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1、1 常见危重急症院前急救概述危重急症 (Critical emergency) 是指突然发生可直接危及病人生命的病症。而急救(first aid) 则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治。临床特点：随机性、时间紧迫、病情危重、抢救紧迫、风险高。院前急救的规范化培训的必要性EMSS 第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷目的与技术目的：维持与抢救生命，预防继发损伤和安全运送技术：通气支持、循环支持、止血，止痛、固定包扎和安全运送应诊技巧经典诊断疾病程序“ 急” 当先看、问、摸、测、想同等到位病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险名师资
2、料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 12 页 - - - - - - - - - 2 致死性或非致死性从重轻的思维过程内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔突发呼吸困难伴低氧血症多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患1. 应急处理 : 精神支持 : 合适体位 : 畅通气道有效的氧疗 ,迅速 建立静脉通道。2. 应诊程序 : 简要紧急病史采集 : 重点有针对性体查 : 监测脉搏、血氧饱和度3. 可逆性诱因探索与处理：、大气道阻塞：气管异物多见于老人、小孩病人表现：痛苦、窒息感
3、，用手来抓颈前部阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动1)尚能维持通气，能强力咳嗽应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。2)痰、呕吐物返流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。2)急救: 双鼻导管输氧? 肾上腺素皮下或肌注? 氨茶碱0.125-0.25稀释静注 (无禁忌) 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 12 页 - - - - - - - - - 3 ? 地塞米松 10mg稀释静注? 舒喘灵5mg+5G.S100ml静滴? 如病
4、人呼吸慢 12次分或昏迷立即气管插管人工通气喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难 (三凹征)，闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：细导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道 ,大剂量皮质激素冲击治疗(常用地塞米松 10-20mg快速静滴 ) 端坐位呼吸困难：张力性气胸重症哮喘急性左心衰 (肺水肿 ) 张力性气胸1)气管触诊明显偏移2)胸部望触叩听 ,病侧过清音或鼓音3)急救 :就地胸穿减压- 注射器持续抽气针头扎指套减压法名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - -
5、 - - - - - 第 3 页，共 12 页 - - - - - - - - - 4 哮喘窒息1)表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音急性左心衰(急性肺水肿)主要病理生理 : 心缩力， CO，肺静脉压， TVR . 处理: BP:硝酸甘油 0.5mg含服,开放静脉通道，速尿 40mg静注HR120次分，西地兰 0.4mg+盐水20m1静注(慢) 大量泡沫痰： 654-2 20mg 静注 q202 或吗啡3-5mg静注， 15分钟后可重复氨茶碱 0.125+盐水20ml静注(慢)不明原因的呼吸困难急性心包填塞
6、肺梗塞主动脉窦瘤急诊科床边检查：胸片、超声心动图、紧急 CT 急性循环衰竭(休克)名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 12 页 - - - - - - - - - 5 休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流,导致细胞死亡 ,生命器官功能衰竭. 休克思维程序：想到休克发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难： AMI 、肺梗塞意识改变：药物中毒院前接诊一问：询问病史了解意识状况；二看：病人表情、肤色及呼
7、吸；三摸：脉搏及肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。休克早期临床表现(1)意识状态改变 呼吸与脉率异常皮肤色泽及温湿情况 血压(BP)变化判断血压的临床意义必须注意下列几点：不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。休克早期临床表现(2)名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 12 页 - - - - - - - - - 6 休克指数 (SI)变化：对估计失血低血容量休克有参
