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1、循证医学实践循证医学实践循证医学循证医学的定义的定义 慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证据来确定患者的治疗措施。据来确定患者的治疗措施。循证医学是最好的循证医学是最好的研究证据与临床医生技能和研究证据与临床医生技能和病人的期望、价值观病人的期望、价值观三者之间完美的结合。三者之间完美的结合。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。果为依据。循证护理含义可理解为：循证护理含义可理解为：“慎重、准慎重、准确、明智确、明智地应用地应用当前所能获得的最好研究当前所能获得的最好研究依据依据，并根据，并根据护理人员
2、的个人技能和临床护理人员的个人技能和临床经验经验，考虑，考虑患者的价值、愿望和实际情况患者的价值、愿望和实际情况，三者结合三者结合制定出完整的护理方案制定出完整的护理方案。循证护理循证护理的定义的定义EBMEBM五步法五步法4 1.1.确定拟弄清的问题确定拟弄清的问题2.2.全面查找证据全面查找证据3.3.严格评价证据严格评价证据4.4.得出结论得出结论人群人群/病人、干预病人、干预VSVS比较比较、结局、结局检索词、检索策略、检索词、检索策略、检索来源检索来源真实性、可靠性、适用性真实性、可靠性、适用性肯定的最佳证据：推荐应用肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用无效或有害：建议停
3、止应用尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5.5.后效评价与时俱进后效评价与时俱进证据永远不停证据永远不停不断更新不断更新终身教育终身教育临床问题有哪些类型？临床问题有哪些类型？诊断问题诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等检查、检测或检验方法等治疗问题治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等个利大于弊，价有所值的治疗措施等预后问题预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等的临床进程和预测可能发生的结局等病因问题病因问题 涉
4、及怎样去辨别引起疾病的原因涉及怎样去辨别引起疾病的原因等等 一位一位6565岁的男性病人，右侧肢体无力伴岁的男性病人，右侧肢体无力伴言语不清言语不清2020小时入院，急诊小时入院，急诊CTCT排除了颅排除了颅内出血。有高血压史内出血。有高血压史1010年。医生诊断为年。医生诊断为脑梗死。脑梗死。我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主要目的是降低死亡和残疾的风险。家属要目的是降低死亡和残疾的风险。家属提出问题提出问题“是否应该使用抗凝治疗？是否应该使用抗凝治疗？”。干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂
5、对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较前景问题的构建的实例及比较如何构建临床问题如何构建临床问题 应考虑到应考虑到FocusedFocusedAnswerableAnswerableRelevantRelevant构建符合要求的临床问题的要素构建符合要求的临床问题的要素 应包括：应包括：Patient/Population or Problem Patient/Population or Problem Intervention Intervention Comparative intervention Compar
6、ative interventionOutcomeOutcome 或应回答：或应回答：Who Who？What?What?Alternately?Outcome?Alternately?Outcome?PATIENT/POPULATION PATIENT/POPULATION OROR PROBLEM PROBLEM 问：问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人？组病人？”注意准确和简洁注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 INTERVENTIONINTERVENTION 问：问：“哪个是我考虑的主要干预措施？哪个是
7、我考虑的主要干预措施？”注意专指性注意专指性例：例：“增加抗凝剂（增加抗凝剂（warfarinwarfarin）用于心）用于心衰的常规治疗衰的常规治疗 ”COMPARISON INTERVENTIONCOMPARISON INTERVENTION 问：问：“什么是主要用于比较的干预措施？什么是主要用于比较的干预措施？”注意专指性注意专指性例：仅用常规治疗手段治疗心衰例：仅用常规治疗手段治疗心衰 OUTCOMESOUTCOMES 问：问：“我所关注的结局是什么？我所关注的结局是什么？”“什么是干预所带来的真正的影响什么是干预所带来的真正的影响 注意专指性注意专指性例：导致由于血栓栓塞所致的更低的
