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1、胫骨穿刺骨髓临床技能操作指南Tibial Puncture一、目的1诊断作用：抽取骨髓液，做骨髓细胞学、染色体、细胞免疫分型等检查，有助于血液病、恶性肿瘤、寄生虫病、贮积性疾病等疾病的诊断，并可协助判断治疗疗效。2治疗作用：抽取骨髓做造血于细胞培养，细菌培养，供干细胞移植使用等。危重儿童抢救时，如果不能快速建立静脉通道，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施。二、适应证1明确各类血液病，如白血病、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移，如淋巴瘤、肾母细胞瘤等。2原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明
2、者。3某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及涂片寻找疟原虫等。4诊断某些代谢性疾病，如戈谢( Gaucher)病。5观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。6危重儿童抢救时，如外周静脉通路很难建立，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施直至建立静脉通道。注意：胫骨穿刺主要用于新生儿及 2 岁以下尤其 6 个月以下小婴儿。三、禁忌证1先天性凝血因子缺乏如血友病；病情危重，有明显出血倾向如弥散性血管内凝血(DIC)等为骨穿的禁忌证。而严重血小板减少并非禁忌证，即使血小板低于 10109/L，只是需要在穿刺结束后多加压一些时间，直至出血停止。注意：血友病患者为骨
3、穿绝对禁忌。2穿刺部位有感染或开放性损伤。四、操作前准备1患儿准备1)向患儿家长解释骨穿的目的、操作过程、风险、需要配合的事项，签署知情同意书；注意：术前沟通、确认知情同意很重要。因胫骨穿刺一般适用干 2 岁以下小娶幼儿，因此主要是跟患儿家长交代。2)术前检查患儿的血常规、凝血功能等及有无禁忌证。术前测量血压、脉搏等生命体征。3)安抚患儿，消除患儿紧张情绪。小婴儿带好纸尿裤，必要时给予镇静剂(10%水合氯醛0.30.5ml/kg 口服或灌肠，安定 0.1-0.3mg/kg 静脉推注)。2材料准备：治疗车、骨穿包（内含小消毒杯，棉球，镊子，纱布，孔巾，骨穿针等）、0.5%碘伏、2%利多卡因或 1
4、%普鲁卡因、注射器(5ml 和 lOml 各 1 个)、胶布、载玻片 6-8 张，推片及无菌手套等。注意：审核无菌骨髓包消毒日期。3操作者准备1)操作者核对患儿姓名、性别、年龄，并熟悉其病情。2)操作者洗手，戴帽子、口罩。3)助手协助安抚患儿，并摆好体位，观察穿刺过程中患儿情况等。五、操作步骤1体位：患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，胴窝处稍垫高，由助手协助固定（图 58-1）。注意：至少 2 人操作，根据患儿情况，有时还需要 1 个甚至几个助手来帮忙摆好患儿体位。2穿刺点选择：穿刺点取胫骨前内侧、胫骨粗隆水平下 lcm 骨面最宽处，标记穿刺点。3消毒铺单1)准备：助手打开无菌骨穿包，术者戴手套
5、，检查骨穿包内物品是否齐全、骨穿针是否通畅。在消毒杯内放人数个棉球，助手协助倒人 0.5%碘伏。2)消毒：用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从中心向外环形扩展消毒 1015cm，3 遍（一遍比一遍范围小），用后的消毒棉球弃掉。注意：也可用 2.5%碘酒和 75qo 酒精消毒，则需要碘酒 1 遍，酒精脱碘 2 遍。3)铺巾：将无菌孔巾中心对准穿刺点铺巾。4麻醉1)准备：用一次性 5ml 注射器抽取 2%利多卡因或 1%普鲁卡因 2ml。2)再次确定穿刺部位，左手拇指和食指将穿刺部位皮肤绷紧，注射器先与皮肤平行皮下局麻形成 1 个皮丘，然后垂直于皮肤边进针边回抽边推药深至骨膜，并在骨膜做扇形
6、局麻，拔针后用消毒纱布压迫稍等片刻。3)记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要进针深度的参考。注意：到骨膜后一定要扇形多点麻醉。麻醉时每次推注利多卡因前要回吸确认针头不在血管内才可推注，以免因其进入血液循环而引起心律失常等严重不良反应。5穿刺1)准备：选择与年龄相符的骨穿针，检查穿刺针是否通畅。调整骨穿针固定器的位置并固定好(根据麻醉时进针的深度调整，大约距针尖 11.5cm)。2)固定：用非优势手抓住穿刺点以上部位，用拇指及其余四指环住膝关节以便固定胫骨近端，另一手摸到骨性标记，重新确认胫骨粗隆下内侧胫骨平坦面后持穿刺针穿刺。3)穿刺：进针方向垂直于骨的长轴(900)或略微朝向脚趾，达骨膜后针
