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1、麻醉科常见疾病诊疗指南第一节 低体重新生儿麻醉指南【定义】低体重新生儿(low birth weight infant LBW)指出生1小时内 体重不足2 500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的 安全。 【与麻醉相关的病理生理特点】1、呼吸窘迫综合征 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未
2、发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临 床上表现为缺氧和高碳酸血症。 2、支气管肺发育不良 低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部进一步病变。 3、胎粪吸入性综合征 表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过1530秒时， 常有心动过缓和紫绀。 4、持续性肺高压 低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心
3、脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血 症等。 5、动脉导管未闭 低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。 6、坏死性小肠结肠炎 小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。 7、胃食管返流 所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。 8、黄疸主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续
4、34周消退, 如果进行性加重可导致病理性黄疸，严重者合并核黄疸。 9、低血糖症 血糖低于1.1mmol/L即为低血糖，表现为淡漠、肌张力低下、颤抖、窒息和惊厥。 10、低血钙症 血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.03.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。 11、脑室内出血 与颅内血管发育良有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。 12、早产儿视网膜病 低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间(30d)吸入高浓度氧气时(40%)，易致视网膜病变。【麻醉前准备】1. 术前评估(1)通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现
5、围产期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也同样重要； (2)通过体检对其进行全面、系统的评估； (3)实验室检查：常规进行血常规、血糖，特殊者可包括血气、 血生化。 2、禁食 术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患儿喂一些清水。 3、术前药 低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力，防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K1 10mg。4、术前准备(1)低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，如电热毯或照射加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持手术室的温度，所输液体和血也应该加温。手术
6、间的温度应该维持在 2630。术中监测体温； (2)低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持循环容 量满意； (3)术前应纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱或感染等，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。 【麻醉方法和装置】 麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。 1、骶管阻滞骶管阻滞可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险低、术后苏醒恢复快,有术后镇痛的作用。 (1)新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙，比成人更为平直，可以满 足上腹部手术； (2)新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或 镇静不插管下，患儿侧卧
7、位进行穿刺； (3)局麻药常选用作用时间长、安全性高的布比卡因或罗哌卡 因。目前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，多用利多卡因68mg/kg和罗哌卡因12mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿 0.50.8%,低体重新生儿0.250.5%； (4)穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1 2ml,回抽无血及脑脊液，再给剩余量。 2、气管内插管麻醉 对于那些不宜骶管阻滞患儿(极度衰弱、血压偏低、腹膨隆明显易抑制呼吸者、一般情况差术前又难于及时纠正)、胸部手术及脑部手术者应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制, 较少用于新生儿麻醉,低体重新生儿更属禁忌。异氟烷、安氟烷、七氟
8、烷等吸入 麻醉药可与氯胺酮、芬太尼复合应用。 (1)麻醉诱导： 1)吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导,七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，并具有芳香味，是目前临床常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中生命体征出现异常，如出现循环或呼吸严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度或完全关闭吸入麻醉药，用 100%氧气冲洗回路。 2)静脉麻醉诱导： 如患儿已具备静脉通路，可选用可控性好、 副作用少的药物完成静脉诱导。静脉麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼或辅以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可选用顺阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等。 (2)
