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1、123Annals of Internal Medicine 1987; 106:196-204.4Ann Intern Med 2005;143:319-265GOLD 2011GOLD 20116nAECOPD患者临床症状以及肺功能的恶化常患者临床症状以及肺功能的恶化常需数周时间才能恢复到基线水平需数周时间才能恢复到基线水平Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:161816237n症状评分：在症状评分：在35天和天和91天内，天内，86.1和和90.9的的AE恢复恢复n肺功能肺功能PER：在：在35天和天和91天内，天内，75.2和和80.2的的AE恢复恢
2、复n第第91天时，天时，7.1的患者的患者PEF尚未恢复，尚未恢复，4.6症状尚未恢复症状尚未恢复Am J Respir Crit Care Med. 2000 ;161(5):1608-13 89101112N Engl J Med 2010;363:1128-38.13N Engl J Med 2010;363:1128-38.14N Engl J Med 2010;363:1128-38.15N Engl J Med 2010;363:1128-38.161718n定植定植(colonization): n有病原体存在，但无感染症状有病原体存在，但无感染症状n有病原体存在，但不会导致组织
3、破坏和宿主免有病原体存在，但不会导致组织破坏和宿主免疫反应疫反应19 Am J Respir Crit Care Med 163:34955. Clin Microbiol Rev 14:336363 Eur Respir J 1999; 13: 338-34220n两个学说两个学说n细菌载量假说（细菌载量假说（21一旦一旦超过阈值，就会出现气道超过阈值，就会出现气道炎症反应，产生临床症状，炎症反应，产生临床症状，n不同患者的阈值不同，这与患者的个体差异、病程、基础不同患者的阈值不同，这与患者的个体差异、病程、基础疾病、免疫状态等多因素，以及细菌类型、寒冷和空气污疾病、免疫状态等多因素，以及细
4、菌类型、寒冷和空气污染对阈值的影响有关染对阈值的影响有关 22Healthy、stable COPD、AECOPD三组人群气道细菌载量对比三组人群气道细菌载量对比n病原学获取方法：经支气管镜保护性毛刷（病原学获取方法：经支气管镜保护性毛刷（PSB）Arch Intern Med 2005;165:89189723Chest 2006;129:31732424n既往支持细菌载量学说的研究多是横断面研究既往支持细菌载量学说的研究多是横断面研究n常规细菌培养方法表明常规细菌培养方法表明AECOPD 的致病菌与下呼的致病菌与下呼吸道内的慢性定植菌相同，但无法进一步区分致吸道内的慢性定植菌相同，但无法进
5、一步区分致病菌菌株的不同，无法检测菌株抗原的变异病菌菌株的不同，无法检测菌株抗原的变异n多项研究证实多项研究证实AECOPD 可以检出稳定期定植菌的可以检出稳定期定植菌的新型致病菌株，认为新型致病菌株，认为AECOPD 可能并不是原定植可能并不是原定植菌的复燃，而是由新致病菌株的获得或菌株抗原菌的复燃，而是由新致病菌株的获得或菌株抗原决定簇的改变导致感染，因而提出决定簇的改变导致感染，因而提出“新致病菌株新致病菌株学说学说”， 又称为又称为“抗原漂移假说抗原漂移假说”25n81个月，个月，104例例COPD患者完成患者完成3009次随访次随访n痰培养：潜在致病菌分子分型痰培养：潜在致病菌分子分
6、型Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6126n 以前稳定期存在的未分型的以前稳定期存在的未分型的流感嗜血杆菌、溶血嗜血杆流感嗜血杆菌、溶血嗜血杆菌、菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌菌株浓度与菌株浓度与AECOPD时无明显差别时无明显差别n甚至甚至AECOPD时痰肺炎链球菌浓度低于稳定期时痰肺炎链球菌浓度低于稳定期肺炎链球菌肺炎链球菌Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6127而流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的浓度在AECOPD期明显升高Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6128n
7、筛选筛选119例稳定期例稳定期COPD患者，患者，40例有潜在例有潜在致病菌定植，随机分组致病菌定植，随机分组n 莫西沙星莫西沙星 400 mg daily for 5 days.和安慰机和安慰机组组Eur Respir J 2009; 34: 1066107129n2周后莫西沙星和安慰剂组的细菌清除率分别为周后莫西沙星和安慰剂组的细菌清除率分别为75% and 30% (p=0.01).n8周后莫西沙星组又出现新致病菌定植周后莫西沙星组又出现新致病菌定植之前定植菌之前定植菌新型定植菌新型定植菌Eur Respir J 2009; 34: 1066107130n5月后随访，新致病菌定植与AEC
8、OPD相关Eur Respir J 2009; 34: 1066107131n前瞻性研究，前瞻性研究，81例患者，每月常规留取稳定期例患者，每月常规留取稳定期 以及以及AECOPD时的痰标本，随访时的痰标本，随访56个月个月n结果显示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌的新结果显示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌的新型菌株与型菌株与AECOPD相关相关N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.32N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.33N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.34n每次随访细菌菌
