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1、呼吸科常见疾病诊疗指南第一节 急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)，简称感冒，是指喉部以上呼吸道的感染，是儿童时期最常见的疾病。它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，可诊断为“急性鼻咽炎”、“急性扁桃体炎”、“急性咽炎”。 引起上呼吸道感染的病原约90%以上的病原体为病毒，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒，可继发溶血性链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体感染。【病史要点】1、呼吸道症状的发生情况。2、全身症状轻重，热度高低，精神食欲状况，有无烦躁不安，或伴发其它系统症状。3、高热惊厥者，详细询问惊厥与发热时间的关系。
2、惊厥时的体温、次数和持续时间，惊厥后神志和精神状态、既往惊厥史和家族史。体检中注意体温、神志，有无前囟饱满和脑膜刺激征，以警惕神经系统疾病。4、询问病前有无急性呼吸道感染和急性传染病接触史，附近有无流行。同时注意传染病的既往史和预防接种史。【体检要点】1、注意咽部和扁桃体是否充血肿大，有无滤泡(多见于病毒)；表面有无渗出物，黄色脓性渗出物提示链球菌感染，白膜样渗出物提示葡萄球菌可能，也可见于腺病毒，但需排除白喉。注意咽峡和附近有无疱疹及溃疡(疱疹性咽峡炎)；2、检查有无结合膜充血(咽结合膜热)及渗出物，外耳道流脓，颌下及颈部淋巴结肿大等。3、腹痛者应询问部位和轻重，检查中不应有固定压痛或肌紧张
3、等急腹症体征。【辅助检查】 1、血常规与C反应蛋白检查：病毒感染一般白细胞偏低或正常，分类以淋巴细胞为主，C反应性蛋白在正常范围；细菌感染则白细胞总数大多增高，分类以中性粒细胞为主，C反应性蛋白增高。2、病原学检查：必要时作咽拭子培养或呼吸道病毒免疫荧光检测。【诊断要点及鉴别诊断】1、 诊断要点(1)急性起病，临床表现轻重差异很大。(2)婴幼儿局部症状常较轻，全身症状较重，部分婴幼儿可于骤然高热初期出现高热惊厥。婴幼儿期可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿及颈淋巴结炎，感染向下蔓延可引起支气管炎和肺炎。(3)年长儿近似成人，全身症状轻而局部症状重，可诉头痛、咽痛或腹痛。年长儿链球菌咽峡炎可引起风湿
4、热和肾炎。2、 两种特殊类型上呼吸道感染(1) 疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A 组病毒引起，多见于夏秋两季。急性起病、高热、流涎、咽痛、拒食、呕吐等；咽部明显充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程一周左右。(2)咽结合膜热：由腺病毒3、7型引起，多见于春夏季节，可在儿童较集中的地方引起小流行，临床以发热、咽炎、结合膜炎为特征。表现为高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性结合膜炎，颈部、耳后淋巴结可肿大，病程约12周。3、鉴别诊断：本症一般37日恢复，如持续发热，应注意并发症与其它发热性疾病或麻疹、腮腺炎、沙门氏菌感染等急性传染病鉴别。上呼
5、吸道感染引起的肠系膜淋巴结炎需要与急性阑尾炎鉴别；上呼吸道感染发生高热惊厥需除外颅内感染所致惊厥。【病情观察及随访要点】观察随访有无并发症发生：1)咳嗽是否加重，有无气急、青紫出现，警惕支气管炎、肺炎发生。2)有无声音嘶哑，语音不清，头后仰、发热等喉炎或咽后壁脓肿的表现。3)有无耳痛(年长儿)或哭闹不安，用手抓耳(婴儿)及耳壳牵扯疼痛，外耳道流脓，或年长儿头痛伴流脓涕等中耳炎或副鼻窦炎表现。4)年长儿恢复期有无尿少，尿色改变等肾炎可疑症状。【治疗措施】1、适当休息，注意隔离，多饮水，近易消化饮食。2、控制感染 本病多为病毒感染，一般不使用抗生素。但年幼病重，有细菌感染可能或有并发症时可选用磺胺
