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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用一一.抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 l抗菌药物合理应用定义抗菌药物合理应用定义(WHO)： 抗菌药物的成本抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。到最低限度。l中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会2004年年8月发布月发布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则。l抗菌药物的使用原则抗菌
2、药物的使用原则必须考虑三个因素：必须考虑三个因素： 机体、病原体、药物机体、病原体、药物(三角关系三角关系)。 l基本原则：基本原则：(1) 有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物；(2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理选用的品种及给药方案是否正确、合理。 l疾病控制中心推荐抗菌药物的应用原则：疾病控制中心推荐抗菌药物的应用原则：1仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用 抗菌药物是否必要？抗菌药物是否必要？2应用对最可能病原菌具有针对性的药物应用对最可能病原菌具有针对性的药物 抗菌药物的选择抗菌药物的选择3应用恰当的剂量、疗程应用恰当的剂量、疗程 方
3、案的选择方案的选择 (一一)抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1诊断为细菌性感染者诊断为细菌性感染者 , 方有指征应用抗菌药物：症状方有指征应用抗菌药物：症状、体征及血、尿常规等实验室检查、体征及血、尿常规等实验室检查。2尽早查明感染病原尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物。3按照药物的抗菌作用特点按照药物的抗菌作用特点(药效学药效学)及其体内过程特点及其体内过程特点(药动学药动学)选择用药选择用药：(1)抗菌药物的药效学抗菌药物的药效学：包括：包括抗菌谱、抗菌活性抗菌谱、抗菌活性(MIC、MBC
4、)、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次暴露效应。暴露效应。 抗菌谱抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效应（PAE）：如青霉素。抗生素后促白细胞效应（PALE）：指细菌与高浓度的抗生素接触后，菌体发生变形，生长受到以致，更医被白细胞识别与吞噬，产生抗生素与白细胞吞噬作用的协同杀菌作用。首次暴露效应：首次用药后持续性的抑菌作用4抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌药物特点制订。制订治疗方案原则制订治疗方案原则：(1)品种选择品种选择(2)给药剂量给药剂量(3)给药途径给药途径：轻
5、症感染可接受口服给药者应选用口服：轻症感染可接受口服给药者应选用口服，不必采用静脉或肌内注射给药不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药染患者初始治疗应予静脉给药,病情好转能口服时应及病情好转能口服时应及早转为口服给药早转为口服给药(抗菌药物的序贯疗法抗菌药物的序贯疗法)；抗菌药物的局抗菌药物的局部应用尽量避免部应用尽量避免。(4)给药次数给药次数(5)疗程疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异：抗菌药物疗程因感染不同而异,一般直用至体温一般直用至体温正常、症状消退后正常、症状消退后72-96 小时小时。避免频繁的更换或中。避免频繁的更换或中断抗菌
6、药物断抗菌药物，感染性疾病治疗，感染性疾病治疗彻底彻底以防复发以防复发。 5抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征：(1)原菌尚未查明的严重感染原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染包括免疫缺陷者的严重感染；(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染(如如 肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染),2 种或种或 2 种以种以 上病原菌感染上病原菌感染；(3)单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的感染：如感染：如感染性心内膜感染性心内膜 炎或炎或绿脓杆菌
7、绿脓杆菌败血症等重症感染败血症等重症感染；(4)需长程治疗需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染感染, 如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药。如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药。(5)由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少量减少,如两性霉素如两性霉素 B 与氟胞与氟胞嘧啶嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时联合治疗隐球菌脑膜炎时,前前者的剂量可适当减少者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应从而减少其毒性反应。不合理的给药方法和联合用药不合理的给药方法和联合用药（1）氨基糖氨基糖苷类苷类不
8、可直接静注不可直接静注。（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药庆大霉素严禁从莫菲管给药。（不合理的给药方法和联合用药不合理的给药方法和联合用药（1）氨基糖氨基糖苷苷类不可直接静注类不可直接静注。（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药庆大霉素严禁从莫菲管给药。（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。（4）氨苄青霉素和维生素）氨苄青霉素和维生素C加入加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效
