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1、分类号：R753.37 密级： UDC：610 学校代码：11065硕士学位论文腹腔镜与开腹横结肠癌根治术临床疗效对比 指导教师 学科专业名称 外科学（普外）论文提交日期 2014.3.18论文答辩日期 2014.5.21答辩委员会主席 腹腔镜与开腹横结肠癌根治术临床疗效对比中文摘要 目的：对比研究腹腔镜辅助下横结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效。 方法：收集青岛大学医学院附属医院自2007年2月至2013年7月的行横结肠癌根治术的病例，筛选出59例分组进行统计学分析，其中腹腔镜辅助下横结肠癌根治术组（腹腔镜组）29例，开腹手术组（开腹组）30例，对2组病人的手术时间、失血量、清扫淋巴结数、切口
2、长度、肠道功能恢复时间、住院时间、术后并发症、生存率、局部复发率、远处转移率等指标进行对比研究，采用SPSS11.0软件进行统计学分析。 结果：与开腹组相比，腹腔镜组病人失血量少、切口长度短、肠道功能恢复快、住院时间短、术后并发症少（P0.05）。结论：腹腔镜辅助下横结肠癌根治术的临床疗效优于开腹手术，值得在临床推广。 硕士研究生：陆松华（普外） 指导教师：张建立 教授关键词:腹腔镜; 横结肠癌; 开腹手术Comparative study on the clinical curative effect of laparoscopic assisted radical resection of
3、 transverse colon and open operationAbstractObjective: To study comparatively the clinical curative effect of laparoscopic assisted radical resection of transverse colon and open operation. Methods: 59 cases were selected for statistical analysis from the transverse colon cancer radical resection ca
4、ses collected in Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College from 2007 February to 2013 July，divided into laparoscopic assisted radical resection of transverse colon group(laparoscopy group，29 cases) and open operation group(30 cases).Indicators of 2 groups including operation time，blo
5、od loss，number of excisional lymph nodes，the length of incision，intestinal function recovery time，hospitalization time，postoperative complications，survival rate，local recurrence rate，distant metastasis rate were studied comparatively. Statistical analysis was performed using SPSS11.0 software. Resul