6、药口服或青霉素肌注。病毒唑(三氮唑核苷)为广谱抗病毒药，其滴鼻浓度为0.5，每2小时滴一次或雾化吸入，或口含服片剂2毫克1次， 46次/日，疗程35日。金刚烷胺对甲型流感病毒有效，2毫克/公斤/次，每日二次，一般疗程35日，不超过10天。其制剂流感糖浆(0.5%)，12岁用4毫升/次，4岁56毫升/次，6岁78毫升/次，7岁910毫升/次，每日二次，疗程同上。3、对症治疗1)降温 高热时物理降温(温水擦浴)，或用退热剂，如对乙酰氨基酚1015毫克/公斤/次或布洛芬510毫克/公斤/次。婴幼儿可用安乃近滴鼻，每侧鼻孔12滴。2)镇静止惊 烦躁不安或高热惊厥可用苯巴比妥钠5-8毫克/公斤/次，肌注
7、，或其它镇静止惊剂。3)鼻塞 先清除鼻腔分泌物后用0.51%麻黄素或鼻眼净滴鼻、哺乳前或睡前15分钟滴用。【预防】增强机体抵抗力，防止病毒侵入是预防上感的关键。1、注意体格锻炼，多在户外活动，提高耐寒能力，如冬季冷水洗脸及擦浴。2、合理喂养，提倡母乳喂养及时添加辅食，积极防治营养不良，佝偻病，贫血等慢性疾病。3、加强护理，气候变化时应及时增添衣被，避免受凉。4、加强卫生宣教，保持室内空气新鲜，少去公共场所以避免接触呼吸道感染患者。第二节 急性感染性喉炎【概述】急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis)为喉部粘膜急性弥漫性炎症，以声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困
8、难为临床特征，引起的喉梗阻常为儿科急症之一。可发生于任何季节，以冬春季常见，多见于婴幼儿，由病毒或细菌感染引起，常见病毒为副流感病毒1型，其他有副流感病毒2、3型、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。亦可继发于麻疹、百日咳等急性传染病。【病史要点】1、了解有无上感、麻疹等先驱疾病，喉炎发生的时间以及与先驱病的关系。麻疹并发喉炎常由金黄色葡萄球菌引起。2、询问发热、声嘶、犬吠样咳嗽，喉喘鸣(哮吼)、吸气性呼吸困难等基本表现，注意其发生和发展过程，严重程度。并与痉挛性喉炎(常夜间突发，重复发作，无全身症状和发热)和喉骨软化症(先天性喉喘鸣，卧位明显，哭声正常，无全身症状，2岁自愈)鉴别。3、病后精神
9、、神志状况，有无极度烦躁或转为萎靡，嗜睡、无力等全身衰竭症状。4、有无异物吸入史和白喉流行病接触史，注意与喉内异物及喉白喉的鉴别。前者常骤然起病，早期无发热；后者起病缓，中毒症状重，犬吠样咳嗽轻或不显，声嘶、呼吸困难逐渐加重。【体检要点】1、有无鼻扇，紫绀，烦躁不安，出汗以及吸气性喉喘鸣，三凹征(以胸骨上凹最明显)等吸气性呼吸困难。安静时抑或活动后出现。2、注意心音和心率，呼吸节律与频率，肺部呼吸音有无减低，有无管状呼吸音和啰音。3、咽部有无充血，渗出物或假膜，注意其颜色、大小，是否易刮脱，喉白喉的假膜呈灰白或略呈蓝绿色，不易搽去。4、判断喉梗阻程度表1-13喉梗阻分度喉梗阻分度临床特点I度患
10、儿仅于活动后出现呼吸困难II度患儿于安静时亦出现喉喘鸣和吸气性呼吸困难III度呼吸困难严重，三凹征明显，因缺氧出现烦躁不安，口唇发绀，心率增快，肺部呼吸音降低IV度呼吸极度困难，缺氧明显，患儿由烦躁转向衰竭，呼吸无力，三凹征不明显，心音低钝，肺部呼吸音几乎消失【辅助检查】1、咽部或气管切开分泌物作涂片及细菌培养，注意找白喉杆菌。2、与喉异物或喉白喉鉴别困难者，在病儿情况允许时，考虑直接喉镜检查。【病情观察及随访要点】1、密切观察呼吸困难和缺氧程度。药物治疗见效时，通常1224小时好转。继续加重时，作好气管切开准备。2、气管切开后，注意气管分泌物量、粘稠度和颜色，必要时反复取分泌物做细菌培养及药
11、物敏感试验。密切观察体温和肺部体征，警惕继发感染，尤其是肺炎的发生。3、治愈标准 体温、呼吸正常，犬吠样咳嗽和喉喘鸣消失。气管切开者拔管顺利。【诊断要点及鉴别诊断】1、诊断要点：急性起病，以声嘶、犬吠样咳嗽、喉喘鸣、吸气性呼吸困难为表现，注意判断喉梗阻程度；2、鉴别诊断：需要与先天性喉软骨发育不良、白喉、呼吸道异物、咽后壁脓肿相鉴别。【防治措施】1、控制感染 病情严重或发展迅速的病儿多为细菌感染，可选用青霉素、庆大霉素等单用或两种合用。无效或疑为金黄色葡萄球菌感染可给予红霉素，新型青霉素等。2、肾上腺皮质激素 有喉梗阻时应用，可使炎症及水肿较快消散。轻症可选用强的松口服，重者氢化可的松、甲基强
