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1、COPD急性发作的抗感染治疗 COPD急性发作的抗感染治疗 目 录 COPDCOPD发病率高，急性发作危害严重发病率高，急性发作危害严重AECOPDAECOPD发作的主要原因发作的主要原因 抗菌治疗的重要性抗菌治疗的重要性氟喹诺酮类药物治疗氟喹诺酮类药物治疗AECOPDAECOPD的价值的价值4123目 录 COPD发病率高，急性发作危害严重AECOPD发作的患病率(%)男性/女性：P0.01 城市/农村：P0.01我国COPD的患病率我国40岁以上人群COPD总体患病率为8.2%1.NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-760患病
2、率(%)男性/女性：P0.01城市/农村：P0.COPD急性加重(AECOPD)患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD 急性加重(AECOPD)的定义4、慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007;30(1):8-17COPD急性加重(AECOPD)COPD急性加重(AECOP5、Soler-CataluaJJetal.Thorax,2005;64:925-31反复急性加重降低生存可能性时间(月)0.00.20.40.60.81
3、.00 10 20 30 40 50 60生存可能性P0.0002P=0.0693-4 次急性加重1-2 次急性加重无急性加重一项随访超过5 年的前瞻性、队列研究，共纳入304 例男性COPD 患者，评估患者住院治疗的急性加重次数5、Soler-Catalua JJ et al.ThoFEV1(L)0.750.800.850.900.9501 2 3 4109例COPD患者为期4年的研究，急性发作对肺功能的影响，频发加重FEV1每年下降46.1mL，非频发加重25.3mL频发加重，每年下将4.22%非频发加重，每年下降 3.59%AECOPD频发严重损害患者肺功能6.Donaldson,eta
4、l.Thorax.2002;57:847-852一项为期4 年的研究，纳入109例COPD患者，采用随机、抽样调查模式评价急性发作频率对肺功能下降的影响年FEV1(L)0.750.800.850.900.9501生活质量评分 AECOPD 0-2次/年 AECOPD 3-8次/年总计 症状 活动能力 疾病影响P0.05延长发病间隔，减少发作次数有助于提高患者生活质量 AECOPD显著降低患者生活质量7.AnzuetoAetal.ProcAmThoracSoc.2007;4:554-564生活质量评分 AECOPD 0-2次/年AECOPD目 录 COPDCOPD发病率高，急性发作危害严重发病率
5、高，急性发作危害严重AECOPDAECOPD发作的主要原因发作的主要原因 抗菌治疗的重要性抗菌治疗的重要性氟喹诺酮类药物治疗氟喹诺酮类药物治疗AECOPDAECOPD的价值的价值4123目 录 COPD发病率高，急性发作危害严重AECOPD发作的细菌感染是导致AECOPD的主要因素80%的AECOPD是由感染导致；且主要为细菌感染，占50%9.G.IyerParameswaranetal.DrugsAging,2009;26(12):985-995细菌感染是导致AECOPD的主要因素80%的AECOPD是由新菌感染可显著增加AECOPD发生频率10.S.Sethi.EurRespirJ.201
6、0;35:1209-1215新菌感染可使AECOPD发生频率增加2倍以上，其中流感嗜血杆菌可增加AECOPD发作频率4倍以上 1994年-1998年共56个月的随访组群研究，共纳入81 例COPD 患者，比较新菌检出与急性发作频率之间的关系P0.05P0.05急性发作频率(%)急性发作频率(%)流感嗜血杆菌新菌检出率新菌感染可显著增加AECOPD发生频率10.S.Sethi.复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值AB1AB2AB3急性加重期AB 治愈 治愈 治愈 停用AB*AB:抗菌药物治疗当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状6“细菌负荷”与AECOPD 11
7、.MiravitllesMetal.EurRespirJ.2002;20(Suppl36):9s19s.复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈气管内细菌定植可导致AECOPD12.MarcMiravitllesetal.ERJExpress.200913.ISPateletal.Thorax2002;57:759764 高达45%的中至重度COPD患者均为隐性致病微生物(PPMs)携带者12 下呼吸道中的细菌定植可明显增加AECOPD发作次数13P=0.023下呼吸道中有细菌定植患者(%)AECOPD发作频率非频发(2.58*次/年)频发(2.58 次/年)*本研究中患者的