6、ts: Compared with the open operation group，patients in laparoscopygroup had less blood loss，shorter length of incision，less intestinal function recovery time，less hospitalization time，less postoperative complications（P0.05）.Conclusion:The clinical curative effect of laparoscopic assisted radical res
7、ection of transverse colon is better than open operation，and laparoscopic assisted radical resection of transverse colon is worth in the clinical promoted application.Postgraduate: Lu-Songhua (General surgery) Directed by prof: Zhang-JianliKey words: laparoscope；transverse colon cancer；open operatio
8、n1目录引言1第一章 资料与方法31.1课题相关资料31.2病例选择和分组31.2.1纳入标准31.2.2排除标准31.3手术方法31.3.1共同点31.3.2腹腔镜手术31.3.3开腹手术41.4观察指标41.4.1术中及术后情况41.4.2近期疗效41.4.3远期疗效41.5统计学方法4第二章 结果52.1病人的术前资料52.1.1研究对象的总体特征52.1.2临床特征52.1.2.1既往史52.1.2.2腹痛性质52.1.2.3腹痛伴随症状52.1.2.4腹部体征52.1.3两组病人的基本情况比较52.2结果62.2.1术中、术后情况及近期疗效比较62.2.2术后远期疗效比较8第三章 讨
9、论93.1腹腔镜的手术方法和特点概述93.2关于腹腔镜的技术讨论93.2.1手术适应症和禁忌症93.2.1.1适应症93.2.1.2禁忌症93.2.2手术难点和操作技巧93.2.3肿瘤根治问题103.2.4中转开腹率103.2.5 Trocar 处及切口肿瘤种植103.2.6气腹与肿瘤播散的相关性103.2.7气腹的副作用及对策103.2.8 腹腔镜手术对凝血功能和DVP的影响103.2.9 腹腔镜手术对机体免疫功能和应激反应的影响103.2.10 并发症103.3腹腔镜手术方法的简介103.4 实验结果的分析103.5腹腔镜横结肠癌根治术的应用前景和问题10第四章 结论12参考文献13综述1
10、4综述的参考文献18攻读学位期间的研究成果20附录21致谢23学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明24引 言 腹腔镜手术的开展始于1987年法国医生Mouret施行的胆囊切除术，后逐渐形成一个新的概念，即“微创外科”（minimallyinvasivesurgery）。1991年Jacobs 和Folwer分别进行了腹腔镜右半结肠切除术和腹腔镜乙状结肠切除术1，从此，腹腔镜技术逐步在传统结肠手术开展起来。然而，腹腔镜结肠切除术的发展速度远不如其他腹腔镜手术，主要原因在于它的技术难度高，需要肠段的切除和重建，其次是人们对肿瘤的根治性方面仍有疑虑。经过二十年多的发展完善，腹腔镜结肠手术日趋
