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1、抗感染治疗WhenHow第1页，此课件共58页哦纲纲 要要v感染的确定感染的确定v抗感染治疗策略抗感染治疗策略v临床药师在抗感染治疗中的作用临床药师在抗感染治疗中的作用第2页，此课件共58页哦有没有感染？有没有感染？v病例：病例：男性，男性，56岁，因岁，因“鼻塞流涕鼻塞流涕2天，发热天，发热1天，胸天，胸闷气急闷气急2小时小时”入院；入院；WBC:11000,N:89%;第3页，此课件共58页哦胸片：第4页，此课件共58页哦白细胞计数、白细胞计数、CRP和和PCT对鉴定发热患者对鉴定发热患者严重感染的诊断价值严重感染的诊断价值-系统回顾系统回顾n不列颠医学杂志不列颠医学杂志 20112011
2、第第1010期期n共检索到共检索到18601860篇文献，经过严格的检查评篇文献，经过严格的检查评估，最后仅估，最后仅1414篇文献进入分析。篇文献进入分析。n涉及发热病例涉及发热病例18841884例，其中严重感染的中例，其中严重感染的中位数是位数是20.5%.20.5%.第5页，此课件共58页哦荟萃分析荟萃分析nCRP阳性似然比：阳性似然比：3.15；阴性似然比：；阴性似然比：0.33nPCT阳性似然比：阳性似然比：1.40；阴性似然比：；阴性似然比：0.15n白细胞计数阳性似然比：白细胞计数阳性似然比：1.07；阴性似然比：；阴性似然比：0.94CRP和和PCT有较好的阳性与阴性预测价值
3、，而白细胞计数对确有较好的阳性与阴性预测价值，而白细胞计数对确诊严重感染价值较小，对排除严重感染毫无价值。诊严重感染价值较小，对排除严重感染毫无价值。第6页，此课件共58页哦对于不同目标，需要不同的截断值对于不同目标，需要不同的截断值n对于确诊严重感染对于确诊严重感染:CRP的界值的界值80mg/L,PCT的界值的界值2.0ng/ml。both provide specificity of more than 90%but a sensitivity of 40-50%,n对于排除严重感染：对于排除严重感染：CRP的界值的界值20mg/L,PCT的界值的界值30bpm30bpm 氧合障碍或需要
4、机械通气氧合障碍或需要机械通气 低血压低血压 影像学影像学 少尿或需要透析少尿或需要透析第30页，此课件共58页哦脓毒症脓毒症v脓毒症脓毒症(Sepsis)由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程。由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程。（Sepsis=SIRS+感染）感染）v重症脓毒症重症脓毒症(severe sepsis)脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。v脓毒性休克脓毒性休克(septic shock)由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。第31页，此课件共58页哦如何解读病原检测报
5、告如何解读病原检测报告第32页，此课件共58页哦一些特殊的判别一些特殊的判别v金黄色葡萄球菌：皮肤、骨关节感染多见；可见于鼻窦和肺部感金黄色葡萄球菌：皮肤、骨关节感染多见；可见于鼻窦和肺部感染；如果对苯唑西林耐药，可选药物仅有：万古、替考、利奈唑染；如果对苯唑西林耐药，可选药物仅有：万古、替考、利奈唑胺（斯沃胺（斯沃）和替加环素。）和替加环素。v表皮葡萄球菌：大部为污染，如有植入物、导管等，血培养阳性表皮葡萄球菌：大部为污染，如有植入物、导管等，血培养阳性，可能为病原菌。，可能为病原菌。v凝固酶阴性的葡萄球菌：要注意污染，如果有导管或人工植入物凝固酶阴性的葡萄球菌：要注意污染，如果有导管或人工