8、平均发作次数为2.58 次/年，与之前文献报道是一致的气管内细菌定植可导致AECOPD12.Marc Mirav目 录 COPDCOPD发病率高，急性发作危害严重发病率高，急性发作危害严重AECOPDAECOPD发作的主要原因发作的主要原因 抗菌治疗的重要性抗菌治疗的重要性氟喹诺酮类药物治疗氟喹诺酮类药物治疗AECOPDAECOPD的价值的价值4123目 录 COPD发病率高，急性发作危害严重AECOPD发作的AECOPD加重的类型可指导抗菌药物的使用14.MarcMiravitllesetal.ManagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCO
9、PD;2009.急性加重类型 症状 细菌感染可能性I型 呼吸困难加重 痰量增加 脓痰高II型以上症状中的两种 中III型以上症状中的一种+轻度症状：喘息、喉痛、咳嗽、鼻塞或流涕低Anthonisen标准：判断中至重度COPD是否使用抗菌药物AECOPD加重的类型可指导抗菌药物的使用14.Marc M抗菌治疗是控制AECOPD的关键COPD有效的抗菌治疗快速杀菌细菌减少减轻炎症14.MarcMiravitllesetal.ManagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCOPD;2009彻底清除细菌 免疫调节减轻器官损伤 减少急性发作次数 保护肺功能
10、 生活质量改善 减少对症治疗 减少住院时间 降低治疗费用抗菌治疗是控制AECOPD的关键COPD有效的抗菌治疗快速杀抗菌药物可显著减少患者急性发作次数一项双盲、安慰剂对照研究，COPD稳定期患者随机接受莫西沙星400 mg PO 每日一次(N=573)或安慰剂(N=584)每日一次，共治疗5天，每8周重复一次，共治疗6个疗程。15.SanjaySethi,PaulWJones,etal.RespiratoryResearch2010,11:10P=0.046患者人数(%)急性发作频率抗菌药物可显著减少患者急性发作次数一项双盲、安慰剂对照研究，抗菌药物可显著减少患者急性发作次数At 48 wee
11、ks the odds ratio(OR)for suffering an exacerbation favoured moxifloxacin per-protocol(PP)population(n=738,OR 0.75,95%CI 0.565-0.994,p=0.046)intent-to-treat(ITT)population(n=1149,OR 0.81,95%CI 0.645-1.008,p=0.059)post-hoc analysis of per-protocol(PP)patients with purulent/mucopurulent sputum producti
12、on at baseline(n=323,OR 0.55,95%CI 0.36-0.84,p=0.006).ConclusionsIntermittent pulsed therapy with moxifloxacin reduced the odds of exacerbation by 20%in the ITT population,by 25%among the PP population.and by 45%in PP patients with purulent/mucopurulent sputum at baseline.There was no evidence of re
13、sistance development.间歇性脉冲式莫西沙星中COPD，可减少急性发作20%（ITT）和25%（PP）抗菌药物可显著减少患者急性发作次数PULSE研究At 48 抗菌药物增加AECOPD患者治疗成功率16.QuonBSetal.Chest.2008;133:756-766对5项使用不同抗菌药物治疗AECOPD荟萃分析的结果Elmes et al 1965Pines et al 1968Anthonisen et al 1987Jorgensen et al 1992Nouira et al 2001 相关因子(95%CI)1 2 5 10 0.2 0.5 0.1 使用抗菌药物
14、 使用安慰剂总结(RR,0.54;95%CI,0.32-0.92)研究结果显示：与安慰剂相比，1.抗菌药物可降低AECOPD治疗失败率达46%，危险比为0.54(95%CI,0.32-0.92)；2.住院患者使用抗菌药物治疗显著降低失败率，RR为0.34(95%CI,0.20-0.56)3.门诊患者则不然，RR为0.88(95%CI,0.56-1.39)；4.患者使用抗菌药物治疗可显著将低院内死亡率高达78%，RR为0.22(95%CI,0.08-0.62)。抗菌药物增加AECOPD患者治疗成功率16.Quon BS 目 录 COPDCOPD发病率高，急性发作危害严重发病率高，急性发作危害严重
15、AECOPDAECOPD发作的主要原因发作的主要原因 抗菌治疗的重要性抗菌治疗的重要性氟喹诺酮类药物治疗氟喹诺酮类药物治疗AECOPDAECOPD的价值的价值4123 快速杀菌 减少细菌定植,抑制生物被膜形成，彻底清除致病菌目 录 COPD发病率高，急性发作危害严重AECOPD发作的*清除细菌，有效降低细菌负荷，预防下一次的发作1 生物被膜形成在AECOPD中具有关键作用，它能阻止细菌暴露于抗菌药物，最终使细菌免于被清除2 11、MiravitllesM,etal.EurRespirJ.2002;20(Suppl36):9s19s.17、OlafBurkhardt,etal.AntiInfec