11、成熟，其良好的近期和远期效果月经逐步得到认证。 结肠癌是中国发病率较高的恶性肿瘤之一，随着环境污染的加重以及人们膳食结构的改变，近年来包括横结肠癌在内的结肠癌的发病率呈逐年上升趋势。目前手术治疗仍是结肠癌最主要的治疗方法。虽然腹腔镜结肠手术在全世界已获得较广泛的开展，但基于横结肠与肝、脾、胰、胃等重要脏器紧密连接的解剖位置，腹腔镜治疗横结肠癌在手术的根治性，局部复发率及远期生存率方面2，仍存在一些争议。本课题通过对同期经不同方法（腹腔镜治疗和开腹手术）治疗的两组横结肠癌病例进行分析，比较两组病例在术中，术后，病理情况及远期并发症、住院费用、生存质量方面，对腹腔镜治疗横结肠癌的临床效果进行评价。
12、预期达到证明腹腔镜治疗横结肠癌的根治性和有效性，且比开腹手术创伤小，恢复快，费用低。进一步推广腹腔镜在胃肠恶性肿瘤手术中的应用，为腹腔镜手术对恶性肿瘤的根治性，做出理论依据。腹腔镜手术既适合早期横结肠癌的局部切除及根治，也适合进展期横结肠癌的根治。要坚持横结肠癌的根治第一、微创要求第二的原则。腹腔镜胃手术重要的防止肿瘤源性播散的原则之一就是防止腹壁套管穿刺孔肿瘤的种植。腹壁穿刺孔肿瘤种植的机制主要有：（1）横结肠癌标本直接污染（2）癌细胞的雾化作用（3）手术器械受癌细胞污染后沾染穿刺孔（4）CO2的泄漏和对细胞免疫的负影响。防止肿瘤医源性播散的原则：（1）取标本时放置切口保护套（2）对CO2进
13、行加湿减少雾化作用（3）避免手术器械直接接触肿瘤（4）套管固定、密闭减少CO2泄漏（5）腹壁切口蒸馏水及5Fu浸泡（6）开展免气腹的腹腔镜手术。 研究目的：对比研究腹腔镜辅助下横结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效。收集青岛大学医学院附属医院自2007年2月至2013年7月的行横结肠癌根治术的病例，筛选出59例分组进行统计学分析，其中腹腔镜辅助下横结肠癌根治术组（腹腔镜组）29例，开腹手术组（开腹组）30例，对2组病人的手术时间、失血量、清扫淋巴结数、切口长度、肠道功能恢复时间、住院时间、术后并发症、生存率、局部复发率、远处转移率等指标进行对比研究，采用SPSS13.0软件进行统计学分析。第1章
14、资料与方法11 课题相关资料我院病案室数据库中收集自2007年2月至2013年7月期间收治住院的横结肠癌患者，其中病历记录不全、无法回访或由于其它原因去世的患者病历予以除外，符合条件的病历数共59例。 SPSS13.0 统计软件12 病例选择和分组 筛选出59例分组进行统计学分析，其中腹腔镜辅助下横结肠癌根治术组（腹腔镜组）29例，开腹手术组（开腹组）30例。 横结肠癌患者能否应用腹腔镜手术治疗，主要取决于下列条件：(1)生物学特征，主要包括伴癌症状、激素内分泌和肿瘤标志物等；(2)肿瘤本身的分化程度；(3)浸润深度；(4)肿瘤范围，包括是否远处转移、肿瘤相对位置和肿块大小等3。121 纳入标
15、准 （1） 所有病例术前均行全结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤。（2） 病人无严重的合并症，可以耐受根治手术者。（3） 遵照病人自愿和随机选择相结合的原则。122 排除标准（1） 既往有腹部手术史。（2） 伴肠梗阻急诊入院。（3） 肿瘤晚期、远处转移仅行姑息切除者。（4） 术中中转开腹。（5） 复发病例。（6） 多原发癌或合并其他部位的肿瘤。（7） 伴有严重的代谢和内分泌疾病。（8） 心肺肝肾等脏器严重合并症难以耐受手术者。（9） 术前行放疗或化疗者。13 手术方法13. 1共同点：两组术前肠道准备相同，术前3天流质饮食，术前1天口服庆大霉素和替硝唑片，术前1天33%硫酸镁100ml口服。均