12、的松龙或地塞米松静滴，剂量偏大，13次症状好转即停用。3、对症治疗1)雾化吸入布地奈德2)烦躁不安者，酌情给予镇静剂，可交替使用，禁止用吗啡类药物，以免抑制呼吸。3)呼吸困难者给氧。4)病情较重者注意保证足够的输液量和营养。4、气管插管或切开 经上述治疗喉梗阻症状仍无明显好转，以及度喉梗阻者应及时气管插管或施行气管切开术。第三节 肺 炎【概述】肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点
13、分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性(病程1月)、迁延性(13月)、慢性(3月)肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。【病史要点】1、询
14、问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。进食减少程度，有无呕吐、腹泻。3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。有无呼吸道传染病接触史。【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神和神志状态。2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。严重
15、病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。4、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾脏大小。5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征(提示金葡菌感染)。【辅助检查】1、外周血检查：细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及C反应蛋白(CRP)显著增高，甚至可出现核左移，胞浆中见中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或降低，CRP正常或轻度增加。2、病原学检查：采取痰液、气管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、真菌培养和病毒分离，并作细菌药物敏感试验。不同病原检测参
16、考表8-2儿童呼吸道感染病原微生物诊断方法及评价3、 X检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈角居多，并可伴肺气肿和/或肺不张。亦可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸膜可见液、气平面。肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。4、必要时测定二氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血气分析。型呼吸衰竭 海平面吸室内空气时PaO250毫米汞柱或6.67kPa；型呼吸衰竭 PaO250毫米汞柱及PaCO250毫米汞柱或6.67kPa。【诊断要点】1临床特征 热型不定，多为不规
17、则热，新生儿、重度营养不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状，包括纳差、烦躁和嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼吸衰竭多见。早期为干咳，以后有痰，可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶，口吐白沫。可有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血，甚至发生中毒性肠麻痹。极重型病例可发生多器官功能衰竭。2、几种不同病原体所致肺炎特点1)毛细支气管炎 本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。临床特点： 多见于2岁以内，尤多见于6个月内婴儿，冬春季多发，有时可有流行。常见于上感后23天出现下呼吸道阻塞表现，阵发性干咳、发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表现，重
