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1、肝胆外科科室学习记录本九月份科室学习计划一览表学习时间学习内容主讲人2012-09-01球囊面罩加压通气术2012-09-08执业医师法-考试和注册2012-09-15肝局灶性结节性增生（FNH）2012-09-22原发性肝癌2012-09-25继发性肝癌科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人史赢学习地点：肝胆外科学习时间：2012-09-01参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：球囊面罩加压通气术学习、培训内容：简易人工呼吸器又称加压给氧气囊（AMBU），它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便.尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直
2、接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。性能与装置简易呼吸器具有结构简单，操作迅速方便，易于携带，可随意调节，不需要用电动装置，通气效果好等优点。主要由弹性呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、气管插管接口和氧气接口等组成。辅助装置面罩、流量表、氧气连接管。基本原理氧气进入球形气囊和贮气袋或蛇形管，人工指压气囊打开前方活瓣，将氧气压入与病人口鼻贴紧的面罩内或气管导管内，以达到人工通气的目的。适应证无自主呼吸或自主呼吸微弱患者的紧急抢救。操作程序1 评估（1）评估有无使用简易呼吸器的指证和适应证，如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱，经积极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种
3、治疗无改善或有肺性脑病者及呼吸机使用前或停用呼吸机时。（2）评估有无使用简易呼吸器的禁忌，如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。2 连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量510L/min（供氧浓度40%60%），使储气袋充盈。3 开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。4 将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。5 双手挤压呼吸囊的方法。两手捏住呼吸囊的中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手均匀用力挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病
4、人吸气时挤压呼吸囊。6 使用时注意潮气量、呼吸频率、呼吸比等。（1）一般潮气量812ml/kg（通常成人400600ml的潮气量足以使胸壁抬起），以通气适中为好，有条件时测定二氧化碳分压以调节通气量，避免通气过度。（2）呼吸频率成人为1216次/分，快速挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压气囊。（3）呼吸时间比成人一般为1：（1.52）；慢性阻塞性肺气肿、呼吸窘迫综合征患者频率为2025次/分，呼吸比为1：（23），潮气量咯少。7 观察及评估病人。使用过程中，应密切观察病人对呼吸器的适应性，及病人的胸腹起伏、皮肤颜色、
5、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。注意事项1 使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。2 挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/32/3为宜，亦不可时大时快时慢，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。3 发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。4 对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊边边指导病人“吸。”“呼。”。5 呼吸器使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂擦洗，清水冲净，再用1：400消毒浸泡30分钟，凉水冲净、谅
6、干、装配好备用。6 弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人李强学习地点：肝胆外科学习时间：2012-09-08参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：执业医师法-考试和注册学习、培训内容： 第八条国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。 第九条具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导
7、下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。 第十条具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。 第十一条以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部
8、门另行制定。 第十二条医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。 第十三条国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。 第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 第十五条有下列情形之一的，不予注册：（一
9、）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。 第十六条医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：（一）死亡或者被宣
10、告失踪的；（二）受刑事处罚的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚的；（四）依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；（五）中止医师执业活动满二年的；（六）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。 第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。 第十八条中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第
11、十三条的规定重新注册。 第十九条申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查，凡发现有本法第十六条规定的情形的，应当及时注销注册，收回医师执业证书。 第二十条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人关云峰学习地点：肝胆外科学习时间：2012-0
12、9-15参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：肝局灶性结节性增生（FNH）学习、培训内容：【定义】为肝良性肿瘤第二位。本病多与血管性疾病如高血压病、动脉炎相伴，结节由异常血管供应，异常血管象“蜘蛛样”分支进入结节的血窦。FNH极少破裂出血，无证据表明其会恶变，大都为直径小于5cm的单发结节，少数直径大于10cm，约20病例为多发结节，肿瘤切面可见中心“星形”纤维疤痕，纤维间隔从中间向周围放射，呈分叶状分割病灶，为FNH特征性表现。【诊断】一、临床表现发病年龄多见于3040岁，女性多见，约90FNH无临床症状，在体检或影像学检查时发现，约10FNH有上腹部疼痛不适，肝肿大，