8、考价值。休克指数 =脉搏收缩压正常值： 0.45-0.5 当SI=1，表示丢失约 20-30血容量失血量约 1000ml，当SI=2，表示丢失约 30-50血容量失血量约 1000-2000ml。现场急救指征与措施(1)就地呼吸循环支持的指征：凡有休克动因的病人突然口干躁动不安皮肤苍白多汗肢端冰冷呼吸加快脉搏细速 100次分，MAP65mmHg 脉压20 mmHg，SI=1 现场应急救治措施(2)就地取材，迅速有效止血、有效止痛；关怀、安慰，提供精神支持；体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高 20左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高2030。现场应急
9、救治措施（3）呼吸支持 :畅通气道 ,氧疗(现场采用鼻导管或面罩输氧 )。开放两条静及通道 (宜在上臂以上大静脉 )。补充血容量 :无论何种病因引起的休克,都有绝对或相对循环血容不足,抗休克首要名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 12 页 - - - - - - - - - 7 措施是早期合理有效补足血容量,可迅速逆转休克 ,使病人转危为安 。常见休克现场急救1.过敏性休克主因：过敏原周围血管迅速扩张TVR 有效循环血量不足，机体无代偿时间，血压迅速下降生命器
10、官灌流量急剧减少病人突然昏厥、意识丧失、周围脉搏血压测不到。常见药物 :如青霉素、血清制剂和疫苗等。过敏性休克应急救治措施阻断过敏原氧疗静注血管收缩药:肾上腺素输液补容使用糖皮质激素:甲基强的松龙或地塞米松2失血性休克主因是循环血容量，失血速度快，失血量多，机体代偿时间短，病人很快出现意识改变，周围脉搏血压测不到。迅速补容，（适可而止，MAP 90mmHg ）采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红细胞压积(HCT) 常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11、 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 12 页 - - - - - - - - - 8 稳定病人回医院指征与途中措施病人躁动缓解 ,可触及挠动脉搏动血氧饱和度 (SaO2 90%) 安臵平卧位持续呼吸循环支持严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救休克诊治中的几个问题休克的分类1、低血容量性休克PCWP (CVP)C0 SVR2、心性休克COPCWP(CVP)SVR3、血管性休克：血管性、 阻塞性SVRC0 PCWP(CVP) (感染性、过敏性、创伤性) 休克的病理生理改变血容量减少有效循血管张力失调环血量休克心排量降低减少组织灌流不足损伤重要休克微循环障碍 组
12、织 器官 并细胞缺氧细胞功能MOF 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 12 页 - - - - - - - - - 9 代谢紊乱障碍救治原则迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送(D02) 使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。输液应注意实现(1)明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏(心
13、率 )变化。输液应注意事项(2)监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。急性失血性休克补容后应监测血色素 (Hb) 及红细胞压积(HCT) 。如HCT120次/分，才用少量西地兰，心率 120次分，应注意寻找原因对因治疗，补充血容量、控制感染、降温、补充电解质、纠正酸中毒及注意增加心肌能量等。不宜盲目使用控制心率药物。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 12 页 - - - - - - - - - 11 4 转送医院指征：维持基本生命功能，血氧饱和度（ SaO
14、2）=90% 5转送途中措施：安臵合适体位持续呼吸循环支持严密观察生命体征 ,出现恶化应就地抢救 . ? 血管活性药物早期应禁止使用。如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至8090mmHg,争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。? 输液的质：先晶体后糖液? 输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂维持血压血容量 (Q) 三要素心排量 (CO) 外周血管阻力 (TVR) 循环支持就是调节这三者达到保持一定的CO及一定水平的血压以保证组织器官的灌流。? 救治目的：保证氧输送 (DO2)，组织器官得到足够氧合血的灌注因D02=
15、COCaO2 Ca02=1.34HbSa02 所以DO2=CO1.34HbSa02 ? 心功能正常时；按上述公式，心排量高，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 12 页 - - - - - - - - - 12 TVR ，因 TVR 以舒张压降低为主，脉压增大，若 MAP65mmHg 时，心肌灌注降低心排量反而下降，不宜使用血管扩张剂，须应用缓和的血管收缩药，如阿拉明提高外周血管阻力， 使MAP 65mmHg，保证心肌灌注， 才能提高心排量。? 循环功能不全时：后负荷是决定心排量的主要因素。由于机体代偿TVR 及低氧血症， 如 Pa0260mmHg(Sa0290%)，TVR 故应用硝普 钠等血管扩张剂降低 TVR ，提高心排量，可取得良好疗效。经足量补容后，血流动力学仍未改善CVP，血压仍未恢复：最好去甲肾上腺素0.1-0.5ugkgmin+硝普钠1-10ugkgmin联合静滴。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 12 页 - - - - - - - - -