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1、肝胆外科科室学习记录本五月份科室学习计划一览表学习时间学习内容主讲人2013-05-02生理学-消化和吸收2013-05-11胆道瘘2013-05-18胆囊息肉样病变2013-05-25会诊制度科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人于艳龙学习地点：肝胆外科学习时间：2013-05-02参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：生理学-消化和吸收学习、培训内容：1、胃肠神经体液调节的一般规律2、口腔内消化3、胃内消化4、胃肠激素5、大肠内消化6、小肠的吸收功能备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人张海源学习地点：肝胆外科学习时间：2
2、013-05-11参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：胆道瘘学习、培训内容：【定义】胆道系统因为疾病、外伤或医源性损伤可以发生胆道瘘。胆囊或胆管与腹壁相通称为胆道外瘘，胆囊或胆管与空腔脏器相通称为胆道内瘘。胆道内瘘多由于胆石压迫胆囊或胆管壁而使其坏死并与附近中空脏器相通。常见的胆囊内瘘依次为：胆囊十二指肠瘘，胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊胆管瘘，胆囊小肠瘘；胆总管内瘘依次为：胆总管十二指肠瘘、胆总管胃瘘、胆总管结肠瘘、胆管胸膜支气管瘘等。一、胆道内瘘【诊断】一、临床表现及专科体检1、各种不同的内瘘临床表现不同，胆肠内瘘易发生胆道感染。2、通过内瘘排出结石可使胆道症状突然好转
3、，大结石还可造成肠梗阻。3、胆管支气管瘘可有肺部感染和咳胆汁样痰。二、辅助检查1、B超、CT及腹部平片检查均可显示胆管内有气体充盈，是重要的诊断依据。2、PTC或ERCP可见造影剂通过内瘘进入空腔脏器。3、纤维十二指肠镜检查可发现胆囊十二指肠瘘和胆总管十二指肠瘘的瘘口。【治疗】一、胆道内瘘可在一定时期内无症状，无需处理。二、有胆道感染或梗阻症状，应手术治疗。手术原则是切除胆囊，解除梗阻，畅通引流，修复瘘口。二、胆道外瘘【诊断】一、临床表现及专科体检1、胆道外瘘少数由胆石病引起，如肝胆管结石破到隔下形成脓肿，在脓肿引流后形成胆道外瘘。2、多数是胆道手术后由于胆肠吻合口漏，胆道损伤未发现或胆管引流
4、口处理不当等原因而形成胆道外瘘。胆道外瘘有胆汁外流，胆汁性腹膜炎，也可发生胆道感染。【治疗】治疗原则：应在适当准备之后进行手术。手术原则有切除瘘道，通畅瘘口远端胆道，修复吻合口的瘘口或重新吻合。胆道外瘘既是胆道疾病引起的并发症，也是胆道外科手术的合并症，病情常是较复杂的，在初期均应以全身治疗和局部引流为主。在全身情况好转、瘘道形成后再行修复手术。1、小流量胆瘘、无急性腹膜炎征象者：可以考虑非手术治疗。治疗原则是充分有效的引流和控制感染。2、并有急性胆汁性腹膜炎者：需立即手术。3、有T管引流的胆瘘：应保持T管周围区域的充分引流。T管仍位于胆总管内且保持通畅时，经上述充分引流，胆瘘通常都能自愈；T
5、管部分或全部滑出时，应立即拔除并置入替代引流物；T管阻塞如不能通过冲洗等措施再通，同样应立即拔除并置入替代引流物。4、不能自愈的胆瘘：根据具体情况选择再次手术，可择期作确定性手术，如空肠-胆道或瘘道间的Roux-en-Y吻合术。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人刘中华学习地点：肝胆外科学习时间：2013-05-18参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：胆囊息肉样病变学习、培训内容：胆囊息肉样病变，或称胆囊隆起样病变，是指向胆囊腔内突出的胆囊壁局限性病变，随着B超技术的进步，胆囊隆起样病变的检出率明显增加。胆囊息肉样病变分