9、。可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。（5）复方新诺明和维生素）复方新诺明和维生素C合用，因维生素合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。肾脏。（6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。毒。 （3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。（4）氨苄青霉素和维生素）氨苄青霉素和维生素C加入加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄
10、糖溶液中不稳定，糖浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。（5）复方新诺明和维生素）复方新诺明和维生素C合用，因维生素合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。肾脏。（6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。毒。 (二)抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药 外科手术预防用药(三)抗菌药物
11、在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则: 1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。如多粘菌素B、氨基糖苷类、万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B、磺胺类等2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低抗菌药物3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，可考虑监测血药浓度4. 要考虑透析对血药浓度的影响老年患者
12、抗菌药物的应用1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物, 应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的 2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用3.严格掌握适应症，严格控制预防性用药4.少而精的原则5.注意和其他药物配伍原则：老年人病多，注意抗菌药物和非抗菌药物配伍问题6.保护肝、肾原则二二. 临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物l其它抗菌药物其它抗菌药物l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类l
13、非典型非典型-内酰胺类内酰胺类l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素青霉素青霉素G G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林
14、、氟氯西林，成人每日林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g2-4g。甲。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA） 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的活性是氨苄西林的2 2倍，主要用于呼吸道、倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量临床轻、中度感染，剂量8-16g/8-16g/天。天。
15、替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G G- -菌作菌作用强于阿莫西林。用强于阿莫西林。阿洛西林：对阿洛西林：对G G+ +，G G- -及部分厌氧菌均有良好抗菌及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-4-6g6g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日腹腔和妇科感染，成人每日2-4g2-4g。l一种半合成广谱青霉素加上一种半合成一种半合成
16、广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+250mg+双双氯西林氯西林125mg125mg）l半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂注射用复合青霉素制剂复方制剂主要适应症剂量及用法奥格门汀（Augmentin） （ 阿 莫 西 林1g， 克 拉 维 酸0.2g）产酶葡萄球菌产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.2g静注每日3次替门汀（Timentin，特美汀） （ 替 卡 西 林3g， 克 拉 维 酸0.2g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染3.2g静注每日3-4次舒氨西林 （ 氨 苄 西 林0.5g， 舒 巴
17、 坦0.25g）产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次他唑西林 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗l三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦l四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G G+ +菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G- -菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短，不易透