9、气管插管： 新生儿的喉头位置(C3C4)较成人(C 5C 6)高且前倾,不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲较，易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈“U”形，会厌在声门上方以45向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片可以挑起会厌暴露声门。新生儿呼吸道以声门下的环状软骨 平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿。因此，气管插管时应注意动作轻柔。低体重新生儿一般选用ID2.53.0号的气管导管，同时应该准备23个上下 型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度(门齿至气管中段)为 79cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音，并
10、使用呼气末二氧化碳监测， 确认气管导管在气管中而非食道内，气管导管到达合适深度后，妥善固定导管,摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导管在 正确位置。 (3)麻醉维持： 可以采用吸入麻醉或静吸复合维持麻醉，低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量 (心血管功能不稳定)与药物不足之间的范围很窄，同时可以间断给予芬太尼和肌松药。低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药，故要控制静脉麻醉药及吸入麻醉药的用量。另外，早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免视网膜出现病变，应该使用氧气-空气混合后吸入，不提倡纯氧吸
11、入。建议术中维持SpO2在85%以上，PaO2在60 80mmHg比较合适。 (4)术中通气 1)无阻力半开放式回路 气管内插管接改良“T”管装置，新鲜气流量为分钟通气量的23倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行手 控或辅助呼吸，新生儿肺闭合容量高，全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，这不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药 的浪费和对手术室的污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控制呼吸等。因此，常作为拔除气管内导管时从控制呼吸过渡到自主呼 吸时的通气装置。 2)循环式带活瓣回路 常被用作术中的通气装置，但应注意: 在保
12、证管径足够大的前提下，主张选择无套囊的气管导管，一 般少有漏气； 一般选择限压定时通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度，严密监测呼气末二氧化碳分压，使其维持在3540mmHg，可以避免 单位时间内气道压过高引起肺损伤(肺气压伤)，同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。实时的血气监测更为重要。 (5)麻醉后处理 术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为有窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保留气管内导管送新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗，较为安全。拔除气管内导管前静注地塞米松0.51.0mg/kg，可有效预防喉头水肿。当患儿完全清醒时及呼吸的
13、频率满意、呼吸深度比较充分时，才予以 拔除气管内导管。 【麻醉期间监测】围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。 重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。连续有创动脉血压的监测避免了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不适合等因素引起的无创血压测定不准确甚或测不出，能及时准确判定麻醉深度及 循环容量以便及时调整用药，结合血气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，确保内环境的稳定。 【麻醉期间输液、输血】 低体重新生儿易发生体液缺失和体液过荷，术前应尽量纠正电解质紊乱，术中合理补充丢失液量及生理维持量。
14、低体重新生儿输液要控制，术中多采用去钾维持液，控制输液速度在1020ml/(kgh)。根 据HR、MAP和尿量不低于1ml/(kgh)等情况，用输液泵调节输液速度。 因低体重新生儿糖原储备少，禁食与应激状态下的小儿易发生低 血糖症。若术前已存在低血糖症，可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg 后调整2.5%5%含糖溶液输注速度68ml/(kgmin)。术中输液可加 入2.5%葡萄糖溶液，按415ml/(kgmin)的速度输注,采用输液泵调节输注速度。高血糖症，即血糖高于6.97.8mmol/l(12514O mg/dl)，是代谢障碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透
15、性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议手术中应常规监测血糖。输血、补充第三间隙或丢失的液体时必须给予不含葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用输液泵以避免大量葡萄糖输入。应根据患儿需要，通过监测血糖水平来给予葡萄 糖。当血糖150mg/dl时，应立即减慢葡萄糖液输注速度至4 8mg/(kgmin)，避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢输液速 度仍不能使血糖维持在较低安全水平时(如血糖250300mg/dl)可以静脉给予胰岛素0.050.2U/(kgh)，使血糖降至正常水平，并密切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中纠正酸中毒时，碳酸氢钠液用