7、头向下，使穿刺针与骨干长径呈 600 角进针，将针缓慢旋转钻入骨质，穿刺针的抵抗感突然消失且穿刺针固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。注意：判断穿刺针进入骨髓腔的方法：抵抗感消失、穿刺针固定。4)回吸：拔出针芯，放在无菌盘内，接上 lOml 无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液，抽出液有脂肪小滴可确定为骨髓液。如制备骨髓涂片可取 0.10.2ml（一般注射器内见到骨髓液即停止抽吸），如培养则取 13ml，抽吸骨髓液时，应逐渐加大负压。若未能抽出骨髓液，可以重新插上针芯，稍加旋转或再钻入或退出 l-2mm，拔出针芯再行抽吸。注意：作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多且用力不宜过猛，否则会使骨髓液稀
8、释，影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。5)涂片：抽取骨髓液后，拔下注射器，插上针芯，将骨髓液迅速滴在载玻片上，由助手用推片蘸取骨髓小粒丰富的骨髓液少许，置于玻片右端三分之一处，使推片、玻片和骨髓液接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后使推片和玻片成 300450 角，自右向左，均匀地向前推，推片 6-8 张。制出的涂片要有头、体、尾三部分，且涂片要均匀一致。其他骨髓检查项目，必须在骨髓涂片后再留取标本。注意：推制涂片要求：1玻璃片必须干净，不能有油或用酒精涂擦。2骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推片速度要快。6）拔针：左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针
9、一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟（根据出血情况而定），检查无出血后再用胶布将纱布加压固定。7）术后处理：术后观察患儿有无不适，针孔处保持干燥。六、并发症及处理l出血：有出血倾向的患儿，偶可发生穿刺部位出血不止。操作时应特别注意穿刺部位以消毒敷料加压，时间长一些，直至不出血为止。血小板低的患儿可以加压包扎。如果出血持续，对于血小板减少和（或）血小板功能异常的患儿可以输注血小板。注意：血小板低或者血小板功能障碍的患者需延长压迫时间。2感染：常比较轻微，因此整个操作过程应严格遵守无菌操作原则，必要时仅需要局部用药。免疫抑制的患儿可能发生更严重的感染。3骨髓穿刺针断裂：偶见。穿刺针头进入骨质
10、后，要避免过大摆动，以免折断穿刺针。一旦发生，尽量用血管钳将穿刺针远端拔出，如果取不出应让患儿制动，并急请外科会诊。4其他：包括穿刺部位不适等。罕见发生骨折和骨髓炎，对症处理。七、相关知识1胎儿和婴幼儿期的骨髓内含发育阶段不同的红细胞和某些白细胞，呈红色，称红骨髓，全部参与造血功能。5 岁以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称黄骨髓。在椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨的近侧端松质骨内，终生都是红骨髓。但黄骨髓仍有潜在的造血功能，当需要时可转变为红骨髓恢复其造血功能。2胫骨穿刺输液：在对危重儿童急救时，如果外周静脉通道很难建立，连续 3 次尝试静脉穿刺失败或 90 秒内未能穿刺
11、成功者，或在紧急情况下可进行胫骨穿刺骨髓腔内输液。操作同骨髓穿刺术。具体方法：1)患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，胭窝处稍垫高，穿刺点取胫骨粗隆下 lcm 内侧胫骨平坦处。2)戴无菌手套，常规消毒，穿刺针垂直于骨的长轴进针，或略向足端倾斜刺人。3)当感到阻力突然降低后即停止进针，拔出针芯，接注射器回抽，抽出骨髓后即刻注入无菌生理盐水以免针管内被骨髓阻塞，同时检查有无注射阻力增加、小腿软组织周围增大或软组织变硬等表现。4)注射测试成功后，固定骨内穿刺针，移去注射器，连接已排尽空气的输液管，即可输液和给药。5)用胶布固定穿刺针和输液管，并用大的无菌纱布支撑穿刺针，软枕支撑膝关节，必要时用约束带约束下肢。