18、过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G G+ +及及G G- -菌菌l-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加l血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性l常用品种头孢呋辛、头孢克罗常用品种头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，G+作用大多较差l-内酰胺酶高度稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l基本无肾毒性l常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦l细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶稳定更
19、强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低l对球菌作用增强对球菌作用增强l常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：泰能、美洛培能。l单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）l氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项l半衰期短，大
20、多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，需分次小时，需分次给药给药l溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸很易形成青霉烯酸+ +体内蛋白体内蛋白 青霉噻唑蛋白青霉噻唑蛋白 IgEIgE结合结合 过敏性休克）（过敏性休克）（0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5 0.5 1.0m1.0m肌注）肌注）l存在交叉过敏存在交叉过敏l对对G G- -菌有强效菌有强效l对部分对部分G G+ +菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效l对厌氧菌无效对厌氧菌无效重重 要要 氨氨 基基 甙甙 类类 抗抗 生生 素素 评评 价价 及及 用用 法
21、法品 种主 要 特 点 及 评 价用 法庆 大 霉 素（ G e n ta m y c in ）耐 药 状 况 日 趋 严 重 ， 葡 萄 球 菌 的 的 耐 药 率6 5 % 左 右 ， 假 单 胞 菌 属 ， 不 动 杆 菌 属5 0 % 以上 耐 药 ， 沙 门 氏 菌 ， 志 贺 氏 菌 耐 药 率1 5 %左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率3 0 5 0 %肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一 次/日卡 那 霉 素（ K a n a m y c in ）对 结 核 杆 菌 易 产 生 耐 药 ， 对 各 种 细 菌 耐 药 增多 ， 有 的 达2 0 3 5 % 。肌
22、注 或 静 滴1 .0 2 .0 g 一 次 /日阿 米 卡 里（ A m ik a c in ）抗 菌 作 用 较 卡 那 霉 素 强2 4 倍 ， 对 金 葡 （ 菌强5 倍 ， 对 其 它 氨 基 甙 类耐 药 菌 部 分 有 效 。肌 注 或 静 滴0 .4 0 .8 g 一 次 /日妥 布 霉 素（ T o b r a m y c in ）与 庆 大 霉 素 相 似 ， 耐 药 率 较 低 ， 对 绿 脓 杆 菌的 效 能 比 庆 大 霉 素 强肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日奈 替 来 星（ N e tilm ic in ）抗 菌 作 用 比 庆 大 强 ，
23、 对 金 葡 菌 具 有 强 大 活性 ， 对5 0 % 以 上 庆 大 耐 药 株 有 效 ， 耳 、 肾毒 性 最 低 。肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日氨基糖甙类使用注意事项氨基糖甙类使用注意事项常用大环内酯类抗菌药物常用大环内酯类抗菌药物分分类类药药 物物半半衰衰期期（b）特特 点点用用 法法红红霉霉素素（Brythromycin）1.4对对G（+）菌菌，军军团团菌菌衣衣原原体体，支支原原体体等等有有效效0.250.5Tid罗罗红红霉霉素素（Rxithromycin）13对对细细菌菌作作用用比比红红霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd14员员环环克克拉拉霉霉
24、素素（Clarithromycin）4.7对对G（-）菌菌、军军团团菌菌、支支原原体体等等作作用用强强0.250.5Q12b地地红红霉霉素素（Dirithromycin）20-50对对金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15员员环环阿阿齐齐霉霉素素（Azthromycin）12-14与与克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16员员环环罗罗他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用较较红红霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍好好于于红红霉霉素素0.20.3Qid 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用是近年来发展最快的
25、化学合成抗菌药物，作用于细菌的于细菌的DNADNA旋转酶。对旋转酶。对G G+ +，G G- -菌均有较强的作菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等其它抗菌药物其它抗菌药物l磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量胞壁合成的早期，分子量180180，无抗原性，很，无抗原性，很少引起过敏。少引起过敏。l万古霉素（去甲万古霉素）对万古霉素（去甲