6、为两大类：真性肿瘤：包括腺瘤、癌等；假性肿瘤：包括腺肌增生症、胆固醇性息肉、黄色肉芽肿等。一、胆固醇性息肉【诊断】1.症状和体检 大部分患者无症状，可有右上腹或中上腹隐痛不适，合并结石或息肉位于胆囊颈部有较长蒂时，可有胆绞痛。多无体征。2.实验室检查 多无异常。3.辅助检查 B超是首选检查。B超表现为高回声或等回声团，无声影，不随体位移动。【鉴别诊断】1.胆囊结石 可有发作性右上腹痛或无症状，B超表现为后方伴声影的强回声光团，有助鉴别诊断。部分胆囊息肉样病变患者可合并有胆囊结石。2.其他性质的胆囊息肉样病变 B超是主要鉴别手段。多个小息肉多为胆固醇息肉；单发息肉，直径小于1cm，多为炎性息肉或
7、腺瘤。3.胆囊癌 早期无特异症状，晚期可表现为右上腹包块、黄疸。早期病变不易鉴别，主要依靠B超检查。直径大于1cm，无蒂，回声不均应考虑胆囊癌。CT表现为隆起性病变、基底较宽，或胆囊壁增厚，囊壁不规则，向腔内外生长的肿物。【治疗原则】 有症状的胆囊息肉，原则上应行胆囊切除术；合并有胆囊结石的胆囊息肉样病变也应行胆囊切除术；无症状者，如病变多发，有蒂，直径小于1cm，可定期复查B超随诊；直径小于1cm，基底较宽，边缘不规则，回声不均者，或随诊中直径有增大，形态恶变者，应手术治疗。术中应注意检视胆囊标本，肉眼观察可疑恶性病变者应在术中送冰冻病理检查。病理证实恶性病变时应及时中转开腹行胆囊癌根治术。
8、二、胆囊腺肌增生病【定义】 胆囊腺肌增生病（adenomyomatosis of gallbladder）是一种以胆囊粘膜和肌肉增生为主的非炎症性病变。其发病机制尚无定论，可能与退行病变，神经肌肉活动紊乱等因素有关。可并发胆囊癌。根据其病变范围分为三型；I型（弥漫型），病变侵及整个胆囊，胆囊壁普遍增厚。型（节段型）多见于胆囊体中部，囊壁明显增厚，囊腔变窄，呈葫芦状。型（局限型）常见于胆囊底部有增生病变突入腔内。【诊断】一、临床表现及专科体检发病年龄多在4060岁，病史长，有慢性胆囊炎临床表现。可有上腹部不适、消化不良。二、辅助检查（1）B超：胆囊壁厚、不均匀、不规则，或可见结石声像图。（2）C
9、T：表现同B超，对判断有无癌变有诊断价值。三、鉴别诊断 需与慢性胆囊炎、胆囊癌、胆囊扭曲、先天性胆囊膈膜等鉴别。【治疗】对于已确诊为胆囊腺肌增生症的病人，因其常合并胆囊的慢性炎症、结石、胆囊体狭窄等，临床症状多较明显，特别是在病变处可能发生恶性改变，故一经诊断，应考虑手术治疗切除胆囊。对未行胆囊切除者应密切随访。三、胆囊腺瘤【诊断】1.症状和体征 大部分患者可无症状，合并有胆囊结石或胆囊炎是可有反复发作的右上腹痛。多无体征。2.实验室检查 多无异常。3.辅助检查 诊断主要依靠影像学检查，特别是B超检查，B超能显示胆囊腺瘤的大小、形态、内部血流、基底情况、是否随体位变化、是否合并胆囊结石等，可与
10、其他胆囊息肉样病变鉴别，但常较困难。【鉴别诊断】1.胆囊结石及胆囊炎 部分患者可合并胆囊结石，胆囊炎时有炎症性改变。2.胆囊癌 B超可从大小、形态、基底、血流多方面特征加以鉴别，但早期病变有时影像学鉴别较困难。【治疗原则】 胆囊腺瘤是胆囊腺癌的癌前病变，一经诊断胆囊腺瘤应及早手术治疗。手术方式为胆囊切除术。术中应检视胆囊标本，入怀疑恶性病变应送术中冰冻病理检查。如证实为恶性病变应根据肿瘤侵犯深度决定是否中转开腹行胆囊癌根治术。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人刘中华主讲人陈金明学习地点：肝胆外科学习时间：2013-05-25参加人员：全体医生、护士、轮转