18、者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣音，吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。全身中毒症状轻，一般无发热或低至中度发热。外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。X线表现为不同程度肺气肿及支气管周围炎，有时可伴点片状阴影。病程一般一周左右，部分病人以后可出现反复喘息，发展为哮喘的患病率增高。2)金黄色葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿，临床特点：发病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮肤感染，疖肿等。起病急骤，中毒症状重，可出现猩红热样或麻疹样皮疹；病情进展迅速，易并发脓胸、脓气胸。咳嗽频繁，呼吸困难，青紫，肺部体征出现较早。周围血白细胞及中性粒细胞增高并有核左移，胞浆内可见中毒颗粒，少数病例白细胞不增高，
19、甚至降低。胸部X线改变，早期呈一般支气管肺炎改变，以后有大小不等的斑点状结节影，短期内出现肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等改变。3)腺病毒肺炎 多见于6月-2岁婴幼儿。临床特点：潜伏期38天。一般急骤发热，往往自第12日起即发生39以上的高热，至第34日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病例最高体温超过40。呼吸系统症状：大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或轻度阵咳。呼吸困难及发绀多数开始于第36日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇指甲青紫。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第34日后出现。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液(
20、多见于第2周)。神经系统症状：一般于发病34天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快。重症病例的35.8%于发病第614日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下36cm，质较硬，少数也有脾肿大。消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。4)肺炎支原体肺炎 临床特点：亚急性起病，多见学龄期儿童，婴幼儿也不少见。多有发热，热型不定，热程13周。
21、咳嗽为突出表现，呈阵发性干咳，有时甚至呈百日咳样痉挛性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至带血丝，但呼吸困难不明显。肺部体征不明显是本病特点之一。易出现肺外表现，如：皮疹、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、渗出性胸膜炎等。X线改变显著而肺部体征轻微亦是本病特点之一。可呈支气管肺炎、间质性肺炎改变或均一实变影，多为单侧病变。婴幼儿患本病则起病急，病程长，仅临床表现与其他病原所致间质性肺炎不易区别。5)衣原体肺炎 由沙眼衣原体或肺炎衣原体所致。沙眼衣原体肺炎临床特点：多见于3个月以内的小婴儿或新生儿。起病缓慢，先有鼻塞、流涕等，而后出现气促、频繁咳嗽、半数病人可伴结膜炎。一般无发热，少数仅低热，有人认为小婴儿无热性肺