26、万古霉素）对G G+ +菌有强效，对菌有强效，对G G- -菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。人综合症。l替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于），一天一次给药，仅用于G G+ +菌感染。菌感染。两性霉素两性霉素B Bl口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度血浓度2-4%2-4%l蛋白结合率蛋白结合率91 91 95%95%lt t1/21/2为为24h24hl主要经肾缓慢排出主要经肾缓慢排出l寒战、高热、头痛
27、、恶心、呕吐寒战、高热、头痛、恶心、呕吐l肝、肾损害以肾为主肝、肾损害以肾为主l低钾，心律紊乱低钾，心律紊乱l血小板减少血小板减少l见光易分解见光易分解 避光避光l逐渐增加剂量，开始逐渐增加剂量，开始1-5mg1-5mg或或0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg， 逐渐增至逐渐增至0.60.60.7mg/kg0.7mg/kgl鞘内注射，开始鞘内注射，开始0.05 0.05 0.1mg/0.1mg/次，逐渐增至次，逐渐增至0.5mg/0.5mg/次，最大不超过次，最大不超过1mg/1mg/次次l给药先用注射用水；再加入给药先用注射用水；再加入5%5%的葡萄糖，不用盐水的葡萄糖，不用盐水
28、，每次静滴，每次静滴6h6h以上，静滴浓度不超过以上，静滴浓度不超过10mg/100ml10mg/100mll有时需加有时需加1-5mgDXM1-5mgDXM及及5%5%碳酸氢钠与碳酸氢钠与5ml5ml（PH4.2PH4.2）l鞘内注射浓度不超过鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,25mg/100ml,并与并与DXMDXM一起缓慢一起缓慢注射注射l局部用药（超声雾化等）每次局部用药（超声雾化等）每次510mg510mg，用蒸馏水，用蒸馏水，不能用生理盐水，不能用生理盐水 对大多数念珠菌、隐球菌有较对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药耐药l口服吸
29、收口服吸收90%90%以上以上l蛋白结合率蛋白结合率11%11%l脑脊液浓度为血浓度的脑脊液浓度为血浓度的60%60%l80%80%经肾排泄经肾排泄lt t1/21/2 2737h 2737hl一般第一天一般第一天400mg400mg，以后每天，以后每天200mg200mg，但真菌脑，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（膜炎剂量一般需较大（400mg/400mg/天可持续给药天可持续给药2323周）周）三三. 抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理l产生灭活酶产生灭活酶l靶位改变靶位改变l摄入减少摄入减少l主动外运主动外运l细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性二、抗菌
30、药物的应用二、抗菌药物的应用 抗菌治疗的经验性用药与根据病原学诊断选药：高效抗菌治疗的经验性用药与根据病原学诊断选药：高效、低毒、价廉是选择抗菌药物时应考虑的重要因素、低毒、价廉是选择抗菌药物时应考虑的重要因素 其中病原学诊断和药物敏感试验是选择高效敏感药物和合理用药的基本方法和条件。在等病原学检查结果的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄、肺部感染获得方式如社区感染抑或医院感染严重程度伴随状况等因素先前应用抗生素二、抗菌药物的应用 社区获得性感染中：青壮年、无基础疾病患者：常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类青霉素SMZCO第一代头孢菌素新喹诺酮类。
31、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素内酰胺类内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类新喹诺酮类。二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用l重症患者：常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰重症患者：常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择： （1 1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； （2 2）广谱青霉素）广谱青霉素内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂； （3
32、 3）碳青霉烯类；碳青霉烯类； （4 4）青霉素过敏选用喹诺酮类联合氨基糖甙类青霉素过敏选用喹诺酮类联合氨基糖甙类; ;二、抗菌药物的应用 医院获得性肺炎（HAP）：（1）轻中症HAP:常见病原体：肠杆菌科细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择：第二三代头孢菌素及内酰胺类内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。（2）重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶头孢哌酮哌拉西林替卡西林美洛西林
33、等；广谱内酰胺类内酰胺酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他佐巴坦）；碳青霉素烯类；（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA);当估计真菌感染时应选用有效抗真菌药物。二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用l有效的经验性治疗绝不意味着临床上可忽视或放弃病原学检查。应积极开展病原学诊断，根据肺炎病原种类选择用药（表1）。表1 肺部感染的病原学治疗肺部感染的病原学治疗二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用病原菌 首选药物 可选药物肺炎链球菌 青霉素 依托红霉素金黄色葡萄球菌 万古霉素 氟喹诺酮，SMZCO 利福平，泰能流感嗜血杆菌 氨苄西林 头孢克洛头孢呋辛优立新革兰氏阴性杆菌