6、植入物，感染可能大。，感染可能大。第33页，此课件共58页哦一些特殊的判别一些特殊的判别v如果革兰阴性杆菌对所有三代头孢耐药如果革兰阴性杆菌对所有三代头孢耐药(尤其是头孢他定尤其是头孢他定)，要考虑产，要考虑产ESBLESBL的细菌，对所有的细菌，对所有B B内酰胺类都耐药，需要内酰胺类都耐药，需要选用碳氢霉系列，或含酶抑制剂的药物。选用碳氢霉系列，或含酶抑制剂的药物。第34页，此课件共58页哦临床药师在抗感染治疗中的作用临床药师在抗感染治疗中的作用v抗感染治疗是一个团队的工作（抗感染治疗是一个团队的工作（group work）v团队至少需要包括临床医生、微生物专家、感染团队至少需要包括临床医
7、生、微生物专家、感染病专家和临床药师，甚尔至于还有影像学专家。病专家和临床药师，甚尔至于还有影像学专家。第35页，此课件共58页哦 根据药代学、药效学使用抗菌药物根据药代学、药效学使用抗菌药物v药代动力学药代动力学(pharmacokinetics.PK)(pharmacokinetics.PK)是用时间函数来定量描是用时间函数来定量描述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的学科。述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的学科。v药效动力学（药效动力学（pharmcodynamics,PDpharmcodynamics,PD）是研究药物对机体的）是研究药物对机体的作用原理和作用规律的，也是药
8、理学中一门分支学科。作用原理和作用规律的，也是药理学中一门分支学科。v药代学与药效学密切相关，两者是治疗学的定量基础药代学与药效学密切相关，两者是治疗学的定量基础。第36页，此课件共58页哦 时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短明显缩短第37页，此课件共58页哦抗菌药物的组织分布、渗透性抗菌药物的组织分布、渗透性2022-9-638v不同抗菌药物进入人体后以不同浓度分布于各组织中不同抗菌药物进入人体后以不同浓度分布于各组织中。所以在各敏感抗菌药物中还要选择进入感染组织较。所以在各敏感抗菌药物中还要选择进入感染组织较多的品种。多的品种。v组织药浓度一般与血药浓度呈正相关，一般血药
9、浓度为组织药浓度一般与血药浓度呈正相关，一般血药浓度为MICMIC的的310310倍可在感染组织内达到倍可在感染组织内达到MICMIC以上的抗菌素浓度以上的抗菌素浓度。v药物进入感染组织的情况，临床上称之谓药物渗透性。感染药物进入感染组织的情况，临床上称之谓药物渗透性。感染部位的炎症反应可增加某些抗菌药物的渗透性部位的炎症反应可增加某些抗菌药物的渗透性第38页，此课件共58页哦抗生素分类抗生素分类v时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：B-B-内酰胺类、林可霉素类、大环内酯类、万古内酰胺类、林可霉素类、大环内酯类、万古v浓度依赖性抗生素：浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、阿奇霉素氨
10、基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、阿奇霉素v抗生素后效应：抗生素后效应：第39页，此课件共58页哦抗生素的血清半衰期抗生素的血清半衰期2022-9-640v青霉素类、头孢菌素类除头孢曲松半衰期为青霉素类、头孢菌素类除头孢曲松半衰期为8 8小时外，其余小时外，其余均为均为0.51.80.51.8小时，因此都应该小时，因此都应该q6h q6h 或或 q8h q8h给药。给药。v大环内酯类半衰期达到大环内酯类半衰期达到4 4小时以上，有抗生素后效应，可以一小时以上，有抗生素后效应，可以一天一次。天一次。v林可、克林半衰期为林可、克林半衰期为2-52-5小时，最好一天二次。小时，最好一天二次。v万古半衰期万
11、古半衰期6 6小时，替考半衰期小时，替考半衰期4545小时，可以一天一次。小时，可以一天一次。第40页，此课件共58页哦时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：T-MICT-MIC2022-9-641v抗菌素浓度高于抗菌素浓度高于MICMIC值的持续时间，即药物浓度超值的持续时间，即药物浓度超MICMIC时间时间(Time above MIC)(Time above MIC)与两次给药间隔时间的比值的百分数与两次给药间隔时间的比值的百分数(T-MIC(T-MIC)是影响抗菌素临床药效的重要参数。是影响抗菌素临床药效的重要参数。vT-MICT-MIC过低就不能维持过低就不能维持内酰胺类药物的杀菌作用
