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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 肝性脑病肝性脑病 hepatic encephalopathy,HE 乜过去称为肝性昏迷hepatic coma,是由严重肝病引起的、 以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；门体分流性脑病静脉高压,肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在,是脑病发生的主要机制；porto-systemic encephalopathy,PSE强调门 从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环,对于有严峻肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现,而用精细的智力测验或电生理检测可发觉反常情形者,称之为稍微肝性脑病,是肝性脑病发病过程中
2、的一个阶段；【病因与发病机制】导致 HE 的肝病可为肝硬化、重症肝炎、爆发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严峻胆道感染及妊娠期急性脂肪肝；确定这些病因通常并不困难,但临床上常需在肝病基础上查找诱发HE 的因素,以下因素可诱发 HE表 4-16-1；关于 HE 的发病机制目前主要有如下假说：一神经毒素氨是促发 HE 最主要的神经毒素；虽然肾脏和肌肉均可产氨,但消化道是氨产生的主要部位, 当其被吸取后通过门静脉进入体循环；肠道氨来源于： 谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生 谷氨酰胺 NH 3谷氨酸；肠道细菌对含氮物质摄入的蛋白质及分泌的尿素的分解尿素 NH 3CO 2；氨以非离子型氨NH 3和离子型氨 NH
3、4两种形式存在,两者的相互转化受 pH 梯度影响 NH 3H NH4；氨在肠道的吸取主要以 NH 3弥散人肠黏膜,当结肠内 pH6 时, NH 3 大量弥散入血；pH6 时,就 NH 3从血液转至肠腔,随粪排泄； 健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺,使之极少进入体循环；肝功能衰竭时, 肝脏对氨的代谢才能明显减退；当有门体分流存在时,肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环, 血氨增高； 前述的很多诱因均可致氨的生成和吸取增加,使血氨更进一步增高；氨在 HE 中的致病作用是基于以下两个事实：90的 HE 患者动脉血氨明显上升；降低血氨的措施对部分 HE 患者有效；游离的 NHs 有毒性
4、,且能透过血脑屏障；氨对脑功能的影响是多方面的：干扰脑细胞三羧酸循环,使大脑细胞的能量供应不足；增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、 色氨酸的摄取, 这些物质对脑功能具抑制作用见下述；脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶,可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺,当脑内氨浓度增加, 星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加；谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂,其增加不仅导致星形胶质细胞而且也使神经元细胞肿胀,这是 HE 时脑水肿发生的重要缘由；氨仍可直接干扰神经的电活动；二神经递质的变化1-氨基丁酸 /苯二氮卓 GABA/BZ 神经递质 大脑神经元外表 GABA 受体与 BZ受体及巴比妥受体紧密相连,组成 GABA
5、/BZ 复合体,共同调剂氯离子通道；复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制；过去认为, 大脑抑制性神经递质GABA/BZ 的增加是导致 HE 的重要缘由；近年的大量试验说明,脑内 GABA/Bz 的浓度在HE 时并没有转变,但在氨的作用下,脑星形胶质细胞：衰竭患者对苯二氮卓类冷静药及巴比妥类安眠药极为敏锐,肝性脑病患者具有清醒作用,支持这一假说；BZ 受体表达上调；临床上肝功能 而 BZ 拮抗剂如氟马西尼对部分名师归纳总结 2假性神经递质神经冲动的传导是通过递质来完成的；神经递质分兴奋和抑制两类,第 1 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - -
6、- - - - - - 正常时两者保持生理平稳；兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等；食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺；假设肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍,此两种胺可进入脑组织,在脑内经 羟化酶的作用分别形成 羟酪胺和苯乙醇胺；后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相像,但不能传递神经冲动或作用很弱,因此称为假性神经递质；当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质,就神经传导发生障碍；3色氨酸 正常情形下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障,肝病时白蛋白合成降低,加之血浆中其他物质对白蛋白的竞
7、争性结合造成游离的色氨酸增多,游离的色氨酸可通过血脑屏障,在大脑中代谢生成5-羟色胺 5-HT 及 5-羟吲哚乙酸 5-HITT ,二者都是抑制性神经递质,参加肝性脑病的发生,与早期睡眠方式及日夜节律转变有关；【病理】急性肝功能衰竭所致的 HE 患者的脑部常无明显的解剖反常,主要是继发性脑水肿；慢 神经元及 性肝性脑病患者可能显现 Alzheimer 型星形细胞, 病程较长者就大脑皮质变薄,神经纤维消逝,皮质深部有片状坏死,甚至累及小脑和基底部,但这些变化与临床神经-精 神表现的关系尚不清晰；【临床表现】肝性脑病发生在严峻肝病和或广泛门体分流的基础上,临床上主要表现为高级神 经中枢的功能紊乱如
8、性格转变、智力下降、行为失常、意识障碍等以及运动和反射反常；依据意识障碍程度、神经系统体征和如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等脑电图转变, 可将肝性脑病的临床过程分为四期；分期有助于早期诊断、预后估量及疗效判 断；一期 前驱期焦虑、欣快兴奋、冷淡、睡眠倒错、健忘等轻度精神反常,可有扑 翼样震颤 flapping tremor ；此期临床表现不明显,易被忽视；二期 昏迷前期嗜睡、行为反常如衣冠不整或随地大小便、言语不清、书写障碍及定向力障碍；有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 扑翼样震颤；Babinski 征阳性等神经体征,有三期 昏睡期昏睡,但可唤醒,各种神经体征连续或加重,有扑翼样震
9、颤,肌张 力高,腱反射亢进,锥体束征常阳性；四期 昏迷期昏迷,不能唤醒；由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出；浅昏 迷时,腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时,各种反射消逝,肌张力降低；亚临床性肝性脑病subclinical hepatic encephalopathy ,SHE最近已被更名为稍微肝性 脑病 minimal hepatic encepalopathy ,是指临床上患者虽无上述症状和体征,可从事日常生活和工作,但用精细的智力测验和,低,不宜驾车及高空作业；或电生理检测可发觉反常,这些患者的反应力常降肝性脑病的临床表现和临床过程因原有肝病的不同、肝功能损害严峻程度不同及诱因不同而异； 急
10、性肝功能衰竭所致的肝性脑病往往诱因不明显,至死亡；失代偿期肝硬化病程中由明显诱因诱发的肝性脑病,肝性脑病发生后很快进入昏迷 临床表现的各个阶段比较分明,如能去除诱因及恰当治疗可能复原；肝硬化终末期肝性脑病,起病缓慢,反复发作,逐步转入昏迷至死亡；【帮助检查】一血氨 慢性肝性脑病特殊是门体分流性脑病患者多有血氨上升,急性肝性脑病患者血氨可以 正常；二脑电图名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动,正常人的脑电图呈 波,每秒813 次；肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢；期患者表现为 波或三
11、相波, 每秒 47 次；昏迷时表现为高波幅的 波,每秒少于 4 次；脑电图的转变特异性不强,尿毒症、 呼吸衰竭、低血糖亦可有类似转变；此外,脑电图对亚临床肝性脑病和工期肝性脑病的诊断价值较小；三诱发电位诱发电位 evoked potentiais是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位,其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动；可用于稍微肝性脑病的诊断和讨论；四心理智能测验psychometric test 一般将木块图试验 block design 、数字连接试验 number connection test,NCT A 和 B及数字符号试验digit symbol
12、test ,DST联合应用,适合于肝性脑病的诊断和稍微肝性脑病的挑选；这些方法简便,无需特殊器材,但受年龄、训练程度的影响；老年人和训练层次比较低者在进行测试时较为迟钝,影响结果；五影像学检查急性肝性脑病患者进行头部CT 或；MRI 检查时可发觉脑水肿；慢性肝性脑病患者就可发觉有不同程度的脑萎缩；近年来开展的磁共振波谱分析magnetic resonance spectroscopy,MRS 是一种在高磁场强 1.5T 以上 磁共振扫描机上7 贝 0 定活体某些部位代谢物含量的方法；用质子 H1MRS 检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质可发觉某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量发
