《肺炎医院病历书写.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎医院病历书写.doc（14页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date肺炎医院病历书写反复上腹痛20年，加重2月 咳嗽，发热1周患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0左右，无畏冷、寒战。无胸痛、咯血。在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。为进一步治疗而住院。发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气
2、促、胸闷，胸痛。无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。饮食、睡眠、大小便正常。既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾：头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼疼痛病史内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力
3、、皮肤明显改变神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史个人史：自幼生长在福建。无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。婚育史：23岁结婚，孩子及配偶均健康。家族史：双亲已故，死因不详。否认家族中有遗传病史及传染病史。体 格 检 查T 36.5 P 86次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。头部及其器官：颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等浅表淋巴结均未触
4、及。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。双侧腮腺无肿大，唇不发绀,牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，扁桃体不肿大，咽充血，悬雍垂居中。颈部：颈软，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓，两侧对称，双侧乳房对称，未触及肿块，肋间隙无增宽。肺脏：视诊：胸式呼吸节律正常，两侧对称触诊：语音震颤正常，无摩擦感。叩诊：肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼
5、吸移动度6cm。听诊：呼吸音及语音传导正常，双下肺闻及中小水泡音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内2.5cm。触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大右（cm）肋间左（cm）2-322-32-333.5-4.53-445-657-9 左锁骨中线距前正中线810cm听诊：HR:86次/分，律齐各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2，无心包摩擦音。血管：桡动脉、足背动脉搏动正常,周围血管征阴性。腹部：视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，腹无压痛，未触及包块及异常搏动。肝肋缘下未触及，脾未触及，双肾均未
6、触及。肝浊音上界在锁骨中线第5肋间，上下径全长10cm。叩诊：肝脾区均无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音5次/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。肛门与外生殖器：外阴及肛门外生殖器发育正常。肛门无外痔和瘘。脊柱：脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢：四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌力肌张力正常，神经反射：二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征等病理反射未因出，布氏征、克尼格征阴性。检验及其他检查胸片示：双下肺炎。 摘要患者，姓名，性别，年龄，主因“咳嗽，发热 1周”就诊。急性起病，患者于1周前无诱因出现咳嗽，
7、咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。 查体：T36.3，BP 100/70mmHg，神清，各浅表淋巴结无肿大，咽部充血，扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双下肺闻及中小水泡音，未闻及哮鸣音，心界无扩大，腹平软，肝脾无肿大，双下肢无水肿，神经系统未见异常。初步诊断：肺炎：咳嗽，发热 1周伴气促，双下肺闻及中小水泡音，胸片示：双下肺炎。 鉴别诊断： 1.肺癌：本病多见老年患者，常进行性病程，有胸痛，咳嗽，咳痰，有时伴痰中带血，伴进行性消瘦，肺炎反复发作不愈，X线可见实质性占位本病。结合本患者不考虑本病。 2.肺结核：起病缓慢、隐袭，有反复咳嗽、咳痰、低热、咯血，盗汗、无力，消瘦等结核中毒症状，经非抗结核治疗，疗效差。胸片可见结核特异性改变。故结合本患者可以排除本病。 3.慢性支气管炎急性发作：本病常有长期吸烟史，反复咳嗽、咯痰、气喘表现；每年咳嗽、咯痰均在3月以上，发作2年以上，常伴有肺气肿、肺心病。结合本患者可以排除本病。三.治疗方案：1. 针对性使用抗感染药物（治菌必妥、阿齐霉素等）。2. 化痰、止咳等对症治疗。3. 完善各项检查；（血常规，血生化）4. 上级医师指导诊疗。 实习医生： -