12、，不仅临内酰胺类药物的杀菌作用，不仅临床疗效受影响，还诱导产生耐药菌。以头孢噻肟为例：床疗效受影响，还诱导产生耐药菌。以头孢噻肟为例：T-MICT-MIC30304040开始有效；开始有效；T-MIC T-MIC 60607070 才达最高杀菌才达最高杀菌作用。作用。第41页，此课件共58页哦浓度依赖性药物的使用浓度依赖性药物的使用2022-9-6v为达到较好的杀菌目的，使用氨基糖苷类、喹诺酮类等时为达到较好的杀菌目的，使用氨基糖苷类、喹诺酮类等时应使感染组织内的药浓度达到应使感染组织内的药浓度达到MICMIC值的数倍以上，却不再需值的数倍以上，却不再需要维持此等浓度。要维持此等浓度。v所以应
13、用这类抗菌药物更宜适当提高单次给药剂量，而不要小量多所以应用这类抗菌药物更宜适当提高单次给药剂量，而不要小量多次给药次给药v氨基糖苷类：氨基糖苷类：Cmax/MICCmax/MIC8-108-10第42页，此课件共58页哦铜绿假单胞菌的治疗原则铜绿假单胞菌的治疗原则Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007第43页，此课件共58页哦产ESBLs细菌感染可供选择的药物v碳青霉烯类v头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦v头霉素v氨基糖苷类v喹诺酮类44第44页，此课件共58页哦免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEP
14、SIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊反应可以造成免疫功能紊乱乱(细胞免疫功能下调细胞免疫功能下调)l免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加第45页，此课件共58页哦 抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度MIC对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机
15、制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布吸收、分布代谢、排泄代谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格第46页，此课件共58页哦经验性治疗的科学化、规范化经验性治疗的科学化、规范化2022-9-647治疗细菌感染的科学程序：治疗细菌感染的科学程序：分离并确定病原菌；分离并确定病原菌；测定病原菌对常用药的敏感性；测定病原菌对常用药的敏感性；选择抗生素的品种和决定用药途径、剂量、疗程；选择抗生素的品种和决定用药途径、剂量
16、、疗程；疗效判定，停用或更改用药。疗效判定，停用或更改用药。但多数情况下临床医生必须在病原菌确定前采用但多数情况下临床医生必须在病原菌确定前采用经验治疗经验治疗-根据感染部位的常见病原菌临床流行学资根据感染部位的常见病原菌临床流行学资料和耐药性监测资料来选择抗生素料和耐药性监测资料来选择抗生素。第47页，此课件共58页哦细菌感染的经验治疗细菌感染的经验治疗2022-9-648v时间：高度怀疑细菌感染者，采取标本培养后；时间：高度怀疑细菌感染者，采取标本培养后；v抗生素选择：抗生素选择：1 1，根据临床诊断、感染部位、年龄、基础疾病和诊治，根据临床诊断、感染部位、年龄、基础疾病和诊治操作等临床资