16、tTher.2009；7(6),645668.细菌负荷与AECOPD修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值急性加重期抗菌药物治愈 停用抗菌药物AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷1如何降低细菌负荷生物被膜生物被膜*清除细菌清除细菌*清除细菌，有效降低细菌负荷，预防下一次的发作111、尽可能选择能将细菌负荷降低到最低水平的抗菌药物快速清除快速清除COPDCOPD的急性发作期的急性发作期主要致病菌，尽快降低细菌负主要致病菌，尽快降低细菌负荷，从而快速缓解症状荷，从而快速缓解症状在在COPDCOPD的稳定期，气道内存在一定的稳定期，气道
17、内存在一定负荷量的细菌定植，当细菌负荷量增负荷量的细菌定植，当细菌负荷量增加到一定水平时会引起加到一定水平时会引起AECOPDAECOPD的发的发生生1111生物被膜能阻止细菌暴露于抗菌药物生物被膜能阻止细菌暴露于抗菌药物，最终使细菌免于被清除最终使细菌免于被清除1111，从而引发，从而引发迁延不愈，迁延不愈，COPDCOPD反复发作反复发作应选择可快速清除致病菌、有效破坏生物被膜彻底清除致病菌的抗菌药物11、MiravitllesM,etal.EurRespirJ.2002;20(Suppl36):9s19s.18、汪复等.中国感染与化疗杂志.2007;7:230-232彻底清除致病菌快速杀
18、菌尽可能选择能将细菌负荷降低到最低水平的 抗菌药物快速清除CO不同程度COPD急性发作的主要致病菌分级FEV1常见病原体1级:轻度COPD80%(FEV1/FVC70%)病毒 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌2级：中度COPD50%-80%流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌 病毒3级：重度COPD30-50%流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、PRSP、革兰氏阴性肠原杆菌 病毒4级：极重度COPD30%流感嗜血杆菌、PRSP、革兰氏阴性肠原杆菌、铜绿假单胞菌14.MarcMiravitlles,etal.Managementofexacerbationsofchronicbronchitisand
19、COPD;2009快速快速杀菌杀菌不同程度COPD急性发作的主要致病菌分级FEV1常见病原体1AECOPD常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌19、EllerJ,etal.Chest.1998;113:1542-1548快速快速杀菌杀菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌检出率(%)P=0.016AECOPD常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄对对5454项使用抗菌药物治疗项使用抗菌药物治疗AECOPDAECOPD的研究进行汇总分析，的研究进行汇总分析，结果显示：莫西沙星对结果显示：莫西沙星对AECOPDAECOPD常见致病菌的清除率高常见致病菌的清除率高抗菌药物对
20、流感嗜血杆菌的清除率比较20.MartinezFJ,etal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4:1011245 4 项使用抗菌药物治疗AECOPD 的研究进行的汇总分析莫西沙星左氧氟沙星二代头孢菌素泰利霉素 克拉霉素 阿莫西林/克拉维酸阿莫西林细菌清除率(%)快速快速杀菌杀菌对54项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究进行汇总分析，抗菌肺炎链球菌对常见抗菌药物的敏感率比较肺炎链球菌对莫西沙星的敏感率高达肺炎链球菌对莫西沙星的敏感率高达98.1%98.1%，显著高于其他药物，显著高于其他药物*敏感率与莫西沙星比较X2，P 0.05敏感率(%)21.王睿,等.中华检验
21、医学杂志.2004;27(11):739-746快速快速杀菌杀菌肺炎链球菌对常见抗菌药物的敏感率比较肺炎链球菌对莫西沙星的敏卡他莫拉菌对常见抗菌药物的敏感率比较卡他莫拉菌对莫西沙星的敏感率高达卡他莫拉菌对莫西沙星的敏感率高达100%100%，显著高于其他药物显著高于其他药物敏感率(%)22.Kirstymaher,etal.JournalofAntimicrobialchemotherapy.2008;62(2):97-103快速快速杀菌杀菌卡他莫拉菌对常见抗菌药物的敏感率比较卡他莫拉菌对莫西沙星的敏非典型病原体在AECOPD中占重要地位 非典型病原体占5%-10%23 主要为肺炎支原体和肺炎