13、生变化；的转变；肝性脑病、 稍微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者可有某种程度六临界视觉闪耀频率critical fricker-fusion frequency早期 HE,星形胶质细胞轻度肿胀可转变胶质神经元的信号传导；同时,视网膜胶质细胞也有类似变化, 故视网膜胶质细胞病变可作为HE 时大脑胶质星形细胞病变的标志,通过测定临界视觉闪耀频率可帮助诊断【诊断和鉴别诊断】HE,用于检测稍微肝性脑病；14 期 HE 的诊断可依据以下反常而建立：有严峻肝病和或广泛门体侧支循环 形成的基础；显现精神紊乱、昏睡或昏迷,可引出扑翼样震颤；有肝性脑病的诱因；反映肝功能的血生化指标明显反常及或血氨增高；脑电图反常；
14、稍微 HE 的诊断依据可有：有严峻肝病和或广泛门体侧支循环形成的基础；心理智能测验、诱发电位、头部CT 或 MRI 检查及临界视觉闪耀频率反常；有少部分 HE 患者肝病病史不明确,以精神症状为突出表现,易被误诊；故对有精神错乱患者,明白其肝病史及检测肝功能等应作为排除HE 的常规； HE 仍应与可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和冷静药过量等相鉴别；【治疗】去除 HE 发作的诱因、 爱护肝脏功能免受进一步损耗、疗 HE 的主要措施；一及早识别及去除 HE 发作的诱因治疗氨中毒及调剂神经递质是治1慎用冷静药及损耗肝功能的药物 冷静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性
15、脑病,在肝硬化特殊是有严峻肝功能减退时应尽量防止使用；当患者发生肝性脑病显现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类冷静剂,可试用异丙嗪、氯苯那敏扑尔敏等抗组胺药；2订正电解质和酸碱平稳紊乱低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量削减、利尿过度名师归纳总结 及大量排放腹水后的内环境紊乱,是诱发或加重肝性脑病的常见缘由之一；因此, 应重视患第 3 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 者的养分支持, 利尿药的剂量不宜过大,大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以爱护有效血容量和防止电解质紊乱；HE 患者应常常检测血清电解质、血气分析等,准时订正低血钾
16、或碱中毒等； 缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注；每日入液总量以不超过 2500ml 为宜；肝硬化腹水患者的入液量应加掌握一般约为尿量加 1000m1,以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷；3止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一；止血措施参见上消化道出血章节；清除肠道积血可实行以下措施：乳果糖、乳梨醇或 25硫酸镁口服或鼻饲导泻,生理盐水或弱酸液如稀醋酸溶液清洁灌肠；4预防和掌握感染 失代偿期肝硬化患者简单合并感染,特殊是对肝硬化大量腹水或合并曲张静脉出血者应高度小心,必要时予抗生素预防性治疗；一旦发觉感染应积极掌握感染,选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药；5其他
17、留意防治便秘；门体分流对蛋白不耐受者应防止大量蛋白质饮食；小心低血糖并准时订正；二削减肠内氮源性毒物的生成与吸取1限制蛋白质饮食 起病数日内禁食蛋白质I期肝性脑病可限制在 20g/d 以内,神志清晰后从蛋白质 20g/d 开头逐步增加至 lg/kgd；植物蛋白较好,因其含支链氨基酸较多, 且所含非吸取性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出；保证热能供应和各种维生素补充；限制蛋白质饮食的同时应尽量2清洁肠道 特殊适用于上消化道出血或便秘患者,方法如前述；3乳果糖或乳梨醇 乳果糖 1actulose是一种合成的双糖,口服后在小肠不会被分解,到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道
