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1、宫颈环形电切除术及宫颈锥切术临床技能操作指南Loop Eelectrosurgical Excision Procedure，LEEP宫颈环形电切术是利用高频电刀经由环形电极尖端产生的高频电波接触组织后，因组织本身的阻抗吸收电波而产生瞬时高热，完成宫颈切割的一种新型手术方式。一、目的1诊断作用：将宫颈部分切除作病理检查，确诊官颈的病变。2治疗作用：切除病变宫颈组织，起到治疗作用。二、适应证1.官颈 CIN或 CIN。2持续性宫颈 CIN I 或 CIN随访不便者。3宫颈细胞学检查异常，而官颈多点活检、官颈管搔刮均阳性发现。4有症状的宫颈重度糜烂或外翻。三、禁忌证1生殖道急性炎症。2对有凝血功能
2、障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后再行手术。3生殖道畸形。4严重心、肝、肾疾病。四、操作前准备1患者准备：手术时间以月经干净后 3-7 天为宜，术前全身检查排除出血性疾病及其他严重内科合并症，白带常规检查；2材料准备：治疗车，阴道窥器，消毒用品，手术器械包、大棉棍，血管钳，方纱，碘仿纱，局麻药品，注射器，止血液，病理检查容器；3操作者准备：向患者解释 LEEP 手术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书；手术常需要 2 个人操作。操作者洗手，戴帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察锥切过程中患者情况等。注意：签署
3、知情同意书对有创操作很重要。五、操作步骤1患者排空膀胱后取膀胱截石位。2按常规消毒外阴、阴道及宫颈。3铺无菌巾单。4做阴道检查，了解子宫位置、大小及宫旁组织等情况。5窥器扩张阴道，暴露宫颈，以官颈钳夹持宫颈拟切除范围以外作牵引。注意：宫颈钳钳夹的部位必须在拟切除的范围外，以免钳夹处上皮损伤，影响病理检查结果。6子宫颈表面涂以碘溶液，观察着色部位，估计宫颈 LEEP 的范围。7通常采用局麻。可选宫颈旁 1%的普鲁卡因或 2%利多卡因神经阻滞或颈管浸润麻醉，也可选静脉麻醉。8调节高频电波治疗仪于电切和电凝挡，选择适当功率。根据宫颈大小形状、病变范围及程度，选合适大小的环形电极。要点：选择太大的环容
4、易损伤阴道壁组织，太小的环则需要多次切割。9在碘液不着色外 0.5cm 处进电极，从左至右或从上至下缓慢均匀地连续移动电极，这样可以一次将全部移行区病变组织切割下。如果病灶而积大，可分多次，进行切割，直至将整个病变组织全部切除。切除深度约为 0.61cm，然后再改用方形或小环形或锥形电极切除中央部位的组织，包括部分颈管，深 12cm。一般切下的官颈锥形底 2.53cm 直径，锥高 22.5cm。注意：碘试验可标志移行区范围。要点：通常采用混切模式。边切边凝。选择适当的功率，切割功率选择跟下列因素有关：被切割组织的部位；电极的大小和手术范围的大、小，深、浅；切割约织的质地软硬等。 一次完整切割可
5、减少出血。注意：避免损伤膀胱下缘和阴道侧壁，必要时阴道穹隆放置棉球保护。注意：术后标本的处理也至关重要，锥切术所得的标本应分成 2 块，每块做 3-4 个水平的检查，可疑部位应做亚连续切片或连续切片检查。1O. 如病变在宫颈管内，如宫颈外翻、颈管多发息肉等，可直接选用锥形电极顺时针方向连续移动 360即可。11. 调换电凝挡，用球形电极电凝止血。必要时用可吸收线缝合止血。或 Monsel 液涂抹或用带线绳的纱布填塞局部 24 小时后取出。12 .用丝线标记标本的 12 点处，然后放人 10%福尔马林溶液。送病理检查。六、并发症及处理1出血：常发生在术中及术后 710 天创面脱痂之时。术中出血应
6、寻找出血点，电凝或缝扎止血；术后出血一般用压迫止血及抗感染即可。极少数病例需缝合、电灼甚至切除子宫。2感染：手术后应用抗生素预防感染。出血与感染可相互影响形成恶性循环。3颈管狭窄：手术结束时，应用小官颈扩张器试探颈管是否通畅。术后月经首次来潮以后如有宫颈狭窄症状可经消毒，用官腔探针探测宫颈管，或用宫颈扩张器扩张宫颈管。七、相关知识宫颈 LEEP 手术后组织病理学检查既可以达到阴道镜不能达到的进一步诊断的目的，也能对宫颈良性病变进行根治性治疗，其区别于官颈物理治疗的好处是可以有组织进行病理学检查。第四节宫颈锥切术（冷刀锥切）Conization of Cervix子宫颈锥形切除术是切除子宫颈的一
7、种手术。将官颈阴道部及宫颈管作圆锥形切除。官颈阴道部分作为圆锥的底面，切除宫颈管及宫颈组织。简称官颈锥切。其 “目的”、“适应证”、“禁忌证”、“操作前准备”、“并发症及处理”等与 LEEP 相同。冷刀锥切一般用于宫颈上皮内瘤变级的治疗性锥切。一、操作步骤1患者排空膀胱后取膀胱截石位。（采用局部浸润麻醉或骶麻、静脉麻）2按常规消毒外阴、阴道及宫颈。3铺无菌巾单。4作阴道检查，了解子宫位置、大小及官旁组织等情况。5窥器扩张阴道，暴露宫颈，子宫颈表面涂以碘溶液，观察着色部位，估计宫颈锥切的范围。6以官颈钳夹持宫颈前唇外壁作牵引。要点：切除官颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切得过多，可误伤周围
8、组织，或引起大出血。切除范围应包括官颈病灶区或大部分颈管组织，避免切得过少或过浅，达不到全面诊断或治疗的目的。7探针探宫颈管长度。8以小尖刀在官颈表面作环形切口，切面应距病灶或不着色区 0.5cm。用小尖刀按 3040角向颈管作宫颈锥切，切除颈管的深度应达宫颈内口以下，一般锥底宽 23cm，锥高延至颈管 23cm。9残端止血常用的方法有两种：子宫颈锥切后即作子宫切除者，可将子宫颈前后唇用丝线贯穿结合数针，闭合创面止血。亦可用碘仿纱条填塞压迫创面止血。子宫颈锥切后不拟立即切除子宫者，应将宫颈前后唇缝合形成新的子宫颈。常用 stumdorf 缝合法，又称包埋缝合。要点：锥切时要将鳞柱交界一并切除。老年妇女的鳞柱交界向官颈管内移动，锥切应深；生育年龄妇女的鳞柱交界外移，锥切可浅。另外，还要看具体病变的情况，病变主要累及官颈表面，锥形切除宽而浅；病变主要累及颈管，切除则为狭而深的圆锥体。10.用丝线标记锥形官颈标本的 12 点处，然后放入 10%福尔马林溶液，送病理检查。11.术后注意（阴道流血，禁性生活两个月）。二、相关知识冷刀锥切一般用于 CIN 。其区别于 LEEP 的是范围较大，且不易造成由于热效应导致的癌细胞转移。