划长期留置导管患者，操作完毕后，应摄 X 片确定导管位置及走向，排除逆行置管。 2标准零点：中心静脉压的测量值仅有数厘米水柱，如果零点位置发生偏差将显著影响测定结果。理想的标准零点应该不
15、受体位的影响，而在临床实际中常常难以完全达到。现通常以右心房中部水平线作为理想的标准零点。患者仰卧位时，右心房中部水平线在胸壁上的体表投射位置基本上相当于胸骨第 4 肋间、腋中线（即前、后胸径中点）的水平。患者侧卧位时，标准零点的体表投影位置则相当于胸骨右缘第 4 肋间水平。一旦零点确定后，就应该固定好。若患者体位发生改变应随即调整零点的位置。一般标准零点的偏差不要超过lcm，以免因此而影响中心静脉压的真实数值。注意：测压管的零点必须与右心房在同一水平面，体位变动时应注意调整。 3胸膜腔内压：除了心脏功能、血容量和血管张力以外，影响中心静脉压的因素首先是胸膜腔内压的变化。中心静脉压与心包腔的心
16、室外壁压之差即是右心室的有效充盈压，而正常情况下，心室外壁压等于胸膜腔内压。当胸膜腔内压增加时，心室外壁压随之增高，右心室的有效充盈压就相应减小。动物实验和临床实践均证实，当胸腔开放，胸内负压消失时，因心室外壁压升高，而使中心静脉压与心包腔的心室外壁压之差减少，右心室有效的充盈压也随之降低。此时为了维持右心室有效的充盈压，使压差回至原来水平，可通过代偿性的周围静脉张力增加，使中心静脉压升高。除了开胸手术外，其他因素也可通过影响胸膜腔内压而改变中心静脉压的测量数值，例如患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素。机械通气时，胸腔内平均压升高，因此测压中心静脉时，如患者情况许可，可以暂
17、停机械通气。 4测压系统的通畅度：只有测压系统通畅，才能提供正确的测压数值。所以置入的中心静脉导管要够粗，一般选用 14G、15cm 导管。长时间的中心静脉置管，当导管打折、血凝块阻塞或导管末端存在活瓣状的血凝块时，造成通道不畅，常可影响测定数值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压而输液速度又较缓慢时，可于每 500ml 的液体中加入肝素35mg，以预防血凝块形成，保持测压系统的通畅。注意：保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净。血管收缩药可导致假性静脉压升高，测压前暂停使用。（二）相关解剖基础1颈内静脉（图 36-1）：与同侧颈内动脉的关系：在喉结水平，颈内静脉位于胸锁乳突肌
18、前缘，颈内静脉在与颈总动脉伴行过程中，由上至下，二者间距离逐渐加大。在上段和中段，尤其是上段，两者相邻并有部分交叠。在甲状软骨上缘水平观察，颈内静脉在颈动脉的前外侧，二者部分重叠；在环状软骨水平，静脉位于颈总动脉的外侧，二者平行下行，二者之间的平均距离约 2cm；在锁骨上缘水平，二者之间的平均距离增大。颈内静脉和胸锁乳突肌的关系：胸锁乳突肌的位置相对较为稳定，但肌肉的宽度因个体差异而不同。胸锁乳突肌前缘在上段和中段距离颈内静脉较近，而后缘距离静脉较远。在胸锁乳突肌前缘中点处，颈内静脉走行于胸锁乳突肌的外侧；胸锁乳突肌三角（胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘形成的三角）顶点全部在颈内静脉投影内。2锁骨下静脉：右锁骨下静脉是右上肢腋静脉的直接延续，起源于第一肋骨外侧缘，走行至前斜角肌内侧，胸锁关节的后方。由第 1 肋外缘起始，呈轻度向上的弓形走行于锁骨内侧约 1/3 的后上方，在胸锁关节后方，与颈内静脉相汇合形成了头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。锁骨下静脉在锁骨内侧缘后面的位置是在锁骨、第一肋骨和前斜角肌之间，并借助前斜角肌与锁骨下动脉和臂丛隔开。由于锁骨下静脉管壁与周围筋膜相融合，因而位置相对较恒定，不易发生移位，有利于穿刺。