16、量按mmol=24 -HCO-3实测 体重(kg)0.3，或mmol=BE体重(kg)0.3。0.3为细胞外液占体重的比例。补充时速度宜慢。电解质的补充以乳酸林格液最适宜，但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。 输血量应根据出血量的多少及时等量补充, 心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，此时只需补充乳酸林格液。术中失血超过血容量的10%及红细胞压积小于30%时，应及时补充全血或红细胞。 【麻醉后并发症及其处理】 由于低体重新生儿的呼吸系统、心血管系统和肝肾有其独特的特点，因此在麻醉恢复期极易出现并发症，应高度重视。 1、术后呼吸暂停 低体重新生儿，尤其是有窒息史的新生儿，术后发生呼吸暂
17、停的几率增加。术后呼吸暂停可持续1520秒，伴心动过缓与血氧饱和度降低 ,多在术后2小时发生，但也可在术后12小时发生。 术后呼吸暂停的常见原因包括患儿脑干发育不全导致对高碳酸血症与低氧血症的通气反应异常、肺不张、低温和吸入麻醉药或麻醉性镇痛药残留作用等因素，进一步抑制患儿对高碳酸血症与低氧血症的通气反应而造成通气不足。由于术后呼吸暂停的高发性与病情的严重性，术后应加强心肺功能的监测直至术后24h，协助患儿安全度过 窒息的高风险时期。 2、低血压 低体重新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，易诱发低血压。吸入麻醉药削弱新生儿的压力感受器反射机制，并可持续至手术后期，致使新生儿对失血的反应能力
18、差。因此维持血容量正常是术后的关键，必须及时确定术后是否有继续失血。 3、代谢并发症 (1)高血糖常见于低体重新生儿手术后恢复期的应激反应。由于高血糖新生儿的死亡率和颅内出血发生率比血糖正常者高，因此应 严密监测血糖水平。 (2)术后低体温可导致代谢率和氧耗量增加而引起低氧血症、 酸中毒和呼吸暂停。低体温时，许多药物尤其是肌松药和麻醉药的作用时间将延长。因此，术后必须注意保温。第二节 小儿麻醉气道和呼吸管理指南【目的】随着医疗技术及仪器设备的发展与进步，麻醉相关并发症与死亡率已明显降低。然而，在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题(气道梗阻、意外拔管、困难插管
19、)等仍是高危因素。气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。管理好围术期小儿气道和呼吸非常重要。小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。 【小儿气道的解剖和生理特点】(一)解剖特点 头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。 鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞，出现上呼吸道梗阻。 舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。 喉：新生儿、婴儿喉
20、头位置较高，声门位于颈34平面，气管插管时可按压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区)，软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。 气管：新生儿总气管长度约45cm，内径45mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于34胸椎(成人在第5胸椎下缘)。3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进
21、入左或右侧主支气管的几率接近。 肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、 肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。 胸廓：小儿胸廓相对狭小呈桶状，骨及肌肉菲薄，肋间肌不发达，肋骨呈水平位，因此吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受
22、腹胀等因素影响。 纵隔：小儿纵隔在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官(气管、心脏及大血管)的移位。 (二)生理特点 呼吸频率和节律：年龄愈小，呼吸频率愈快，储备能力较成人差。由于婴幼儿呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节功能较差，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等，尤以新生儿明显。 呼吸功能：小儿潮气量约68ml/kg，年龄愈小，潮气量愈小，其值随年龄的增长而增加，由于小儿潮气量小，死腔的轻微增加即可严重威胁小儿的气体交换。 【气道器具及使用方法】(一)面罩 理想的小儿面罩应
23、具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小。透明的面罩较适合小儿应用。为了使小儿容易接受，面罩常制成带有香味或使用时涂上香味，或经樱桃、草莓或薄荷液浸泡后使用。 使用方法：应选择合适的面罩。 避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受刺激； 防止面罩边缘对眼睛产生损害； 托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。 (二)口咽通气道 面罩通气困难时可放入通气道。小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅，过浅则可能将舌体推向后方阻塞气道；过深可将会厌推向声门，影响通气。应避免麻醉过浅置入口咽通
24、气道时患儿屏气、呛咳、分泌物增多、呼吸不畅，诱发咳嗽或喉痉挛，甚至缺氧，应保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。 (三)鼻咽通气道 鼻咽通气道由于开放鼻咽，使气流能在舌与咽后壁之间通过，因而能用于缓解气道阻塞。 鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，也可选用合适大小的气管导管(小于所用气管插管导管1mm)制成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。 适应证： 较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时； 某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿； 在某些气道镜检或牙科