16、用气管插管全身麻醉，常规导尿。术中遵循无瘤原则4,5：肿瘤自身连同其周围组织一并进行整块切除6；保证切缘足够远；操作人员和器械不直接接触肿瘤；肿瘤周围淋巴组织的彻底清扫。两组病例术后都予以常规液体营养支持，禁饮食至肛门排气或排便后改为流质饮食。13. 2腹腔镜手术：气管插管全身麻醉，常规导尿、消毒、铺无菌巾。常规建立二氧化碳气腹，腹内压设定为12mmHg,于脐沿、左中腹脐水平、右中腹部脐水平上、下分别插入4个套管鞘，置入腹腔镜和相应手术器械。镜下顺序探查壁腹膜、肝脏、盆腔，了解有无腹水和远处转移，最后探查肿瘤本身。牵拉胃结肠韧带，用超声刀小心地切开，暴露出横结肠中血管的根部，将根部周围脂肪连同
17、淋巴结一并清除干净，以塑料夹（hem-o-lock）夹闭血管后切断。继续用超声刀充分游离结肠肝曲和脾曲以及部分升、降结肠外侧系膜。最后于肿瘤对应体表部位手术刀切开皮肤56cm，逐层进腹，将拟切除的肿瘤和肠管从腹腔内拖出置于腹壁外，注意护皮，距肿瘤10厘米处分别切断近端和远端横结肠及结肠系膜，去除标本，术后送病理检查。近端横结肠和远端横结肠于腹壁外行端-端吻合，4号丝线间断、内翻缝合肠管，检测无误后将吻合成功肠段还纳回腹腔内，大量生理盐水冲洗腹腔，检查腹腔内有无活动性出血，解除气腹，清点纱布、器械无误后，关腹。13. 3开腹手术：气管插管全身麻醉，给予导尿、手术区常规消毒后铺无菌手术巾。依据肿瘤
18、部位取腹部切口，长度约20cm，依次切开皮肤及皮下各层组织，进腹探查。确定肿瘤位置，切开胃结肠韧带，游离横结肠脾曲、肝曲，结扎相应的肠系膜血管，并清除血管根部淋巴结。与距肿瘤两端约10cm处，切断横结肠，完整地切除标本并移出，术后送病理检查。两端结肠作端-端吻合，1号线间断缝合关闭结肠肠系膜。生理盐水冲洗腹腔，检查腹腔内有无活动性出血，放置腹腔引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。14 观察指标14. 1术中及术后情况：皮肤切口长度、手术时间、术中失血量、成功清扫的淋巴结个数（以病理结果为准）、住院费用、手术费用、药费等。14. 2近期疗效：肠功能恢复时间（以自主排气时间为准）、术后进固体食
19、物时间、术后的住院天数、术后发热、切口液化、感染等并发症。14. 3远期疗效：生存率、局部复发率、远处转移率。15 统计学方法 采用SPSS13.0（Statistical Package for the Social Science 13.0 for windous）统计软件包统计分析进行非参数统计检验，组间分析采用2卡方检验，P0.05，是不具有统计学意义的。212临床特征212. 1既往史 8例有既往病史，分别为高血压病3例，慢性支气管炎2例，前列腺炎1例，慢性浅表性胃炎2例，胃十二指肠溃疡1例，胆囊炎2例，附件炎1例。 212. 2腹痛性质 阵发性35例，持续性24例。212. 3腹痛
20、伴随症状 呕吐38例，发热18例，皮疹1例，腹泻4例，腹胀28例，咳嗽3例，有2种以上伴随症状27例。212. 4腹部体征 上腹压痛22例，左上腹压痛14例，右上腹压痛13例，脐周压痛7例，全腹压痛3例，全组病例无腹肌紧张及反跳痛，急性20例，慢性39例，急性腹痛指疼痛时间少于24 h。213两组病人基本信息比较 表1 两组病人基本信息比较临床资料腹腔镜组开腹组P值年龄（岁）性别（男/女）TNM分期病理分型（例）高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌未分化癌（24-75）17/12812922160（26-78）16/149138125400.050.050.050.050.052. 2结果2. 2.