11、医生、进修医生学习、培训题目：会诊制度学习、培训内容：一、目的 为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。 二、职责 1.医务科负责制定和修订会诊制度。 2.临床科室、医技科室医师负责执行会诊制度。 3.临床科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。 4.医务科负责监督和检查全院会诊制度的执行。 5.院长负责监督和检查医务科会诊制度的执行。三.程序1.会诊对象急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。2.会诊人员资格原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任,紧急情况下除外。 3.会诊申请
12、 （1）科内会诊申请 由经治医师向科主任提出会诊申请，科主任批准后执行。 （2）科间会诊申请 由经治医师提出，填写病历中的会诊单，主治医师以上资格医生审核签字，电话通知被邀请的科室执行。 （3）急诊会诊申请 由经治医师提出，填写病历中的会诊单，电话通知被邀请的科室执行。 （4）院内会诊申请 由科主任提出，填写会诊单，科主任签字后，上报医务科或总值班批准。由医务科或总值班通知受邀请科室后执行。 （5）院外会诊申请 由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务科批准。医务科负责与有关医院联系，发出邀请函。 （6）赴院外会诊或手术申请 由院外医院邀请，填写院外会诊邀请函，医务科审核后，上报院
13、长审批。 4.会诊人员 （1）科内会诊人员 由本科室主任主持和召集，科室内有关医务人员参加。 （2）科间会诊人员 由本科室主任主持，被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。 （3）急诊会诊人员 被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。 （4）院内会诊人员 由医务科主任主持，应由被邀请科室主任或专家担任，医务科确定会诊时间及组织相关人员参加。 （5）院外会诊人员 由主管院长主持，应由市级以上三级甲等医院科主任或专家担任。 （6）赴院外会诊或手术人员 由我院科主任或专家担任，在不影响本院工作的前提下前往。 5.会诊时间 （1）科内会诊时间 由本科主任根据情况自行按排。
14、（2）科间会诊 在接到会诊请求24小时内完成，如需专科会诊的病情较轻的患者，可由医护人员带领到专科会诊。 （3）急诊会诊 必须在接到会诊请求后10分钟到达会诊科室，病情特别紧急时会诊必须在接到电话后10分钟内到达会诊科室，不得延误。 （4）院内会诊 在接到会诊请求后12个小时内完成。 （5）院外会诊 应由医务科与院外受邀请单位协商后确定时间。 （6）赴院外会诊或手术时间 应由医务科确定。 6.会诊记录 所有会诊均由主管医生填写会诊申请单，汇报病情。受邀会诊医生会诊完毕后，要在会诊患者病历中详实记录会诊记录，会诊记录上要有会诊医生的手写签名，并归档到病历中。 7.会诊时应注意的问题 （1）会诊科
15、室应严格掌握会诊指征。 （2）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。支持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上级医师或科主任提出诊疗方案。 （3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 四、考核 1.考核方法 （1）参与科室会诊。 （2）查阅有会诊的病历，会诊申请单，了解患者和相关人员。 （3）现场模拟会诊。 （4）患者和科室投诉。 2.考核周期
16、 （1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并进行总结反馈，上报医务科。 （2）医务科每季度对全院考核一次，并进行总结反馈，提出整改意见，上报主管院长。（3）主管院长每半年对医务科考核一次，并进行指导。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。