22、炎应考虑本病。肺部可闻及湿罗音。X线呈肺气肿、弥漫性间质性改变或间杂有片状影，肺部体征及X线改变可持续一个月以上才消失。2体征 呼吸4080次/分，可伴鼻扇、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部体征早期可不明显，以后可闻及固定的中、细湿罗音，当病灶融合扩大时，可有语颤增强、叩浊、并可听到管状呼吸音。发生并发症脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、败血症、化脓性心包炎等，则有相应的体征。【病情观察及随访要点】1、逐日记录体温、呼吸(次数和节律)，脉搏和心率，恢复正常为止。2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气急、青紫、肺部体征及肝脏大小的改变。一般病例经恰当治疗，首先精神好转，体温逐日下降，气急青紫在23日内消
23、失。肺部罗音由细变粗而消失，咳嗽常于最后好转，总共需710天。典型腺病毒肺炎须23周，金葡菌肺炎可更长。3、经一般抗生素治疗，若症状反而日益加剧，应注意肺部罗音是否更细更密。甚至代之以管状呼吸音和叩诊变浊，提示感染未控制，病灶融合，多见于金葡菌和腺病毒肺炎。4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕: 胸腔内并发症 有无脓气胸体征、颈部皮下气肿(纵隔气肿)；有无心音遥远、心包摩擦音和肝肿大(心包炎)。 呼吸衰竭 检查呼吸频率(过速、过慢)、幅度、节律、随访血气分析。 心力衰竭 对于有先天性心脏病患儿注意检查心力衰竭各项指标，密切观察
24、其进展及治疗后的反应。 重症肺炎出现惊厥、昏迷时，中毒性脑病可能性大，注意有无脑膜刺激征和锥体束征。必要时查脑脊液与脑膜炎或脑炎鉴别。 治愈标准 体温正常，症状体征基本消失，胸部X线检查无实质病变。【治疗措施】1一般治疗 保持室内空气流通，室温保持在20左右，相对湿度60%。保持呼吸道通畅，经常变换体位，以利痰液排出。保证足够入量，不能进食者，可给予静脉补液每天80ml/kg。2抗感染治疗 肺炎球菌肺炎：首选青霉素或羟氨苄青霉素，复方新诺明等。病情重或疑有混合感染时可选用新型青霉素，先锋霉素等，用药时间应持续至体温正常后57天或症状、体征消失后3天。金黄色葡萄球菌肺炎：第1、2代头孢菌素，新型
25、青霉素，万古霉素等。疗程宜长，一般于体温正常后用药2周或总疗程6周。支原体或衣原体肺炎 大环内酯类抗生素，如：红霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，疗程23周。病毒性肺炎：三氮唑核苷，肌注、静脉滴注或雾化吸入，主要针对呼吸道合胞病毒。干扰素肌注或雾化吸入；中药针剂静脉滴入或雾化吸入，但其疗效未经循证医学证实。3对症治疗 给氧、降温、祛痰、吸痰、镇静等。4糖皮质激素 中毒症状严重，严重喘憋，中毒性脑病，感染性休克，呼吸衰竭者可短期应用。5并发症治疗 发生脓胸、脓气胸、张力性气胸者应及时做胸腔穿刺，抽脓抽气，若脓液量多、粘稠，经反复穿刺抽脓不顺利者，可行胸腔闭式引流。第四节 支气管哮喘【概述】支气管哮喘(
26、bronchial asthma)是儿科常见慢性气道变态反应性疾病，由多种炎性细胞(包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引气道狭窄。临床上表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等症状，常在清晨或夜间发作或加重。目前认为：气道慢性炎症、气道高反应性以及可逆性气道阻塞构成了哮喘的三大病理生理特点。其中气道慢性炎症是引起气道高反应性的原因，而气道高反应性是哮喘最基本的特点。根据临床表现及其肺功能，支气管哮喘分为：1、急性发作期：患儿表现为突发咳嗽,喘息,呼气性呼吸困难,烦躁不安,
27、胸闷；体征可见胸廓饱满,叩诊双肺过清音,双肺可闻及哮鸣音,严重时呼吸音降低。2、慢性持续期：哮喘患儿没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和不同程度地出现症状如喘息、咳嗽、胸闷。主要根据白天和夜间临床表现和肺功能进行病情严重程度的评价；3、临床缓解期：经过治疗或未经过治疗症状，体征消失，儿童肺功能恢复到第一秒用力最大呼气容量(FEV1)或最大呼气峰流速(PEF)80%预计值，并维持3月以上。【病史要点】1、既往反复发作和其它变态反应病史。家族中哮喘和变态反应疾病史。2、起病缓急、有无精神刺激、疲劳、受惊等诱因。询问有关的先兆症状：感染性者可先有轻微上呼吸道感染；外源性者有胸闷，喉痒，喷嚏，
