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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date零售药店换发药品经营许可证申请表受理编号： 2004 药 品 零 售 企 业 换发药品经营许可证申请表申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日填 报 说 明一、内容填写应准确。1、 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。2、 第三页的企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是药品经营许可证上有的项目，均以
2、药品经营许可证上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。 “核准经营范围”栏如实填写药品经营许可证上所核准的经营范围，而“拟申请经营类别”和“拟申请经营范围”栏填写企业在换证后希望经营的药品类别和范围。如不希望变更原有的经营范围，则在“拟申请经营类别”中选择“不变更”。 企业换证自查报告填写不下可另附页（附页上加盖企业公章）。3、“现场审查情况”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。三、报送材料应附以下材料：1、药品经营许可证、营业执照、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的药品经营许可证、营业执照。2、企
3、业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员应附身份证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符）。四、申报单位的药品经营许可证上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。六、申报材料应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称许可证号经营地址面 积仓库地址面 积经营方式经济性质电 话核准经营范围拟申请经营类别 处方药与非处方药 处方药除外 乙类非处方药 不变更拟申请经营范围开办时间职工人数上年销售额身份证号码法定代表人职称从药年限企业负责人职称从药年限质量负责人职称从药年限驻店药师职称从药年限驻店药师职称从药年限联 系 人电话/手机传 真企业换证自查报告注：此页由申请单位填写。企业换证自查报告注：此栏由申请单位填写，版面不够可另附页经办人审查情况药品经营许可证效期内有无违规行为违规行为的说明及审查结果审查意见经办人： 年 月 日-