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1、1_2021年绩效考核方案 1 2 2绩效考核体系附件1 现场抽查考核记录 考核内容： 考核单位： 考核时间： 考核人： 档案号/编号 核查方式 核查结果记录 问卷实际 得分 问卷 应得分 备注 电话 面访 仅核记录 失访 真实 不真实 合格 不合格 总数 电话访谈总数 面访 总数 仅核记录总数 失访 总数 真实档案总数 不真实档案总数 合格档案总数 不合格档案总数 实际得分总分 应得分 总分 说明： 1.现场抽查考核记录表适用于进行现场档案核查、问卷调查时对工作情况的记录，统计数据作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。 2.现场抽查考核记录表由进行现场档案核查或问卷调查的专家根据考
2、核的实际情况填写，在符合核查内容的对应栏目表格中画“”，按照考核要求和问卷设置不需要核查了解的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）均需要单独填写一张记录表。 3.现场抽查考核记录表在完成统一收取并汇总统计。 4.在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。 附件2调查问卷 一、居民健康档案核查表 说明： 1.随机抽取20_年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，至少核查5份健康档案是否规范。 2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3.将各
3、题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联系方式 3 居民健康档案真实性核查 3.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？ 知道 没有（视为不真实，结束问卷） 不了解（结束问卷，作为失访） 3.3 居民健康档案是否真实 真实 不真实 失访 4 居民健康档案合格性核查 4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规
4、范（第三版）”进行调整 是 否（视为不合格） 4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格） 性别 出生日期 本人电话/联系人电话和联系人姓名 血型 医疗费用支付方式 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况 4.4 居民健康档案记录是否合格 合格 不合格 4.5 您签署过家庭医生签约服务吗 真实 不真实 调查员（签字）： 调查时间： 二、老年人健康体检记录核查表 说明： 1.随机抽取20_年65岁及以上老年人健康体检记录核查。至少核查5份健康体检记录是否规范。 2.根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家
5、规范要求。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联系方式 3 老年人健康体检记录合格性核查 3.1 健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2021年版）”进行调整 是 否（视为不合格） 3.2 是否有20_年健康体检记录 有 没有（视为不合格，结束问卷） 3.3 年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）
6、症状 身高、体重 血压 一般状况检查 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导 3.4 老年人健康体检记录是否合格 合格 不合格 3.5 您签署过家庭医生签约服务吗 真实 不真实 3.6 您做过中医药体质辨识吗 真实 不真实 调查员（签字）： 调查时间： 三、高血压患者健康管理核查表 说明： 1.随机抽取20_年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，至少核查5份健康管理档案是否规范。 2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
7、 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联系方式 3 高血压患者健康管理档案真实性核查 3.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ 高血压 高血压和糖尿病 不知道 3.3 您/核查对象20_年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实）
8、 记不清/不了解（结束问卷，作为失访） 3.4 体检服务是免费的吗？ 是 不是（收费金额及原因： ） 3.5 没做体检的原因是 没接到通知 没时间 没必要 其他 3.6 您/核查对象20_年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实） 接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实） 不知道（结束问卷，作为失访） 3.7 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ 知道 不知道 随访医生不固定 3.8 与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） 随访方式 血压情况 生活方式和健康指导 用药情况 不了解（结束问卷，作为失
9、访） 3.9 高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访 4 高血压患者健康管理档案合格性核查 4.1 核查对象患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他 4.2 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（第三版）”进行调整 是 否（视为不合格） 4.3 20_年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格） 有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 20_年没有体检（最近一次体检的时间： ） 4.4 20_年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访
10、（视为不合格） 没有随访（视为不合格） 4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。） 随访日期 随访方式 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名_4.6 随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ 是 否（视为不合格） 4.7 高血压患者健康管理档案是否合格 合格 不合格 4.8 最近一次随访血压是否达标 是 否 4.9 您签署过家庭医生签约服务吗 真实 不真实 调查员（签字）： 调查时间： 四、2型糖尿病患者健康管理核查表 说明： 1
11、.随机抽取20_年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，至少核查5份健康管理档案是否规范。 2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联系方式 3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查 3.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实） 3
12、.2 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？ 糖尿病 糖尿病和高血压 不知道 3.3 您/核查对象20_年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访） 3.4 体检服务是免费的吗？ 是 不是（收费金额及原因： ） 3.5 没做体检的原因是 没接到通知 没时间 没必要 其他 3.6 您/核查对象20_年接受过医生的面对面随访管理吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访） 3.7 您/核查对象知道提供随访的医生吗？
13、 知道 不知道 随访医生不固定 3.8 与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实） 随访方式 空腹血糖 生活方式和健康指导 用药情况 不了解（结束问卷，作为失访） 3.9 糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访 4 糖尿病患者健康管理档案合格性核查 4.1 抽查对象患病情况 糖尿病 糖尿病和高血压 其他 4.2 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（20_年版）”进行调整 是 否（视为不合格） 4.3 20_年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格） 有 有，未测量空腹血糖 有，现存
14、主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 没有（最近一次体检的时间： ） 4.4 20_年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格） 没有随访（视为不合格） 4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。） 随访日期 随访方式 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名_4.6 随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ 是 否（视为不合
15、格） 4.7 糖尿病患者健康管理档案是否合格 合格 不合格 4.8 最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否 4.9 您签署过家庭医生签约服务吗 真实 不真实 调查员（签字）： 调查时间： 五、重性精神疾病患者规范管理核查表 说明： 1.随机抽取20_年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随机抽查5份健康管理档案。 2.根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 2.2 性别 男 女 3 重性精
16、神疾病患者规范管理档案合格性核查 3.1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（20_ 年版）”进行调整 是 否（视为不合格） 3.2 患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格） 监护人姓名 监护人电话 既往主要症状 既往治疗情况 诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 填表日期 医生签字 3.3 20_年健康体检记录 有 没有（视为不合格，结束问卷） 3.4 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。） 症状 体重 血压 空腹血糖
17、一般体格检查 视力、听力和活动能力 用药情况 3.4 20_年记录中随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格） 没有随访（视为不合格，跳转至3.7） 3.5 随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格） 随访日期 症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 随访分类 是否转诊 用药情况 康复措施 下次随访日期 随访医生签名_3.6 是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？ 是 否（视为不合格） 3.7 没进行随访管理的原因是 不知道 没时间 技术不够 患者或患者家属拒绝 其他（ ） 3.8 重性精神疾病患者健康管理是否合格 合格 不合格 调查人员（签字） 调查时间： 第 13 页 共 13 页