28、流清涕；食物性者有呕吐、腹痛、腹泻、荨麻疹等。3、询问本次哮喘持续时间，是否日轻夜重或持续严重。有无端坐呼吸，烦躁焦虑，冷汗，面色苍白或发绀，了解咳嗽轻重，痰的性质和痰液量。首次发作须注意与哮喘性支气管炎、心源性哮喘、呼吸道异物等鉴别。4、院外和既往发作情况，何种解痉药有效。【体检要点】1、体位，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。2、有无鼻扇，呼气三凹征，呼气延长，两肺呼吸音降低，哮鸣音，鼾音和罗音。同时注意阻塞性肺气肿体征。3、哮喘危重状态 是指哮喘严重发作,经合理用拟交感神经或茶碱类药物仍不能缓解称哮喘持续状态。应测体温、脉搏、呼吸及血压，注意意识、瞳孔、呼吸节律和深度、肌张力及四肢末梢
29、循环。【辅助检查】1、血、痰中嗜酸性细胞计数 外源性哮喘血、痰中嗜酸性细胞超过300X1062、血清变应原特异性IgE 哮喘患儿血清变应原特异性IgE升高。3、皮肤过敏原皮试 哮喘患儿特异性过敏原皮试可为阳性，可了解患儿过敏状态协助诊断。4、肺功能检查 肺功能检查对估计是否有气流受限、哮喘的严重程度及疗效判断有重要意义。哮喘患儿的用力肺活量，第一秒用力呼气容积(FEV1)和最大呼气流速(PEF)降低。在给予支气管舒张剂，上述肺功能指标明显改善，增加12-15%，表明有可逆性气流受阻，即舒张试验阳性。5、支气管激发试验 通过支气管激发试验来判断是否存在气道的高反应性，通常采用药物如乙酰胆碱、组织
30、胺或运动激发。对于FEV1大于正常预计值70%的疑诊哮喘患儿做支气管激发试验。6、胸部X线检查 发作期可有肺过度充气，肺纹理增多。合并感染时，出现肺部点片状或片絮状阴影。通过X线检查有助于除外其他肺部疾病、先天异常等。【诊断与鉴别诊断】1、哮喘的诊断 主要根据病史(包括家族史，个人过敏史)、体征、辅助检查及治疗效果。1)儿童哮喘的诊断标准 年龄3岁，喘息反复发作； 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音, 呼气相延长； 支气管舒张剂有明显疗效； 除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病。对疑诊病例，可作支气管舒张试验：喘乐宁吸入或0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射15分钟后，喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少
31、，或第一秒用力呼气量上升率15%，即为支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。2)咳嗽变异性哮喘诊断标准 咳嗽持续或反复发作4周，常在夜间和/或清晨发作，运动后加重，痰少，无感染症或长期抗生素无效； 支气管舒张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)； 有个人过敏史或家庭过敏史； 气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。2、鉴别诊断 哮喘的诊断必须除外其他造成引起反复喘息的原因。如：胃食道返流、支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性气道畸形(软化、狭窄)、先天性心脏病等。【病情观察及随访要点】1、用支气管舒张剂后大多在一小时或数小时内缓解。记录体位、精神、面色、青紫、
32、呼吸困难和肺部体征的好转情况。2、各种支气管舒张剂治疗无效时，应警惕：1) 肺部继发感染和并发症 本病肺部体征大多两侧一致，出现体温增高，脓痰、肺部罗音增多或一侧性呼吸音减低时，应考虑肺部感染和并发症发生。应重复血白细胞计数及分类，胸部X线检查。2)哮喘危重状态 即既往的哮喘持续状态，是指哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难的患儿。 应定时(24小时)测体温、呼吸、脉搏感和血压，记录出入液量。观察是否极度烦躁或转为无力伴严重哮喘缺氧，双肺呼吸音明显减低，以上提示预后严重，应采取紧急措施。同时分析持续发作的原因是否体液耗损过多，痰稠不易排出，继发感染，