18、的 pH 值；肠道酸化后对产尿酸酶的细菌生长不利,但有利于不产尿酸酶的乳酸杆菌的生长,使肠道细菌所产的氨削减；此外,酸性的肠道环境可削减氨的吸取,并促进血液中的氨渗入肠道排出；乳果糖的疗效准确,可用于各期肝性脑病及稍微肝性脑病的治疗；其剂量为每日 3060g,分 3 次口服,调整至患者每天排出2 3 次软便；不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等,此外,其口感甜腻,使少数患者不能接受；亦可用乳果糖稀释至 33.3保留灌肠；乳梨醇 lactitol 是另一种合成的双糖,经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道；乳梨醇的疗效与乳果糖相像,但其甜度低,口感好,不良反应亦较少；其剂量为每日 3040g,
19、分 3次口服；4口服抗生素 可抑制肠道产尿素酶的细菌,削减氨的生成； 常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明rifaximin 等；新霉素的剂量为 2 8g/d,分 4 次口服；口服新霉素很少吸取,但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性,不宜超过 1 个月；每日口服 0.8g 甲硝唑的疗效与新霉素相像,但其胃肠道不良反应较大；利福昔明口服不吸取,成效与新霉素相同,每日剂量为 1.2g；5益生菌制剂 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长,对削减氨的生成可能有肯定作用；三促进体内氨的代谢1L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 ornithine-aspartate,OA 是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制
20、剂,能促进体内的尿素循环鸟氨酸循环而降低血氨；每日静脉注射 20g 的 OA 可降低血氨,改善症状,不良反应为恶心、呕吐；2鸟氨酸 -旷酮戊二酸 其降氨机制与 OA 相同,但其疗效不如 OA ；3其他 谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上具降血氨作用,以往曾在临床上广泛应用,但至今尚无证据确定其疗效,且这类药物对水电解质、酸碱平稳有较大影响,故近年临床已很少使用；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 四调剂神经递质1GABA/BZ 复合受体拮抗剂 氟马西尼 flumazenil ,可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制； 对部
21、分期患者具有促醒作用；静脉注射氟马西尼起效快,往往在数分钟之内,但爱护时间很短,通常在 4 小时之内；其用量为1mg 静脉注射；或 1mg/h 连续静脉滴注；2削减或拮抗假神经递质支链氨基酸 BCAA 制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等 BCAA 为主的复合氨基酸；其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑,削减假神经递质的形成,其疗效尚有争议,但对于不能耐受蛋白质的养分不良者,补充 BCAA 有助于改善其氮平稳；五人工肝用分子吸附剂再循环系统molecular absorbent recycling system ,MARS 可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质、降低血胆红素浓度及改善凝血酶
22、原时间,对肝性脑病有临时的、肯定程度的疗效, 有可能赢取时间为肝移植作预备,尤适用于急性肝功能衰竭患者；生物人工肝的讨论近年有肯定进展,期望可在体外代替肝的部分生物功能；六肝移植肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段,严峻和顽固性的肝性脑病有肝移植的指征；七重症监护重度肝性脑病特殊是爆发性肝功能衰竭患者,常并发脑水肿和多器官功能衰竭,此时应置患者于重症监护病房,予严密监护并积极防治各种并发症；爱护有效循环血容量、保证能量供应及防止缺氧；留意订正严峻的低血钠；保持呼吸道通畅,对深昏迷者,应作气管切开排痰给氧；用冰帽降低颅内温度,以削减能量消耗,爱护脑细胞功能；也可静脉滴注高渗 葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿；【预后】肝功能较好、分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者因诱因明确且简单 排除,通常预后较好；有腹水、黄疸、出血倾向的患者多数肝功能很差,其预后也差；爆发 性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差；肝移植的开展已大大改善难治性肝性脑病的预后；【预防】防治各种肝病是预防 HE 的基础； 对肝病患者应赐予该病的常识训练,在生活中防止诱 发肝性脑病的因素；医生在拟订治疗方案时应防止医源性的诱因,如不恰当的利尿、放腹水及药物等；对肝病患者,尽可能早期发觉稍微的HE,并进行适当治疗；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页