9、株的每次随访细菌菌株的变化，提示变化，提示COPD 患患者下呼吸道的细菌感者下呼吸道的细菌感染是一个动态的、复染是一个动态的、复杂的过程杂的过程N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.35N Engl J Med 2008;359:2355-65.3637n目前的研究已证实，目前的研究已证实，1/32/3的的AECOPD可可检测到病毒检测到病毒n不同文献报道病毒感染阳性率差别较大不同文献报道病毒感染阳性率差别较大n病毒培养的方法会低估病毒培养的方法会低估nPCR方法会高估方法会高估38nAECOPD感染常见的病毒感染常见的病毒n鼻病毒鼻病毒n流感流感/副流感病毒副
10、流感病毒n呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n冠状病毒冠状病毒n腺病毒腺病毒n。39呼吸道病毒在稳定期和急性加重期COPDThorax 2003;58:3742(stable)40常见的呼吸道病毒在常见的呼吸道病毒在AECOPD中的检出率中的检出率Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23. 病毒检测阳性率为病毒检测阳性率为66/168 (39.2%) 其中最多为鼻病毒其中最多为鼻病毒39/66 (59.1)4142AECOPD时细菌和病毒的相互作用时细菌和病毒的相互作用nAECOPD时细菌和病毒同时（时细菌和病毒同时（+）者，临）者，临床症状更重，炎症标志
11、物水平更高床症状更重，炎症标志物水平更高n病毒可以改变呼吸道上皮细胞受体表达，病毒可以改变呼吸道上皮细胞受体表达，从而气道细菌粘附和侵入增加从而气道细菌粘附和侵入增加n先前的细菌感染同样可以导致病毒易感性先前的细菌感染同样可以导致病毒易感性增加增加43n19.6% AECOPD患者鼻病毒患者鼻病毒PCR检测检测(+)n同时鼻病毒同时鼻病毒PCR (+)和和 流感嗜血杆菌培养流感嗜血杆菌培养(+)的患者的患者n痰细菌载量更高痰细菌载量更高(108.56 cfu/mL vs 108.05cfu/mL, p=0.018) n血血IL-6水平更高水平更高(13.75 pg/mL vs 6.29 pg/
12、mL, p=0.028)Chest 2006;129: 317-24.44454647Thorax 2007;62:29-35.48脓性痰、细菌感染和脓性痰、细菌感染和AECOPD痰细菌培养痰细菌培养阳性率阳性率黄脓痰黄脓痰白粘痰白粘痰AECOPD8438Stable COPD3841Chest. 2001 Oct;120(4):1422-3. 49nAECOPD脓性痰时，患者脓性痰时，患者CRP水平明显升高水平明显升高n脓性痰反映气道高负荷细菌脓性痰反映气道高负荷细菌载量的敏感性为载量的敏感性为94.4，特，特异性为异性为77.0，提示可能从，提示可能从抗生素治疗中获益抗生素治疗中获益Che
13、st. 2001 Oct;120(4):1422-3. 50Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23.51GOLD 20115253抗生素在抗生素在AECOPD中的应用中的应用n随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照研究研究nAECOPD定义为：呼定义为：呼吸困难加重、痰量增吸困难加重、痰量增多、脓性痰多、脓性痰n3.5年中共有年中共有173例患者例患者发生发生362次急性加重次急性加重Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204 治疗治疗成功率成功率病情恶化导致病情恶化导致治疗失败率治疗失败率抗生素抗生素治疗组治疗组
14、6810安慰剂安慰剂对照组对照组5519此外，与安慰剂组相比，抗生素此外，与安慰剂组相比，抗生素治疗组，肺功能恢复更快治疗组，肺功能恢复更快54Lancet 2001；358(9298): 2020-5.55Lancet 2001；358(9298): 2020-5.56抗生素在抗生素在AECOPD中的应用中的应用nA meta-analysis n9个随机双盲对照研究入选个随机双盲对照研究入选n结果显示结果显示nAECOPD患者均有不同程度从抗生素治疗中获益患者均有不同程度从抗生素治疗中获益n对于那些肺功能较差者，获益更加明显对于那些肺功能较差者，获益更加明显JAMA. 1995 Mar 2
15、2-29;273(12):957-60 57CHEST 2008; 133:75676658n而且对于需要住院治疗的AECOPD患者，这一效应会更明显(RR, 0.34; 95% CI, 0.20 to 0.56; P=0.48)CHEST 2008; 133:75676659GOLD 2011 抗生素在抗生素在COPD中的应用时机中的应用时机 有下列情况，建议使用抗生素有下列情况，建议使用抗生素6061GOLD 201162抗生素在抗生素在COPD中的应用中的应用注：绿脓杆菌感染的危险因素包括：反复住院、经常服用抗生素、注：绿脓杆菌感染的危险因素包括：反复住院、经常服用抗生素、上次上次AECOPD痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者GOLD 200663抗生素在抗生素在COPD中的应用中的应用AECOPD时的抗生素治疗选择时的抗生素治疗选择GOLD 200664N Engl J Med 2008;359:2355-65.6566谢 谢 ！67