33、精神过度紧张等从而采取相应措施。根据需要重复血白分，血气分析和心电图至哮喘缓解。3)随访中注意该病儿好发季节，诱因，尽可能找出变应原。记录间歇期呼吸、心率、肺部体征，有无慢性非阻塞性肺气肿症状、体征。有条件者测定肺功能。4)症状控制，体征基本消失即可出院。【防治措施】1、治疗原则 坚持长期,持续,规范化,个体化。发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健，全球哮喘防治创议(GINA)提出哮喘长期管理的阶梯式治疗方案。2、常用药物：表1-14 治疗哮喘常用药物快速缓解药物长期预防用药l短效吸入型b2受体激动剂l吸入型糖皮质激素l短效口服
34、b2受体激动剂长效b2激动剂l抗胆碱能药物l抗白三烯药物全身性皮质激素缓释茶碱l短效茶碱色甘酸钠，尼多克罗米，口服激素1)糖皮质激素 最有效的抗炎药，作用机制: 干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成; 减少微血管渗漏; 抑制细胞因子合成; 增加气道平滑肌对b2激动剂的敏感性; 降低气道高反应性。作用途径:可通过静脉,口服,吸入等不同途径给药。对急性严重的哮喘发作首选静脉使用琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，病情缓解后改口服强的松。皮质激素吸入疗法具有剂量小、局部抗炎作用强、疗效高和副作用少的优点。年幼儿应配合储雾罐吸入。除二丙酸培氯米松和丁地去炎松外，目前常用丙酸氟替卡松。2)b2受体激动剂
35、 可通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成cAMP,使 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张; 稳定肥大细胞膜; 增加气道的粘液纤毛清除力; 改善呼吸肌的收缩力。目前用沙丁胺醇溶液或气雾剂。尚有口服b2受体激动剂如丙卡特罗，而沙美特罗、福美特罗作为长效b2受体激动剂与激素联合应用有效性得到证实。3)茶碱 茶碱的作用： 对支气管平滑肌有直接松弛作用； 改善气道纤毛清除作用； 增强呼吸肌收缩力； 兴奋呼吸中枢； 增强心肌收缩力。首剂35mg/kgGS.30ml50ml，在2030 分钟静脉滴入，每68小时重复,重症：0.6mg0.9mg/kg/hX3h 维持血浓度：5mg15mg/ml, 如20 mg/ml,
36、 即发生不良反应。注意茶碱的副作用。4.抗胆碱药物:溴化异丙托品雾化溶液：每1ml含药物250mg,2岁125mg;2岁250mg,用生理盐水稀释至2ml,每日34次。5)白三烯受体拮抗剂:孟鲁司特是一种有效的选择性白三烯受体拮抗剂，15岁10mg/次,每日晚上一次。6)抗生素：合并呼吸道细菌感染时，可选择适当的抗生素治疗。7)哮喘持续状态处理 给氧：一般采用鼻导管给氧和面罩给氧，保持正常的氧分压。 补充液体和纠正酸中毒：用1/5张含钠液纠正失水，防止痰栓形成。 肾上腺皮质激素：根据病情的轻重，可选用氢化可的松510mg/kg或甲基强的松龙每次12mg/kg,每6小时1次，重复使用。 支气管舒
37、张剂：沙丁胺醇溶液雾化吸入，根据病情每隔20分钟吸入一次，连续3-4次。以后根据病情1-4小时可重复吸入治疗；抗胆碱能药物异丙托溴铵联合沙丁胺醇，疗效及安全性已得到证实。 维持水及酸碱平衡：开始按1/21/3张含钠液，以后用1/4-1/5张含钠液维持，一般补液量50ml120ml/kg，见尿补钾。呼吸性酸中毒可通过改善通气，代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正。镇静剂：可用水合氯醛口服或鲁米那肌肉注射。机械通气：应用指征：a.持续严重的呼吸困难；b.呼吸音减低到几乎听不到呼吸音或哮鸣音；c.因过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限；d.意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷；e.吸入40%氧紫绀无改善；f.PaCO28.6kPa(65mmHg)。【预后】与起病年龄、病情轻重、病程长短、治疗方法及家族史有关。大多数经过正规治疗，约2080%儿童在青春期前后完全缓解。【预防】预防哮喘的发作是支气管哮喘现代治疗的重要组成部分。主要的措施有：1)哮喘患儿的系统管理；2)避免过敏原和诱发因素；3)预防呼吸道感染；4)哮喘儿童的心理教育。