22、衣原体，其次为军团菌 国外文献报道 COPD 急性加重患者中多达14%与支原体感染有关24 5.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关25 国内文献报道 COPD 急性加重期患者的肺炎衣原体IgM 抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健康对照组1.7%，肺炎衣原体与COPD 急性加重密切相关26 慢性cpn 感染可能是COPD 发展的一种独立危险因素2723.HoussetB,etal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.24.LiebermanD,LiebermanD,YaakovBM,etal.DiagnMicrobiolInfe
23、ctDis.2001;40:95-102.25.MeloniF,PaschettoE,MangiarottiP,etal.JChemother.2004;16:70-6.26.张梅春 等.中国现代医学杂志.2004;14(14):31-4027.储德节 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):260-264.快速快速杀菌杀菌非典型病原体在AECOPD中占重要地位非典型病原体占5%-1非典型病原体对抗菌药物的体外活性莫西沙星MIC左氧氟沙星MIC阿奇霉素MIC嗜肺军团菌 0.06 0.03 2肺炎支原体 0.06 0.75 0.12肺炎衣原体 0.12 0.75 0.12528.StoutJ
24、E,etal.InternalJAntimicrobAgents.2005;25:302-30729.EurJClinMicrobiolInfectDis.2003;22:203221.快速快速杀菌杀菌非典型病原体对抗菌药物的体外活性莫西沙星左氧氟沙星阿奇霉素嗜流感嗜血杆菌是下呼吸道的最常见定植菌13.ISPatel,etal.Thorax.2002;57:7597642002 年一项纳入29 例COPD 患者的临床研究 29例COPD患者的痰液标本细菌检出率显示：流感嗜血杆菌是COPD患者下呼吸道的主要定植菌可明确细菌检出率(%)流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 副流感嗜血杆菌卡他布兰汉氏菌 铜绿假
25、单胞菌快速快速杀菌杀菌流感嗜血杆菌是下呼吸道的最常见定植菌13.I S Pate莫西沙星减少下呼吸道中的细菌定植 莫西沙星治疗AECOPD，两周后随访细菌检出率明显低于对照组莫西沙星治疗，2周后随访的细菌检出率一项随机、双盲、安慰剂对照研究，筛查的119 例稳定期COPD 患者中，40 例PPMs 定植患者(除外铜绿假单胞菌)纳入研究，1:1 随机接受莫西沙星400mg 或安慰剂治疗，治疗5 天。治疗第2 周和第8 周进行随访，对患者进行临床评估及痰液微生物学检测PPM：隐性致病微生物12.MarcMiravitlles,etal.ERJExpress.2009细菌检出率(%)P=0.13P=
26、0.01P=0.19P0.25彻底清除致病菌莫西沙星减少下呼吸道中的细菌定植莫西沙星治疗AECOPD，两 胞外多糖复合物(藻酸盐)阻止/妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度 使抗生素无法作用于菌体的降解酶 流感嗜血杆菌可在体外形成BBF，从而引发迁延不愈，反复发作的慢性感染 AECOPD的反复发生可能与流感嗜血杆菌在气道表面形成BBF有关 莫西沙星可破坏流感嗜血杆菌生物被膜，并能减少膜内活菌数生物被膜29流感嗜血杆菌30AECOPD反复发作与生物被膜的关系30.李鸿雁等.中国抗感染化疗杂志.2004:4(3):190-192.31.王东,等.中华医院感染学杂志.2
27、009;19:731-733.彻底清除致病菌胞外多糖复合物(藻酸盐)流感嗜血杆菌可在体外形成BBF，从形成的BBF率(%l)莫西沙星浓度(mg/L)莫西沙星(0.5 mg/l)可使流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的粘液合成减少70%以上，对卡他莫拉菌粘液合成的抑制效应也可达35-70%一项体外试验研究了莫西沙星对临床常见病原菌的粘液产生和预先形成的生物膜的影响。莫西沙星可抑制AECOPD常见致病菌生物被膜产生32、RovetaS.elat.AntimicrobAgents.2007;30(5):415-421.肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌 卡他莫拉菌彻底清除致病菌形成的BBF
28、率(%l)莫西沙星浓度(mg/L)莫西沙星(0.组别 病原微生物 抗菌药物 I 级及级 COPD 急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 青霉素、内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2 代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 级及级 COPD 急性加重；无铜绿假单孢菌感染危 险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属-内酰胺类酶抑制剂、第2/3 代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)级及级 COPD 急性加重；有铜绿假单孢菌感染危 险因素 以上细菌及 铜绿假单胞菌 第3 代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷
