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1、外阴肿物切除术临床技能操作指南第一节前庭大腺囊肿造口术Marsupialization of Bartholin Gland Cyst一、目的前庭大腺造口术用于治疗前庭大腺囊肿，使其中的囊液排出，缓解症状。具有手术操作简单、出血少、不易损伤邻近脏器、恢复快、不留瘢痕等优点，并在术后保留前庭大腺的功能。二、适应证较大的前庭大腺囊肿或脓肿。三、禁忌证1绝对禁忌证：前庭大腺急性感染期，尚未形成脓肿或囊肿时，应先保守治疗，不宜手术。2相对禁忌证：1)外阴或阴道局部炎症急性期：应先治疗局部炎症后再考虑手术，以免术后伤口感染。2)月经期或月经前期不宜手术。注意：避免在月经期或月经前期手术很重要，以免术后经
2、血污染外阴部伤口，导致伤口感染或发生外阴子官内膜异位症。3)凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正，再行手术。四，操作前准备注意：术前再次核对检查结果很重要，尤其是凝血功能检查。1患者准备：术前应仔细询问患者的月经情况，避免在患者的月经期或月经前期施行手术；还应仔细询问患者有无内外科并发症，长期服药情况（例如：是否服用阿司匹林、华法林等影响凝血功能的药物及停药时间等）；完善术前的相关化验检查；向患者解释前庭大腺造口术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书。注意：签署知情同意书对有创操作很重要。2材料准备：治疗车
3、，切开缝合包，尖刀片， 2-0 可吸收线，消毒用品，5ml 注射器，2%利多卡因及生理盐水；如为脓肿，还应准备留取脓液培养的拭子。注意：操作前再次核对患者，有无药物过敏情况。3操作者准备：需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，协助留取脓液拭子培养等。注意：留取脓肿内拭子培养有助于术后抗生素的选择。五、操作步骤1体位：排空膀胱后取膀胱截石位，便于显露手术部位。熟悉手术局部的解剖层次。2器械检查：洗手后佩戴帽子、口罩、手套，检查所用器械（连接好尖刀片，准备好血管钳、缝针、缝线、剪刀），用 Sml 注射器吸取 2%利多卡因及生理盐水各 2.5ml 并混匀。3消毒铺单：
4、消毒外阴、阴道，铺无菌孑 L 巾。4麻醉：5ml 注射器在切口局部皮下注射形成一个皮丘；将 1%利多卡因溶液呈扇形逐层浸润麻醉拟切开的部位皮肤及皮下深层组织。在此过程中，操作者应不断负压回抽，判断是否刺破血管或穿人囊腔。注意：有些囊肿张力较大，切开时左手持纱布遮挡切口避免囊内液外溅。5切开囊肿：将患侧小阴唇外翻，在处女膜缘的外侧皮肤与黏膜交界处，从囊肿突出较薄处做纵行切口，长度应与囊肿等长(图 42-IA)。要点：切口的位置选择在前庭大腺开口处，术后不易发生开口堵塞导致囊肿复发；从最突出、最薄弱处切开可以减少出血和损伤，切口应足够长，以便充分引流。6冲洗：待囊液流尽后（如囊液中为脓性，可以留取
5、脓液培养），用 20ml 注射器抽生理盐水或生理盐水稀释的络合碘液反复多次冲洗囊腔。7缝合：用 2-0 可吸收线将囊壁与周围的皮肤、黏膜间断缝合 (图42-IB)，形成口袋状。造口的中心则形成一个新的腺管开口，为了防止形成的开口粘连闭锁，可在囊腔内放置生理盐水纱条或油纱条引流，创面覆盖单层无菌纱布，胶布固定。注意：如果切开造口处无活跃出血，简便的操作方法可以于造口的上、下、左、右各缝合一针，但有继发术后出血的风险；如间断缝合一周则可降低此风险。8标本处理：记录囊液量与性状，必要时行细菌培养检查，如可疑特殊病原体感染，则应行相应检查。9术后注意事项：嘱患者平卧休息，无不适后再离院。注意：外阴部血