34、哌拉西林或第12代 第3代头孢氟喹诺酮、氨曲南，泰能 头孢氨基糖甙 头孢菌素加氨基糖甙铜绿假单胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 头孢他啶氟喹诺酮泰能军团菌 红霉素 利福平SMZCO念球菌和曲菌 两性霉素B 氟胞嘧啶氟康唑酮康唑二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程口服和肌肉注射使用方便，适用于门诊轻、中度感口服和肌肉注射使用方便，适用于门诊轻、中度感染和重症病例抗感染巩固阶段。序贯性，通常每染和重症病例抗感染巩固阶段。序贯性，通常每34半减期给药半减期给药1次，但对有次，但对有PAE的抗菌药物，可延长给药的抗菌药物，可延长给药间隔。大环内酯类的不少新品种和氟喹诺铜类也有间隔。大环
35、内酯类的不少新品种和氟喹诺铜类也有PAE现象。头孢曲松半减期长（现象。头孢曲松半减期长（8h），对革兰氏阴性），对革兰氏阴性杆菌有杆菌有PAE，可每日给药，可每日给药1次。次。 绝大多数绝大多数 内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每次量溶于次量溶于20-40ml20-40ml液体中约于液体中约于5min5min缓慢注入静脉内，或缓慢注入静脉内，或溶于溶于100ml100ml约约30min30min内作快速静脉滴注。内作快速静脉滴注。 二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小则导致治疗失败甚至诱发耐药抗菌药物的剂量
36、宜适当，剂量过小则导致治疗失败甚至诱发耐药菌产生，剂量过大则造成药源浪费，并增加药物的不良反应。以较菌产生，剂量过大则造成药源浪费，并增加药物的不良反应。以较小的用药剂量、较低的药费和不良反应，获取量大的抗菌效果。小的用药剂量、较低的药费和不良反应，获取量大的抗菌效果。联合用药的适应证为：联合用药的适应证为：1、病原菌未明的重症肺部感染；、病原菌未明的重症肺部感染；2、单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染；、单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染；3、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌混合、真菌与细菌混合感染；混
37、合、真菌与细菌混合感染；4、较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者通常二联即可。、较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者通常二联即可。 二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类型和宿主免疫功能状态等有所差别。社区获得的轻、中度肺炎的抗型和宿主免疫功能状态等有所差别。社区获得的轻、中度肺炎的抗感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于症状控制、体温转感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于症状控制、体温转为正常后为正常后72小时停止；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺
38、小时停止；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺炎，则通常疗程为炎，则通常疗程为12周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎，炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎，总疗程则需数周甚至数月。总疗程则需数周甚至数月。 三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（1）（一）新生儿、老年、孕妇和哺乳期妇女抗菌药物应用 新生儿 体内酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力比较弱， 肾小球滤过率较低，故按体重应用抗菌药物后其血药浓度特别是游离部分的浓度相对比年长儿和成
39、人为高，老年人常有血浆蛋白减少肾功能减退，致使用同量抗菌药物后血浓度较青壮年为高，半衰期也延长。因此，新生儿和老年人应用抗菌药物时用量以偏小为宜。对新生儿不良反应较明显的药物如氨基糖甙类 氯霉素四环素万古霉素氟喹诺酮类和磺胺类应慎用，甚至禁用。三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（1） 妊娠期药物在体内的吸收分布代谢和消除过程均有一定改变，部分药物尚可通过血胎盘 屏障对胎儿产生影响包括致畸等。综合考虑母体和胎儿，妊娠全过程应避免应用易导致肝毒性的四环素和依托红霉素酯化物；有明显耳肾毒性的万古霉素氨基糖甙类应忌用，对其他药物耐药而对本品敏感的细菌所引起的严重
40、感染。此亦适用于氟喹诺酮类磺胺药等。异烟肼氟胞嘧啶 和酮康唑，在权衡利弊的情况下谨慎使用。妊娠早期对胎儿可能有致畸作用的利福平 甲硝唑等药应禁用。妊娠晚期避免 应用氯霉素。妊娠全过程可用药物应为霉性低对母体和胎儿均安全的药物，包括青霉素类大环内酯类(除酯化物)林可霉素和磷霉素类。 一般认为乳妇应避免使用磺胺和四环素类药物，而乳汁中浓度低且乳儿口服吸收较少的青霉素类和头孢菌素类则可安全使用。三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（2）（二）肝、肾功能损害 在肝功能减退或肝病患者，应谨慎或避免使用主要由肝脏清除或代谢的药物，如四环素、氯霉素、利福平、两性霉素B、
41、酮康唑和磺胺类等；严重肝病时脲基青霉素如哌拉西林、头孢菌素类的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟也须减量使用。肾功能减退时氯霉素、羧苄西林和两性霉素B宜慎用或减量；四环素、万古霉素、磺胺药等不宜应用；氨基糖甙类、多数头孢菌素、某些青霉素类在肾功能减退时应减量使用或延长给药时间。三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（3）（三）免疫抑制患者 免疫抑制如粒细胞减少症肺部细菌性感染病原体常为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌不动杆菌等。原则上应尽量根据细菌药物敏感试验结果选药，但在等待药物敏感的同时应及早开始经验性抗感染治疗，选药时主张采用广谱高效（高活性的杀菌剂）低毒的抗菌药物。常采用内酰胺类和氨基糖甙类或氟喹诺酮类的联合用药，通常二联即可。给药方法以足量连续静脉滴注为宜。谢谢！