8、死亡例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗？这足以值得冒增加出血的风险吗？各类临床问题按各类临床问题按PICOPICO原则分解举例原则分解举例问题类问题类型型临床问题举例临床问题举例患者类患者类型（型（P）干预措施干预措施（I）对照措施对照措施（C）结局指标结局指标（O）可回答的可回答的问题问题治疗问治疗问题题一名一名75岁男性卒中岁男性卒中患者（左侧肌力减患者（左侧肌力减弱），行走、进食、弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，难。他有高血压史，服用利尿剂后控制服用利尿剂后控制很好。目前一切情很好。目前一切情况较好
9、，病情稳定。况较好，病情稳定。医生建议转到卒中医生建议转到卒中单元进一步治疗。单元进一步治疗。患者家属希望继续患者家属希望继续在普通内科病房治在普通内科病房治疗，想了解卒中单疗，想了解卒中单元治疗有何益处。元治疗有何益处。老年男老年男性卒中性卒中患者患者卒中单元卒中单元治疗治疗普通内科普通内科病房治疗病房治疗生活质量、生活质量、死亡死亡对于老年对于老年卒中患者，卒中患者，转入卒中转入卒中单元治疗单元治疗与普通内与普通内科病房治科病房治疗相比能疗相比能否改善其否改善其生活质量生活质量及降低死及降低死亡的风险亡的风险？各类临床问题按各类临床问题按PICOPICO原则分解举例原则分解举例问题问题类型
10、类型临床问题举例临床问题举例患者类患者类型（型（P）干预措施干预措施（I）对照措施对照措施（C）结局指标结局指标（O）可回答的可回答的问题问题诊断诊断问题问题一名一名75岁女性社区获岁女性社区获得性肺炎患者，对抗得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是生素治疗敏感，但是血红蛋白值血红蛋白值100g/L，平均红细胞容积，平均红细胞容积80fl。外周血涂片示。外周血涂片示血红蛋白减少，其余血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影正常，未使用其他影响造血系统的药物。响造血系统的药物。既往检查结果显示既往检查结果显示6个月前其血红蛋白值个月前其血红蛋白值105g/L，未发现贫，未发现贫血。铁蛋白检测值为血。铁
11、蛋白检测值为40mmol/L。患者希。患者希望了解铁蛋白检查结望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊果能否诊断贫血，诊断价值多大断价值多大老年女老年女性贫血性贫血患者患者铁蛋白铁蛋白缺铁性贫缺铁性贫血血对于患有对于患有小细胞低小细胞低色素性贫色素性贫血的老年血的老年女性患者，女性患者，低铁蛋白低铁蛋白能否诊断能否诊断为缺铁性为缺铁性贫血？贫血？各类临床问题按各类临床问题按PICOPICO原则分解举例原则分解举例问题问题类型类型临床问题举例临床问题举例患者类患者类型（型（P）干预措施干预措施（I）对照措施对照措施（C）结局指标结局指标（O）可回答的可回答的问题问题不良不良反应反应或病或病因问因问题
12、题一名一名50岁老年男性患岁老年男性患者，有心肌梗死病史。者，有心肌梗死病史。患者几年一直服用索患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会长期服用索他洛尔会导致其他心律失常导致其他心律失常有心肌有心肌梗死史梗死史的期前的期前收缩老收缩老年男性年男性患者患者索他洛尔索他洛尔安慰剂安慰剂死亡死亡对于有心对于有心肌梗死史肌梗死史的期前收的期前收缩患者，缩患者，使用索他使用索他洛尔治疗洛尔治疗是否会增是否会增加死亡危加死亡危险？险？各类临床问题按各类临床问题按PICOPICO原则分解举例原则分解举例问题问题类型类型临床问题举例临床问
13、题举例患者类患者类型（型（P）干预措施干预措施（I）对照措施对照措施（C）结局指标结局指标（O）可回答的可回答的问题问题预后预后问题问题一名一名70岁男性缺血性岁男性缺血性卒中患者，目前窦性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏用阿司匹林且无过敏症状。了解症状。了解BMJ网网站有关信息后，担心站有关信息后，担心卒中后又发生癫痫的卒中后又发生癫痫的风险风险老年男老年男性，缺性，缺血性脑血性脑卒中卒中卒中卒中癫痫癫痫对于老年对于老年缺血性卒缺血性卒中患者，中患者，卒中是否卒中是否会增加患会增加
14、患癫痫的风癫痫的风险？险？EBMEBM五步法五步法18 1.1.确定拟弄清的问题确定拟弄清的问题2.2.全面查找证据全面查找证据3.3.严格评价证据严格评价证据4.4.得出结论得出结论人群人群/病人、干预病人、干预VSVS比较比较、结局、结局检索词、检索策略、检索词、检索策略、检索来源检索来源真实性、可靠性、适用性真实性、可靠性、适用性肯定的最佳证据：推荐应用肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用无效或有害：建议停止应用尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5.5.后效评价与时俱进后效评价与时俱进证据永远不停证据永远不停不断更新不断更新终身教育终身教育19 治疗效果证据质量
15、的分级治疗效果证据质量的分级治疗效果证据质量的分级治疗效果证据质量的分级 系统综述系统综述 随机试验随机试验 对照研究对照研究 病例系列病例系列 个人经验个人经验 基础研究基础研究最高最高最低最低循证病案的要求循证病案的要求提出临床问题：提出临床问题：具体的待回答的，PICO检索文献：检索文献：要清楚交待文献收集的范围和方法；纳入和排除标准；介绍检索的结果文献证据的介绍和评价：文献证据的介绍和评价：主体内容，是论文分析的重点；提倡“标准化”地评价文献证据，给出一个清晰的条目和标准，易于理解；采用“择优选用”或“分析比较”的方法“解读”，进而提取能回答或解决临床问题的证据，或可以借用的证据。结论结论