6、管丰富、组织琉松，易于发生出血、血肿。1)症状上注意：有无局部疼痛、头晕、肛门下坠感。2)体征上注意：有无创面的活跃出血、外阴血肿形成、心率增快、血压下降。注意：术后护理很重要，否则造口的创面易于粘连闭锁，导致前庭大腺液排出不畅而复发。3)术后予以口服抗生素预防感染，如囊液为脓性，则需静脉用抗生素。4)术后 24 小时开始每日来院更换引流纱条，直至术后 35 天，可以延长更换纱条间隔，同时予以 1/5000 高锰酸钾液坐浴，一日两次。注意：术后感染以预防为主，治疗时需要加用抗厌氧菌抗生素；换药保证充分引流。六、并发症及处理1外阴血肿：外阴血供丰富，如术中止血不彻底，易于发生血肿。因此，对于外阴
7、血肿以预防为主。一旦发生，可先予以局部加压包扎及冷敷(24 小时内)，待血止住后，血肿不再继续增大，可以解除加压，辅以局部热敷(24 小时后)或理疗，促进血肿消散，同时予以抗生素预防感染及脓肿形成。2感染，败血症：由于手术切口临近阴道、肛门，容易被细菌污染而发生感染，且局部环境决定了厌氧菌感染的机会较多。预防上主要是靠局部换药和高锰酸钾液坐浴，每次便后应保持外阴局部的清洁，同时予抗生素预防感染。一旦发生感染，有异常分泌物，换药时应注意盐水纱条放置到囊腔的最深部，以确保脓液充分引流，同时加强抗生素的使用（广谱抗生素合并抗厌氧菌抗生素同时使用）。3囊肿复发：如果术后放置于伤口的盐水纱条或油纱条脱落
8、后没有及时更换，造口周围的新鲜创面可能会相互对合发生愈合而使造口封闭，腔内引流不畅导致囊肿复发。术后前几日应每日更换纱条，以确保两侧的创面无法相连，待创面自行愈合后再延长换药间隔，逐步过渡到停止换药。4周围脏器损伤：外阴邻近脏器如尿道、直肠等，如操作不当，切口过深或行囊肿剔除可能会伤及邻近脏器，发生直肠阴道瘘，如发生副损伤，需要保守治疗或待炎症消散后期手术。5其他并发症包括：疼痛、局部皮肤红肿，对症处理即可。七、相关知识前庭大腺位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，开口位于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性刺激下腺体分泌黏液样物起润滑作用。开窗术是将阻塞管口形成的潴留囊肿中的液体释放并制造出较大
9、开口取代已阻塞的开口，避免再次囊液潴留。第二节外阴肿物切除术（良性肿瘤）Resection of Vulvar Tumor(Benign Tumor)一、目的1诊断作用：切除肿物做病理检查，以明确诊断，如为恶性，还需要进一步治疗。2治疗作用：切除外阴肿物，达到治疗作用。3预防作用：预防某些具有恶变潜质的癌前病变进一步发展演变为外阴癌。注意：该操作的诊断作用类似于外阴活检，但外阴活检有可能导致恶性肿瘤转移，而外阴肿物切除术是完整切除肿物，故在此方面，外阴肿物切除优于活检。一、适应证1各种外阴的良性肿瘤，如：脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿、乳突状瘤等。2外阴部孤立、范围局限的病灶，不能除外恶性的，可以
10、先行外阴肿物切除，明确性质后再决定进一步治疗。三、禁忌证1无绝对禁忌证。2相对禁忌证：(1)(2)(3)同前庭大腺囊肿造口术（此处略）。注意：如果已经明确为外阴浸润癌者，则不宜行此术式。(4)如已有病理检查证实为恶性者，则不宜行此术，而应当按照外阴恶性肿瘤治疗规范进行。四、操作前准备注意：术前再次核对检查结果很重要，尤其是凝血功能检查。1患者准备：术前应仔细询问患者的月经情况，避免在患者的月经期或月经前期施行手术；还应仔细询问患者有无内外科并发症，长期服药情况（例如：是否服用阿司匹林、华法林等影响凝血功能的药物及停药时间等）；完善术前的相关化验检查；向患者解释外阴肿物切除术的目的，操作过程，术