25、麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体； 用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时； 也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。 禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性改变者。 (四)咽喉镜 直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌(也可不过会厌)，挑起会厌显露声门。较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。 (五)气管导管不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的，所以选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径(OD)。 气管导管的选择： 最常用的方法是根据年龄计算，ID(带套囊导管)=年龄/4+4，
26、ID(不带套囊导管)=年龄/4+4.5。临床实用的测量方法：气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一条。 气管插管后呼吸道死腔明显下降，而气流阻力则明显增加，并且接头与导管之间形成的内径差造成湍流更增加气流阻力，所以在尽可能不产生损伤的前提下尽可能选择最大内径的气管导管。 在某些情况下，如头、颈部或胸部手术以及俯卧位手术时，或困难气道及异常气道的患儿，气管导管可能受到直接或间接的压力而容易发生扭折或压扁，应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，还可根据需要选择合适的异形管。 用于气道激光手术时，需选用经适当材料包裹或经石墨
27、浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。气管导管的气囊：选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管，在气道压达到20cmH2O时有漏气最为理想，但在实际工作中做到这样恰到好处并不容易。我们认为，采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小儿(除了早产儿)都可选用带套囊的气管导管。 带气囊导管的优点：预防误吸；实施低流量控制呼吸；提供可靠的二氧化碳、通气量监测；减轻漏气所致的环境污染和麻醉药的浪费；避免为了保证良好通气而选择过粗的导管，减少术后喉部的并发症；减少重复检查，降低换管几率，气囊带来的损伤可能远小于更换导管而反复插管带来的损伤
28、。带气囊的气管导管更适合于大手术、需人工通气和返流危险大的患儿。但应注意：带气囊气管导管较无气囊气管导管粗(外径约粗0.5mm)；气囊内压不要过大，尤其使用N2O时，有条件时监测气囊压力；长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压迫而致的气管损伤。气管导管插入深度：气管导管可经口或经鼻插入：经口插入的深度约为年龄(岁)/ 2 + 12cm或ID3cm；经鼻插入长度为年龄(岁)/ 2 + 14 cm 或(ID3)2cm。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍X片确定导管位置。 (六)插管术 、方法 参考成人男女性标准 1)经
29、口明视插管法 是小儿临床麻醉最常用的插管方法。如果声门显露不满意，助手或操作者用左手小指从患儿颈前轻压环甲软骨，使声门向下移位进入视线内。上门齿不能作为喉镜撬动的支点，损坏上门齿，并注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤，尤其对换牙期的小儿更要注意保护牙齿； 2)经鼻明视插管法 俯卧位手术、头面部手术、术中拟施行经食道心脏超声的病例、术后需持续机械通气，以及大手术和长时间的手术，为便于气管导管的固定，可实施经鼻气管插管。插管前检查患儿鼻孔通畅程度，用0.5%1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管。将准备好的气管导管泡于热盐水中减少插管 时可能的鼻粘膜损伤。麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，
30、通过鼻后孔后，借助喉镜明视下看到声门，用插管钳协助将导管送入气管。 2、注意点 1)小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成插管； 2)小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿； 3)插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定气管导管在气管内； 4)导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化； 5)用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避免导管压迫鼻翼。 (七)拔管术 1、拔管前患儿须具备的条件：麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用(麻醉下拔管者除外)；患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体
31、活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；咳嗽、吞咽反射已恢复正常；循环功能稳定，无低体温。 2、操作方法：准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物， 在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。 (八)喉罩(LMA) LMA在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。1、