21、 1术中、术后情况及近期疗效比较: 腹腔镜组和开腹组病例均未出现严重的手术并发症和临床死亡，术后病理均无切缘阳性，均无腹腔大出血和严重腹腔感染，均无吻合口瘘、肺部感染等并发症。两组的手术时间、清除淋巴结数目、住院费用无明显差异（P0.05）；两组的术中出血量、切口长度，术后切口愈合不良例数、发热例数、肠功能恢复时间（以排气为准）、术后进食固体食物时间、住院时间（天）、手术费用、药品费用差别具有统计学意义（P0.05；腹腔镜组手术费用为16544.20元-21322.50元（18955.12元），开腹手术组手术费用为11436.40元-14455.30元（12862.42元），P0.05；腹腔镜
22、组的药物费用为3455.41元-4012.35元（3684.35元），开腹手术组的药物费用为6525.25元-9215.40元（8965.55元），P0.05）。见表2。 表2 腹腔镜组与开腹组横结肠癌病人术中、术后情况及近期疗效比较术中及术后情况腹腔镜组开腹组P值手术时间（min）术中出血量(ml)切口长度（cm）清扫淋巴结数目（枚）术后肠功能恢复时间（天）术后进固体食物时间（天）术后发热切口愈合不良术后住院天数住院费用（元）手术费用（元）药物费用（元）17361160855.52.511.25.022.54.01.51247.51.528454.3018955.123684.3514332
23、400135152.513.56.041.55.51.623159.81.825372.5012862.428965.550.050.050.050.050.050.050.050.050.050.05）。 表4 腹腔镜组与开腹组横结肠癌病人术后远期疗效比较远期疗效腹腔镜组开腹组P值局部复发远处转移死亡3242230.050.050.05第3章 讨论3.1腹腔镜的手术方法和特点概述自1990年世界首次开展腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜手术在结直肠外科的应用至今已有20余年发展史7。目前腹腔镜手术已由治疗良性疾病例如息肉、憩室等,发展为结直肠癌等恶性肿瘤的治疗，并显示出具有伤口小、疼痛轻、并发
24、症少、住院时间短等优点，越来越为病人接受。但基于横结肠与肝、脾、胰、胃等重要脏器紧密连接的特殊解剖关系，腹腔镜操作复杂，难度较大。因此，在腹腔镜横结肠癌手术的根治性、局部复发率及远期生存率方面，仍是广大医生的关注点，这也正是腹腔镜在治疗恶性肿瘤方面最有争议的所在8。 目前腹腔镜结肠手术方式主要有3种：（1）完全依靠腹腔镜的结肠手术，包括肿瘤段肠管的切除和吻合都在腹腔镜下操作完成，优点是不需要开腹，缺点是操作复杂，费时费力。（2）腹腔镜辅助下结直肠手术，是目前最常用的方式，肿瘤段肠管的游离和局部淋巴结的清扫均在腹腔镜下完成，但是需要在腹壁另做一切口，将病变肠段取出直视下完成标本切除和肠管吻合，再
25、还纳回腹腔。（3）手助腹腔镜结直肠手术，腹壁切开7CM左右切口，利用手助套袖装置，术者一只手伸入腹腔协助腹腔镜操作。尽管腹腔镜横结肠癌手术相对复杂，但是有经验的手术医师同样能做到结肠癌根治术的要求：（1）手术过程中严格执行“无瘤技术”，最大限度的减少“医源性播散”；（2）保证足够切缘切除肿瘤及其结肠系膜和清扫区域淋巴结。目前已经有相关文献证实腹腔镜手术在技术上可以做到结扎系膜根部血管并清扫相应区域淋巴结。关于切口的肿瘤的复发，很多学者认为切口转移是一种技术性并发症，可以通过一些措施来降低或防止切口转移瘤的发生。 在手术适应证方面腹腔镜横结肠癌根治术开腹手术并无多大区别，但是对于胸廓较狭小或膈肌
26、肝脏高位、间位结肠病人，开腹手术操作较困难，但由于腹腔镜对手术视野的放大效应，在镜下反而可以较好地分离横结肠肝曲和脾曲，特别是对于小淋巴结，肉眼下难以辨认，腹腔镜往往可以获得较理想的清扫效果。3.2 关于腹腔镜手术的技术讨论3.2.1手术适应证和禁忌证3.2.1 .1适应证 腹腔镜横结肠癌根治术一般适用于Dukes A期和 Dukes B期患者。如果肿瘤体积过大，特别是直接超过8cm，或肿块固定时，根据经验往往镜下难以切除而不得不中转开腹手术。如果肿瘤与周围组织广泛粘连，侵犯到胃、胰腺等周围脏器时，则无法行腹腔镜下根治手术，为避免因为盲目追求微创而给患者带来更大的创伤建议直接开腹手术。3.2.