13、上腹部肿块。二、辅助检查彩超可显示中央疤痕血流。CT平扫肝脏局部低密度或等密度包块，中央疤痕相对密度更低；增强扫描动脉期中央动脉显著强化，门静脉期轻度强化，中央疤痕密度更高。MR表现为T1加权等信号，T2加权等或稍高信号，中心可见疤痕。血管造影可有典型的“辐条状”改变。三、鉴别诊断主要与肝细胞腺瘤、肝细胞癌鉴别。【治疗】无症状的FNH可以观察，定期随访。不能明确诊断，无法排除肝细胞腺癌及肝细胞腺瘤的应积极手术治疗。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人李鑫学习地点：肝胆外科学习时间：2012-09-22参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生
14、学习、培训题目：原发性肝癌学习、培训内容：【定义】原发性肝癌指来源于肝细胞和胆管细胞的恶性肿瘤。我国肝癌病理协作组大体分型分为：弥漫型、块状型、结节型、小肝癌（直径400mg/l持续4周以上或AFP200mg/l持续8周以上，并排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺肿瘤，可确诊原发性肝癌。（2）各种血清酶GGT-,ALD-A,AFU,AAT,ALP-,5-NPD-V,丙酮酸激酶同工酶（3）异常凝血酶原（DCP）2、影像学检查B超：小肝癌呈低回声，大肝癌表现为高回声或高低混合回声。超声诊断可以显示门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管内有无癌栓。CT：CT平扫为低密度，增强扫描动脉期为高密度，门脉期为低密度的“快
15、进快出”表现，CT尚可明确病灶位置、数目、大小及与肝内管道关系，与临近脏器及大血管关系。MRI、肝动脉造影、放射性核素扫描有助于定位诊断。MR T1加权为低信号，T2加权为不均的稍高信号，纤维包膜为环状的低信号带。腹腔镜、肝穿活检可有病理诊断，但有创伤性。三、鉴别诊断AFP升高必须与妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、急（慢）性肝炎、肝硬化、肝胆管结石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鉴别。肝脏发现占位性病变必须与继发性肝癌、肝脓肿、肝腺瘤、肝肉瘤、肝局灶性结节性增生、肝硬化结节、腹膜后肿瘤、肝结核等鉴别。【治疗】治疗原则：以手术治疗为主的综合治疗。一、手术治疗（一）手术适应症：1病人一般情况较好，无明显心、肺、
16、肾等重要脏器器质性病变。2肝功能较好，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。3肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内：ICGR15正常情况下10，可耐受23肝段切除10%，ICGR15 10-20%只能耐受1个肝段切除（15的肝脏）；ICGR1520只能做局限性切除，不宜做肝段切除术。4无不可切除的肝外转移性肿瘤。（二）术前准备1、了解肝功能和肝功能储备。包括标准肝功能、凝血功能、IcGR15。2、中度肝功能损害者术前应保肝治疗。3、术前清洁灌肠。4、术前血型鉴定及交叉配血，备血及新鲜血浆。（三）手术方式及术中注意点1、以下情况可做根
17、治性肝切除（1）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30（可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50以上；（2）多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。2、下述病例仅可作姑息性肝切除（1）35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除：或肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50以上。（2）位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VIII段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50以上。（3） 肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤
18、可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；（4）周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。3、原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗：癌栓充满门静脉主支或和主干，进一步发展，很快将危及病人生命；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。4、原发性肝癌合并胆管癌栓治疗：可做胆总管切开取栓同时做姑息性肝切除术，如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连
19、同该肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。5、肝癌合并肝硬变门静脉高压外科治疗。对于合并食道胃底静脉曲张、脾功能亢进者，可行肿瘤切除、贲门周围血管离断术。（四）术后处理1、循环监护，维持有效的循环血容量。2、术后吸氧48小时，鼓励早期翻身、咳痰，早日拔除胃管。3、注意复查凝血功能。4、预防胃粘膜出血给予洛赛克或雷尼替丁。5、预防性应用抗生素。二、肝癌肝移植目前国内尚无统一的标准，根据肿瘤局部情况，国际广泛应用的Milan标准或UCSF标准四）局部情况：1、意大利Milan标准：单个肿瘤直
20、径不超过5cm，多个肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。2、美国加州旧金山大学（UCSD标准）单个肿瘤直径不超过6.5cm，多个肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过45m，总的肿瘤直径不超过5m；不伴有血管及淋巴结的侵犯。三、对于不能切除的肝癌可行经肝动脉栓塞治疗（TACE），超或CT引导下无水酒精注射、物理治疗（微波、液氮冷冻治疗、射频治疗）、肝动脉插管持续化疗、经门静脉插管化疗、放射治疗（刀、刀）、全身化疗、生物治疗及中医中药治疗。【随访】术后定期复查肝功、超、。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人孟凡宇学习地
21、点：肝胆外科学习时间：2012-09-25参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：继发性肝癌学习、培训内容：【定义】临床统计继发性肝癌腹内脏器癌占5070%（其中常见的有结直肠癌、胃癌、胰腺癌、胆囊癌等），其次造血系统肿瘤占30%，胸部肿瘤占20%，以及其他系统肿瘤。肝转移癌与原发癌可以是同时性转移，也可以是异时性转移。【诊断】关键在于查清原发灶一、临床表现一般有肝外原发癌症状，肝脏可无临床症状。少部分人先出现肝癌症状就诊表现为发热、乏力、腹胀、食欲不振、肝区疼痛，体检肝脏肿大。晚期出现黄疸、腹水、腹部包块。二、辅助检查、肝脏酶谱检查（AKP），血清癌胚抗原（CEA），肿瘤
22、标记物（CA-199、CA-50、CA-125）。血清AFP多为阴性。、超肝脏转移性病灶表现“牛眼征”、“靶征”。、及有助于诊断，确定肝脏病灶数目、位置、大小。【治疗】一、手术切除对于一般情况能耐受手术及麻醉，心肺功能及肝功能良好，原发灶已得到根治，没有肝外转移病灶，或原发癌与转移性肝癌可同时切除者可考虑手术治疗。二、非手术治疗对于不宜手术的继发性肝癌可行全身化疗或局部治疗（包括肝脏区域灌注化疗、肝动脉栓塞化疗、放射治疗、局部无水酒精注射等治疗方法）。【随访】术后复查超、以及肿瘤标志物。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核
23、标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。