32、LMA适应证：无呕吐返流危险的手术，适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢短小全麻手术；困难气道的患儿，当插管困难而使用LMA以后，LMA还可导引完成气管内插管；通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光治疗声带、气管或支气管内小肿瘤手术；对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，可使用LMA；因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少，因此LMA对气管狭窄的婴幼儿有优势；急救复苏时可置入LMA，如操作熟练可迅速建立有效通气，及时复苏。 2、LMA置入方法：喉罩的成功置入需要合适的麻醉深度，LMA的气囊应先排空，背面涂上润滑剂，气囊朝向前朝向咽后壁(反向法)，沿着硬腭的轴线将喉罩置入，反向法在喉罩置入
33、口腔后转正LMA位置，直达咽喉下部位，将气囊罩住喉部，然后在气囊内充气，接呼吸回路。观察皮囊的活动或轻柔地手控膨胀肺部后看胸廓运动而确认位置正确后，以胶布或绷带予以妥当地固定。 3、LMA禁忌证：饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有返流误吸高度危险 的患儿；咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿；呼吸道出血的患儿；口咽部手术；侧卧或俯卧等LMA位置难于良好固定的患儿。 4、注意点： 1)不能完全按体重选择喉罩，应根据小儿的发育情况参考标准体重，选择大小合适的喉罩； 2)喉罩的位置要正确，小儿喉罩放置过深或过浅，容易发生旋转移位； 3)维持足够的麻醉深度，尽管喉罩的刺激远小于气管导管，但麻醉过浅、吞咽、
34、咳嗽等可能导致喉罩移位，严重时可导致喉痉挛； 4)麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气情况，一旦阻力过大或者漏气严重时，要及时调整喉罩位置，必要时应立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管； 5)麻醉期间可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸为安全，密切观察通气量是否足够，PetCO2监测尤其重要。如果为控制呼吸，需要密切观察通气、胃胀气以及气道阻力情况，且时间不宜过长； 6)手术结束时，LMA可以在保护性反射恢复以后或在深麻醉下拔除。拔除LMA后需用面罩给氧直至患者能维持满意的自主呼吸； 7)注意LMA存在的缺点：气道密封性不如气管内插管，呕吐和返流发生时对气道不能起保护作用；正压通气时增
35、加气体泄漏的可能性；不能绝对保证气道通畅；小儿LMA易发生位置不正，尤其是小型号的LMA。 【通气装置及通气模式】理想的小儿通气回路应具备：重量轻、器械死腔小，无论是无活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，回路内部的气体容量要小，应尽可能减少CO2重复吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲劳；其结构形成的湍流要小；容易湿化吸入气和排出废气，适合于自主、辅助或控制呼吸。 (一)“T”型管系列回路 1、“T”型管 “T”型管主要依赖持续的新鲜气流把呼出气从呼气端排出，所以它的使用决定于新鲜气流量(FGF)和患儿的通气量的比例。“T”型管无活瓣也比较简单，气道阻力很低，死腔少，曾经被认为是小儿理想的麻醉回路。但要
36、注意管道发生扭曲时会发生气压伤以及对大气造成污染。 1、Mapleson系列回路和Bain回路 1)Mapleson系列回路和Bain回路是“T”型管的改良，和“T”型管有同样特点和对FGF同样的要求； 2)该系统没有活瓣，因此，为排除而避免重复吸入回路里的CO2，需要足够的FGF(23倍的通气量)； 3)依据FGF、贮气囊和排气阀(APL)的位置，Mapleson系列回路依次分为A-F六种；Bain回路是Mapleson D回路改良的同轴装置； 4)这些回路的优点是低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度。但缺点是： 患儿热量和湿度的丧失；麻醉气体的浪费；工作环境的污染；PetCO2监测的不准确。
37、因此，近年少用。 (二)循环式回路 近年来低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍。成人使用的循环式回路经过改良(减小螺纹管内径，使用小呼吸气囊)可以在小儿麻醉中安全使用。 1、优点 1)减少手术室污染； 2)减少患儿水分和热量的丢失； 3)减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能； 4)与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。 2、呼吸阻力 1)循环式环路中，管道和呼吸器产生阻力约为回路总阻力1/3，活瓣占2/3，而气管导管所产生阻力在婴幼儿至少是回路的10倍，所以目前的资料认为小儿完全可以接受环路所产生阻力； 2)性能好的麻醉机活瓣阻力小，一般一岁以上小儿不
38、管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣，而在新生儿或婴儿，控制呼吸时的力量足以打开活瓣；而在自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣，因此，自主呼吸时这些小儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。 3、死腔量 1) 绝对无效死腔：“Y”型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔，该死腔的容积在成人可能微不足道，而在小儿尤其新生儿和婴儿，该死腔量甚至超过了患儿的潮气量，因此应尽可能地降低该死腔量，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等； 2)回路压缩容积与膨胀容积：压缩容积为充气压力下
39、容积与常压下容积之差，膨胀容积相当于加压时回路容积的增加值，膨胀容积与压缩容积之和，等于开始压入气体时容积与常压时回路容积之差，都使无效腔增加，这因回路壁的顺应性而有不同，亦即决定于构成环路所用材料，橡胶的顺应性较塑料为大。对新生儿和小婴儿，这种增加可能会超过潮气量，因此，小儿呼吸回路的材料应选用顺应性小的材料，螺纹管不宜过长，管径应比成人的细，通常为15mm，应选用小的储气囊(5001000ml)，这些措施均以减少压缩容积和膨胀容积所带来的死腔。 (三)麻醉机和呼吸机 目前绝大多数麻醉机都可以用于小儿，没必要有专用于小儿的麻醉机，即使是新生儿也可以使用循环式回路施行麻醉，但必须了解其压力和容