29、类、氟喹诺酮类(环丙沙星)4.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华医学会呼吸病学会COPD 学组2007 年(修订版)推荐氟喹诺酮类(莫西沙星)用于治疗AECOPD临床上治疗AECOPD的常用抗菌药物组别病原微生物抗菌药物I级及级流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡莫西沙星较对照组缓解症状平均快1.3天莫西沙星 对照组症状缓解或康复时间(天)P0.01一项多中心队列分析比较莫西沙星与其他抗菌药物2年内治疗AECOPD的研究，按照ATS分类标准筛选，共计入选614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究莫西沙星可快速缓解AECOPD患者症状35.MiravitllesM,etal.C
30、linDrugInvest.2003;23:439-450莫西沙星较对照组缓解症状平均快1.3天莫西沙星对照组症状缓解至再次出现AECOPD的平均天数 报告期间：在9个月随访期中，自随机分组至再次AECB发作 莫西沙星 对照药组P=0.03118.0132.8110115120125130135莫西沙星 对照药物MOSAIC研究证实：莫西沙星可显著延长患者发作间期达15天37.Robert,etal.CHEST.2004;125(3):953-964至再次出现AECOPD的平均天数 报告期间：在9个月随访ITT*(95%CI;1.80,20.35)治疗后7-10天的细菌学结果比较莫西沙星对照组
31、*检出基线病原菌的病人 分离出病原菌(95%CI;0.44,22.05)多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗生素治疗方案，治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后影响细菌清除率(%)MOSAIC研究证实：莫西沙星的细菌清除率高37.Robert,etal.CHEST.2004;125(3):953-964ITT*(95%CI;1.80,20.35)治疗后7莫西沙星可有效改善AECOPD患者生活质量与对照药物相比，莫西沙星可有效改善AECOPD患者的St Georges呼吸量表(SGRQ)评分P=0.05 P=0.83 P=0.039总体 总体 总体 总体
32、总体 总体 症状 症状 症状 症状 症状 症状所有 发作一次 发作 一次一项为期2 年的前瞻性研究，共入选229 例稳定期COPD 门诊患者(平均年龄68.2 岁；平均FEV1%为49.3%)，基线填写St Georges 呼吸量表(SGRQ)，每半年填写一次36.Miravitlles,etal.InternationalJournalofCOPD.2010:51119莫西沙星可有效改善AECOPD患者生活质量与对照药物相比，莫莫西沙星治疗中国AECB患者具有卓越的临床疗效和较好的耐受性 一项自2004年-2007年进行的前瞻性，非干预性，非对照的多中心国际研究，是迄今为止全球参与人数最多、
33、规模最大的上市后临床研究，评价常规使用莫西沙星片剂400mg QD口服治疗AECB患者的疗效和安全性，在中国共计纳入11，377名中度到重度的AECB患者。Fengetal.ClinicalEpidemiology.2010,2:1521.莫西沙星治疗中国AECB患者 具有卓越的临床疗效和较好的耐受轻到重度患者的临床改善率高症状改善 恢复莫西沙星治疗AECB的症状改善率达98.6%症状改善或恢复率(%)Fengetal.ClinicalEpidemiology.2010,2:1521.轻到重度患者的临床改善率高症状改善恢复莫西沙星治疗AECB的患者总体临床疗效和耐受性好 非常好”或”好”有效9
34、5.9%的患者的总体疗效被评价为非常好”或”好”医生对患者总体疗效评估(%)数据缺失 总体不良反应发生率仅为0.82%药物相关不良反应发生率为0.67%最常见的为胃肠道反应 无效Fengetal.ClinicalEpidemiology.2010,2:1521.患者总体临床疗效和耐受性好 非常好”或”好”有效95.9%研究结论 莫西沙星治疗起效快，迅速改善了患者的临床指标 万人大型临床研究进一步证实了莫西沙星治疗中国AECB患者不仅有效而且耐受好。Fengetal.ClinicalEpidemiology.2010,2:1521.研究结论Feng et al.Clinical Epide总 结
35、1.AECOPD发病率高，危害严重2.AECOPD主要由细菌感染引起，针对目标人群开展抗菌治疗是控制AECOPD的关键3.AECOPD的严重程度及致病菌的敏感率可有效指导抗菌药物选用4.莫西沙星广谱抗菌、活性高、治疗AECOPD疗效卓越，得到指南推荐总 结AECOPD发病率高，危害严重提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C