27、1.2 禁忌证 体质太差或有严重的多脏器功能不全不能耐受全身麻醉，凝血功能障碍等严重全身性疾病，既往腹部手术可能致横结肠与周围脏器广泛粘连形成，结肠癌致急性肠梗阻，结肠癌穿孔，肿块体积过大（直径超过8cm），Dukes D期，大量腹水形成，肿瘤腹腔内播散等。3.2.2 手术难点和操作技巧 相对于升结肠和降结肠，横结肠与周围的大网膜、肝结肠韧带、脾结肠韧带等组织连接紧密，这是其主要的解剖学特点，也是导致游离横结肠困难的原因。术中解剖肠系膜上动静脉、结肠中动脉和清扫淋巴结时，因为小血管较多和胰腺连结密切，容易引起出血和损伤胰腺，一般采用超声刀慢凝切割，尽量避免因出血导致的中转开腹。在将拟切除肠管通
28、过腹部切口提出腹腔前，要在腹腔镜下耐心地游离出足够长度的横结肠，目的有两个：一是保证去除肠断距离肿瘤足够远，二是保证了两断端肠管的无张力吻合。肠系膜上静脉是肠系膜根部淋巴结清扫的首选切入点9。在肠系膜上静脉血管鞘内以弧形分离钳沿血管表面钝性分离，用超声刀非工作刀头切开系膜可以使得层次清晰10。先分离胰十二指肠上前间隙和右侧 Toldts筋膜间隙(融合筋膜间隙)，在筋膜间隙进行操作是腹腔镜手术能够顺利完成和保证肿瘤根治性的必要条件 11。用小纱布牵拉间隙下方组织，超声刀行锐性解剖。如果术中胰十二指肠下前静脉出血，可于根部结扎胃结肠干。必要时应果断中转开腹手术，以避免延误加重损伤12,13。肠系膜
29、上动脉清扫上界标志点为胰腺下缘，切勿盲目清扫进入组织疏松的屈氏筋膜间隙即胰腺后方14。十二指肠球部下缘有多支滋养血管，清扫时需用超声刀仔细分离、止血，广泛渗血时用纱布压迫止血，可保证良好的手术视野和解剖层次15。由于肝结肠韧带较长且有胆囊和十二指肠标志，分离结肠肝曲时可以从中线入路横结肠系膜开窗沿着 Toldts间隙进行游离。沿胃大弯侧于胃网膜血管弓外分离横结肠脾曲，一并切除大网膜，不必要切断肠系膜下动脉根部，而是切断结肠中血管根部或左支。向下牵引降结肠，分离膈结肠韧带和脾结肠韧带，注意避免损伤脾曲结肠的血管弓，导致局部血供障碍16。绝大多数过度牵拉导致的脾脏下级包膜撕裂出血可以电凝止血或脾下
30、极血管切断等措施处理，而不需要中转开腹17。3.2.3 肿瘤根治问题 腹腔镜横结肠癌根治术的根治术原则和开腹手术并无分别，即在血管根部夹闭、离断，结肠切缘距离肿瘤至少10cm以保证切除的肠管长度足够，一并切除相应的结肠系膜，清扫淋巴结和脂肪组织。术中对相关组织要做到锐性分离，避免撕扯钝性分离，尽量保证不直接接触肿瘤。和开腹手术一样，腹腔镜手术依然要坚持肿瘤非接触原则，避免器械直接接触肿瘤，血管根部游离结扎完成以后，再进一步分离结肠。取出标本时可以用塑料袋隔离肿瘤，切口要护皮，避免造成切口种植。腹腔镜手术的优点在于显示器的放大效应，使得视野清晰，配合使用超声刀可以跟好地实现周围淋巴结的清扫和充分
31、止血18。本实验腹腔组29例患者的肠管切除范围和周围淋巴结清扫总数均符合横结肠肿瘤根治标准。术中要注意切口的保护，必要时可以腹腔内应用5-FU，可以降低局部复发和切口种植率。Goletti等19认为关于胃肠道恶性肿瘤淋巴结转移方面腹腔镜超声有较高的敏感率（96.1%），而特异性可达到66.6%20。Van Delden等21报道可以用腹腔镜超声判断是否有淋巴结转移，淋巴结呈强回声或淋巴结形态细长（长轴是短轴的2倍）可排除该淋巴结肿瘤转移；如果淋巴结呈现不均质回声则提示该淋巴结肿瘤转移。Mortensen等22研究认为腹腔镜超声是无副作用的，虽然它会对手术时间造成一定程度的延误，但相对于其对淋巴