40、积特点来改变临床上对通气的估计。 1、除了现代麻醉机应有的安全装置外，还应该具有如下功能：能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度；能连接特殊的小儿麻醉回路(如Mapleso回路)，这是小儿麻醉的重要特点；有精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机；用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。 2、呼吸机主要工作参数的调节 1)潮气量和通气量：潮气量1015 ml/kg，分钟通气量100200 ml/kg。但值得注意的是，在小儿机械通气中需补偿麻醉环路中的气体压缩容积和环路膨胀容积带来的死腔量，因此，风箱所给的潮气量远大于患儿实际的潮气量，故风箱所示参数是无意义的。判断通气是否适当应以听
41、诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合PetCO2或PaCO2来确定； 2)吸气压力：吸气峰压一般维持在1220cmH2O，最大不得超过30cmH2O； 3)呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至2025次/分，吸呼时间比值为1:1.5，新生儿可调至1:1； 4)吸入氧浓度：根据患儿不同病情调节，一般主张FiO2 0.81.0时不超过6小时，FiO2 0.60.8时不超过1224小时； 5)定容型呼吸机，一般用于体重15Kg以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。应当注意新鲜气流的改变对输出潮气量的影响， 这对越小的小儿影响越大，因此，设定呼吸机或改变新鲜气流量时，应反复核定
42、患儿胸廓起伏度、呼吸音、吸气峰压； 6)定压型呼吸机是小儿必须的呼吸机通气模式，体重10Kg以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤。但通气量常受到气道顺应性改变的影响，因此，应常注意通气是否不足或过度。定压呼吸机的输出气量不会因新鲜气流量过大而增多，但当新鲜气流量过小，使风箱压缩器不能达到设定峰压时，潮气量就会不足。 3、通气的监测 1)潮气量和通气量的监测是最基本的监测指标，术中应随时注意其数值的变化，尤其在气道阻力发生变化时； 2)机械通气时，气道压力的监测是必备的指标，尤其在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤； 3)呼气末二氧化碳分压(
43、PetCO2)是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿PetCO2和PaCO2的差值较大，必要时应测定PaCO2； 4)脉搏血氧饱和度(SpO2) 反映机体的氧合情况，与吸入氧浓度密切相关，间接反映通气的情况。 【小儿困难气道处理原则和方法】 (一)小儿困难气道常见的原因 1、头面部及气道解剖畸形：脑脊膜膨出、小颌畸形、严重的先天性唇腭裂、先天性气管狭窄、食管气管瘘等。 2、炎症：如会厌炎、颌下脓肿、扁桃体周围脓肿、喉乳头状瘤等。 3、肿瘤：舌、鼻、口底、咽喉及气管的良性、恶性肿瘤，颈部和胸部的肿瘤也可压迫气道。 4、外伤或运动系统疾病：如颌面部
44、外伤、烧伤后的疤痕挛缩、强直性脊椎炎、颞下颌关节病变、颈部脊柱脱位或骨折等。 (二)小儿困难气道的评估 1、病史 1)有无插管困难的经历、气道手术史； 2)有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征； 3)有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。 2、体格检查 1)检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动，检查颏、舌骨、甲状软骨、气管位置是否居中； 2)检查张口程度：尽力张口时，上下切牙的距离小于患儿自己两个手指的宽度可能会伴随困难气道； 3)检查颈后仰程度：寰枕关节活动度缩小会导
45、致喉镜检查时声门暴露不良； 4)下颌骨和颚骨的形状大小，有无小下颌； 5)检查口腔和舌，婴幼儿常不合作，故常难以完全看到咽峡部和悬雍垂，Mallampati评分方法在小儿可能不适用，难以预示困难插管； 6)喉镜检查：间接喉镜有助于评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况。小儿直接喉镜在术前常难以实施。 (三)建立气道的工具和方法 1、非急症气道：处理非急症气道应是微创。 1) 常规直接喉镜：Macintosh(弯型)和Miller(直型)喉镜片； 2) Bullard 喉镜和Upsher纤维光导喉镜：可间接看到声门； 3) 可视喉镜：如GlideScope视频候镜：可清晰显示声门影像
46、； 4) 管芯类：硬质管芯；插管探条(Bougie)； 4)光棒(Light Wand) 5)可视硬质管芯类：如视可尼(Shikani)硬质纤维气管镜、Levitan 硬质纤维气管镜等； 6) 喉罩(LMA)：经典喉罩(LMA-Classical，LMA-Unique)、双管喉罩LMA-ProSeal，LMA-Supreme)、插管型喉罩(LMA-Fastrach)； 7) 插管用纤维气管镜(Flexible Fiberoptic Intubation) 8)逆行插管：此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门由口腔引出，然后气管导管经导引线进入气管内。 2、急症气道：处理急症气道的目的是
47、挽救生命。 1)面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道，必要时两人完成通气； 2)喉罩：既可用于非急症气道，也可用于急症气道，紧急情况下，应选择操作者最熟悉置入的喉罩； 3) 食管气管联合导管(ET-Combitube) 4) 环甲膜穿刺置管：是声门下开放气道的一种方法，可用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。建立有创气道不是失败，病人窒息而死(致残)才是最大失败！ (四)小儿困难气道处理 、麻醉前准备好气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。准备一辆专门处理困难气道的小推车或箱子，内装上述的气道处理的器具。术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；如没有禁食急诊，术前应给予H2受体阻滞剂和静注胃复安。 2、麻醉处理：与成人不同，小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气 管插管。常采用吸入麻醉诱导，常首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药， 保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选