17、料推测最可能的病原菌操作等临床资料推测最可能的病原菌2 2，经验治疗方案必须依据本地区临床细菌学资料和临床，经验治疗方案必须依据本地区临床细菌学资料和临床治疗经验。治疗经验。第48页，此课件共58页哦一个教训一个教训v患者女性，患者女性，1919岁，安徽农工。于岁，安徽农工。于2002-9-112002-9-11因咳嗽、发热三天，因咳嗽、发热三天，胸痛一天入住本院。痰少色黄，胸痛一天入住本院。痰少色黄，T:38.8 T:38.8。C C。在外院以。在外院以“上感上感”治疗。治疗。v本院急诊查本院急诊查WBC:4.0WBC:4.010109 9，入院时查，入院时查WBC:1.6 WBC:1.6
18、10 109 9vECGECG：STSTIIII、IIIIII、AVFAVF压低，拟诊压低，拟诊“病毒性心肌炎病毒性心肌炎”。v孕四月孕四月第49页，此课件共58页哦纤支镜检查结果纤支镜检查结果v9-179-17纤支镜检查结果：纤支镜检查结果：气管粘膜水肿、充血，局部有小灶性坏死、出血，附气管粘膜水肿、充血，局部有小灶性坏死、出血，附有血痂。有血痂。第50页，此课件共58页哦痰痰 培培 养养 结结 果果 v9-11 9-11 痰涂片痰涂片G G+球菌球菌 v9-159-15金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阳性凝固酶阳性 苯唑西林耐药苯唑西林耐药v9-15 9-15 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄
19、球菌 凝固酶阳性凝固酶阳性 苯唑西林耐药苯唑西林耐药v9-17 9-17 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阳性凝固酶阳性 苯唑西林耐药苯唑西林耐药第51页，此课件共58页哦第52页，此课件共58页哦抗抗 菌菌 药药 物物 经经 验验 治治 疗疗 失失 败败 时时 考考 虑虑2022-9-653临床诊断：临床诊断：1 1、细菌性感染的诊断能否成立？、细菌性感染的诊断能否成立？2 2、感染部位在何处？、感染部位在何处？病原诊断：病原诊断：1 1、是何种病原菌，其耐药谱？、是何种病原菌，其耐药谱？2 2、是否是菌群失调、二重感染、是否是菌群失调、二重感染第53页，此课件共58页哦抗菌药物经验治疗
20、失败时，应考虑（续）：抗菌药物经验治疗失败时，应考虑（续）：抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况 1 1、选用的抗菌药物是否恰当？、选用的抗菌药物是否恰当？2 2、剂量及给药间隔时间是否合适，感染部位药物浓度？、剂量及给药间隔时间是否合适，感染部位药物浓度？影响抗菌药物疗效的局部因素影响抗菌药物疗效的局部因素 1 1、感染部位有无异物、梗阻、脓肿？、感染部位有无异物、梗阻、脓肿？2 2、有无留置导管等医源性因素？、有无留置导管等医源性因素？影响抗菌药物疗效的全身因素影响抗菌药物疗效的全身因素 1 1、基础疾病、免疫抑制剂使抗感染能力降低。、基础疾病、免疫抑制剂使抗感染能力降低。2 2、药物热或过敏
21、反应。、药物热或过敏反应。第54页，此课件共58页哦诊断思路的调整（实例）诊断思路的调整（实例）v患者，男，患者，男，4242岁。因气短、发热天伴咳嗽、咳岁。因气短、发热天伴咳嗽、咳痰于痰于20072007年年8 8月月7 7日入院。患者于入院前天无诱日入院。患者于入院前天无诱因出现气急，全身乏力，畏寒、发热，并逐渐加因出现气急，全身乏力，畏寒、发热，并逐渐加重，伴有活动耐量下降。咳嗽，咳少量白粘痰；重，伴有活动耐量下降。咳嗽，咳少量白粘痰；外院胸部示外院胸部示“双肺感染，双侧胸腔积液双肺感染，双侧胸腔积液”而而转入我院治疗。转入我院治疗。第55页，此课件共58页哦实验室检查实验室检查v 0.8109，30.2，121，47 109，尿常规正常。11.2，56.17。免疫及蛋白电泳均正常。肺炎支原体抗体IgG阳性，痰普通细菌培养阴性，次痰找阴性，阴性，次痰找真菌阴性。血肿瘤指标、甲功全套均在正常范围，胸水、痰找瘤细胞阴性。自身免疫指标包括抗核抗体（）、阴性。动脉血气分析（面罩吸氧4）：7.51，49，30。骨髓检查示粒缺。第56页，此课件共58页哦第57页，此课件共58页哦第58页，此课件共58页哦