32、结转移的诊断意义来说仍旧是值得推广的。3.2.4 中转开腹率 由于横结肠癌的复杂性和术者经验等因素，并非所有横结肠癌都能在腹腔镜下完成手术，个别病例不得不中转开腹手术。综合分析中转开腹原因主要包括两方面，一是由于疾病本身原因（肥胖、腹腔广泛粘连等）或癌肿局部条件（肿瘤浸润等）不允许施行腹腔镜手术。二是术中难以控制的大出血和无法预料的副损伤等23。为避免中转开腹的发生，要求我们要严格腹腔镜横结肠根治术的适应证，完善相关辅助检查，准确判断肿瘤大小和分期。但是，当术中操作困难，为避免出现严重并发症，应当及时中转开腹，以获得最好疗效。3.2.5 Trocar 处及切口肿瘤种植 关于Trocar 处肿瘤
33、种植，早期切口种植的发生率为1.421%，近年为0%0.2%24。考虑可能与手术未能严格无瘤操作、二氧化碳气腹、脱落细胞污染穿刺孔或器械等多因素有关25。目前，认为机理包括：直接污染：手术操作中肿瘤标本或与不慎标本接触的手术器械直接污染Trocar或腹壁切口；间接污染：建立和解除二氧化碳气腹时，形成气体涡流和“烟囱效应”，悬浮在腹腔中的脱落肿瘤细胞间接污染Trocar或腹壁切口。癌细胞在机体污染处的附着固定，二氧化碳是有积极作用的。预防措施主要是避免肿瘤直接接触组织和器械，切口部位用护皮膜或纱布垫保护切口也可以用塑料袋包裹肿瘤标本后再行取出。套管鞘要妥善固定，气腹解除后，再拔出套管鞘，避免腹内
34、压骤降和排气气流时直接接触穿刺孔机体组织。必要时对可疑暴露部位可以用5-Fu灌注杀灭肿瘤细胞。随着腹腔镜技术的不断发展和手术医生操作技巧的日益熟练，目前切口种植的已经鲜有发生，一般认为其与操作和腹腔镜器械因素是直接相关的26。3.2.6 气腹与肿瘤播散的相关性关于CO2气腹于肿瘤细胞转移的关系，Lecuru27 和Gutt28的相关研究证实CO2气腹及腹内压对肿瘤细胞的生长有促进作用。郑民华教授29则认为CO2气腹与肿瘤细胞表面黏附因子的表达存在一过双向性关系，在6-15mmHg范围内随CO2气腹腹内压的增加其对粘附分子表达的增强是抑制的。但是CO2气腹对肿瘤远处转移的影响仍无定论30,31,
35、32。3.2.7 气腹的副作用及对策CO2气腹可引起膈肌上抬、胸腔内压升高、肺顺应性下降和气道阻力增加，从而导致低氧血症和高碳酸血症，进而引起交感神经兴奋、迷走神经受抑制，加重心脏负担，成为目前心血管疾病患者行腹腔镜手术最大潜在风险因素33。此外，CO2气腹还可以引起皮下气肿和血流瘀滞缓慢等并发症。针对气腹引起的上述副作用，目前过内外已经逐步开展腹壁悬吊式无气腹腹腔镜技术，国内王秋生教授已经率先应用于胆囊切除、腹股沟疝修补等手术并取得了较好效果34,35。3.2.8 腹腔镜手术对凝血功能和DVP的影响在对凝血功能的影响方面，腹腔镜手术相对于开腹手术主要在于增加了腹内压引起的一系列反应。正常的下
36、腔静脉压为2-5mmHg,一般气腹的腹内压为12-15 mmHg，必然会引起腔静脉受压，血流减速瘀滞。Christen等36和Nguyen等37研究发现，气腹形成的腹内压扩张了下肢静脉直径，从而使其血流缓慢。但是腹腔镜技术本身并不会对凝血机制系统的动态平衡产生破坏性的影响。因此，理论上腹腔镜手术的DVT发生率应高于开腹手术。目前认为，术后早期应用低分子肝素可以显著减少DVT的发生。3.2.9腹腔镜手术对机体免疫功能和应激反应的影响 手术无论大小都会在一定程度上对机体产生创伤和刺激，进而影响机体的免疫功能。腹腔镜手术对机体的创伤主要在于以下4方面：(1)腹壁切口（2）腹内高压(3)二氧化碳所致的