11、中、术后可能发生的风险，需要配合的事项，签署知情同意书。注意：签署知情同意书对有创操作很重要。2材料准备：治疗车，切开缝合包，尖刀片，2-0 可吸收线和 1 号丝线，消毒用品，5ml 注射器，2%利多卡因及生理盐水，标本容器及 10%福尔马林溶液。3操作者准备：需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者的体位摆放，观察手术过程中患者的一般情况，协助暴露术野，处理切除的标本等。注意：无论切除肿物的肉眼观如何，均应送病理检查，明确肿物的性质，以免漏诊。五、操作步骤1体位：排空膀胱后取膀胱截石位，便于显露手术部位。必要时开放静脉通路。注意：操作前再次核对患者，核对左右侧。2器械检查
12、：洗手后佩戴帽子、口罩、手套，检查所用器械（连接好尖刀片，准备好血管钳，缝针、缝线、剪刀），用 5ml 注射器吸取 2%利多卡因及生理盐水各 2.5ml 并混匀。3消毒铺单：消毒外阴、阴道，铺无菌孔巾。4切口的选择：分为带蒂和不带蒂的肿物：如为带蒂肿物，则沿蒂周围做纺锤形切口；如不带蒂，较小的肿物可沿肿物长轴方向切开，对于肿物较大者，也可沿长轴做纺锤形切口。要点：切口大小以能够顺利取出肿物为宜；纺锤形切口不宜过宽，以免术后皮肤缺损过大，缝合伤口张力大而影响愈合。5麻醉：1)局部浸润麻醉：5ml 注射器在切口局部皮下注射形成一个皮丘；将 1%利多卡因溶液呈扇形逐层浸润麻醉拟切开的部位皮肤及皮下深
13、层组织。在此过程中，操作者应不断负压回抽，判断是否刺破血管。2)骶管麻醉：属于腰麻的一种，需要专门的麻醉科医师进行操作和监护。适用于外阴部巨大肿物、且部位较深者。6切除：1) 带蒂肿物的切除切开：沿蒂根部周围做纺锤形切口，将皮肤切开。分离：分离蒂的根部长约 lcm，用弯血管钳夹住蒂根部，在血管钳的上方切除肿瘤。缝扎瘤蒂：用 2-0 可吸收线贯穿缝扎瘤蒂。缝合皮肤：用 l 号丝线间断缝合皮肤。注意：如果可疑恶性，则应在肿物外 0.5cm 完整切除，术中操作轻柔，尽量减少对肿物的牵拉和挤压，以降低转移的风险。2) 无蒂肿物的切除切开：沿原设计的切口于肿物表面切开皮肤(图 42-2A)。分离：用 A
14、lice 钳夹皮肤切缘及牵引肿物，用血管钳或刀柄沿肿瘤周围分离，直至肿瘤完全剥离(图 42-2B)。要点：在分离至肿物根部时，可能有肿瘤的供应血管，应予以钳夹后切除肿瘤，然后缝扎，可以减少出血。闭合瘤腔：如果肿物较大，用2-0 可吸收线自基底部开始间断“8”字缝合，闭合瘤腔(图 42-2C)。注意：缝合时应彻底止血、完全闭合，勿留死腔，否则容易发生术后出血、血肿，并继发感染。缝合皮肤：用 1 号丝线间断缝合皮肤(图 42-2D)。7标本处理：送病理学检查，如果有可疑感染的应同时送病原学检查。8完善手术记录：详细记录手术情况。注意：手术记录应详细描述肿物的性状、大小、是否有完整包膜、与周围组织界限是否清晰以及血供是否丰富等。9术后注意事项：嘱患者平卧休息，无不适后再离院。(1)(2)(3)同前庭大腺囊肿造口术，此处略。(4)术后 35 天拆线。六、并发症及处理1. 1、2、4、5 同前庭大腺囊肿造口术，此处略。2肿瘤复发：切除时应尽量连同包膜完整切除，以防残留而易于复发，复发时可以再次手术切除。七、相关知识详见图 42-2A 切开皮肤、图 42-2B 分离肿瘤详见图 42-2C 缝合基底部、图 42-2D 缝合皮肤