37、高碳酸血症（4）解除气腹时，腹内压骤然减低引起的类似于缺血再灌注损伤。由于腹腔镜手术创伤小、恢复快、术后疼痛轻，从而保护了免疫功能，对机体免疫的负面影响小，持续时间短。Sietses等38研究认为创伤和应激必然导致机体免疫抑制，免疫功能的改变和创伤程度有关，免疫抑制预示着出现感染并发症和肿瘤转移。我们的研究证实，腹腔镜组在术后肠道功能恢复快，也佐证了腹腔镜对机体应激和免疫功能影响小的特点。3.2.10 并发症腹腔镜横结肠癌根治术与开腹手术的并发症相似，包括：出血、肝胆胰脾胃等损伤、吻合口瘘、术后肺部感染、肠梗阻等。另外，腹腔镜手术还可出现建立气腹所导致的皮下气肿、空气栓塞、高碳酸血症、戳孔疝、
38、下肢静脉淤血、肺栓塞以及循环、呼吸抑制等39。我们认为减少术后并发症的最关键措施是完善相关手术前准备，包括：检查了解有无肝脏等远处转移；控制血糖、血压，改善心肺功能；纠正贫血、低蛋白血症改善营养状况；完善必要的肠道准备；术前必要的心理辅导等。3.3腹腔镜手术方法的简介采用气管插管全身麻醉,病人取仰卧位，头高脚低，根据操作可适当调整体位，脐部穿刺，建立CO2气腹, 压力12mmHg（1mmHg=0.133kp）,置入腹腔镜，直视下分别于左中腹脐水平、右中腹部脐水平上、下分置入套管鞘。先探查壁层腹膜、肝脏、盆腔有无转移结节，再确认肿瘤部位及有无侵犯周围器官。用肠钳提起胃和横结肠，充分显露肠系膜上静
39、脉，以超声刀切开大网膜，游离脾曲和肝曲。沿胃大弯网膜血管弓上方切断胃网膜血管分支，清除幽门下方淋巴结群。切开右侧胃结肠韧带，松解肝曲，注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带，脾结肠韧带，松解脾曲。在肿瘤近端拟切断处纱布条结扎肠管。从横结肠系膜根部切开，清除表面脂肪和淋巴结。结扎横结肠中动、静脉，超声刀切断血管。扇形切开横结肠系膜，充分游离横结肠。在肿瘤远端拟切断处，用布条结扎肠管。于肿瘤对应部位切开皮肤4-6厘米，护皮膜保护切口皮肤，将横结肠待切除肠段提出腹腔，别于肿瘤两侧10厘米处横断横结肠及相应系膜，移除标本，术后送病理检查。在腹壁外行结肠-结肠端-端吻合。将结肠还纳回腹腔，缝合横结
40、肠系膜裂口。放置腹腔引流管，自中腹部穿刺孔引出。解除气腹，关腹。腹腔镜细长的抓钳，避免了接触和挤压肿瘤组织，符合无污染操作技术。配合使用超声刀可以迅速有效地止血，保持手术视野清晰，缩短手术时间。腹腔镜恰好给我们提供了良好的照明和电视成像放大效应，在进行深部组织切除和淋巴结清扫时提供了方便40,41。我们使用钛合金夹或塑料夹结扎血管，必要时用切割闭合器游离相应系膜，大大地节省了手术时间取得了较好的效果。3.4 实验结果的分析本试验中腹腔镜组和开腹组的术中出血量分别为16085ml和400135ml，切口长度分别为5.52.5cm和152.5cm，P0.05，说明二者之间的差距是有统计学意义的，可
41、见腹腔镜手术可以用较小的切口和较少的出血量完成操作，对机体的创伤相对开腹手术要小，这也可以从术后胃肠功能恢复时间（腹腔镜组和开腹组分别为22.5天和41.5天，P0.05）和进固体食物时间上进一步得到证实。有关研究表明，腹腔镜手术可以有效减少术后腹腔内粘连42，这也是术后肠道功能恢复快的原因之一。同时，我们研究发现两组的术后发热例数和切口液化感染例数也是有着统计学意义上差别的（P0.05），其原因考虑与腹腔镜组切口小、出血少，对组织血管的创伤小有关。关于费用方面，我们发现腹腔镜组和开腹组的手术费用分别为18955.12元和12862.42元，P0.05，其差别有统计学意义，腹腔镜的手术费用是明显高于开腹手术的。但是，腹腔镜组的药物费用明显低于开腹手术组（P0.05）。关于手术的根治性和复发率方面，研究表明腹腔镜组和开腹手术组的术中淋巴结清除数，术后随访局部复发、远处转移和死亡数是没有统计学差异的(P0.05)。最近COST实验显示腹腔镜与开腹结肠癌手术复发率相同，肿瘤各分期的总生存期与无病生存期相同43