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1、肝性脑病的临床分析_肝性脑病例临床分析 摘要：目的 分析肝性脑病的临床特点，探讨肝性脑病的治疗方法。方法 回顾性分析23例病人的发病经过、肝病史特点、临床表现、协助检查(试验室检查及其他检查)、治疗方法。结果 23例病人显效16例，有效5例，无效2例。结论 肝性脑病临床表现多样化，应针对病因、去除诱因，尽早采纳中西医结合治疗，可提高醒悟率和存活率。 关键词：肝性脑病；临床特点；脑电图 中图分类号：R742文献标识码：C文章编号：16721349(2007)10102502 肝性脑病(hepatic encephalopatLy，HE)也称为肝性昏迷，是急慢性肝病病人肝功能衰竭所致的临床综合征，
2、也是严峻影响病人生存质量并导致死亡的主要缘由之一。现将我科2000年3月2006年9月收治的23例肝性脑病报道如下。 1资料与方法 11一般资料 23例均符合肝性脑病的诊断标准，但不包括亚临床型肝性脑病，其中男17例，女6例；年龄(3169)岁，平均50岁；病程(211)年，平均6.5年；有乙型肝炎病史20例，甲型、乙型肝炎重叠感染3例，乙型肝炎后肝硬化病史20例，重症病毒性肝炎1例；急性肝性脑病6例，慢性肝性脑病17例；脑病出现的时间，最短5 h，最长72 h，平均38.5 h。 12临床表现 23例病人均有精神、神经症状，昏迷15例，定向力、计算力丢失7例，嗜睡5例，躁动3例，锥体外系症状
3、3例，癫痫发作2例。按4级(期)分类法，级3例，级2例，级3例，级15例。 13试验室检查 23例病人首次查血氨65mol/L200mol/L(正常值：22/molL44mol/L)。肝功能：血清总胆红素、碱性磷酸酶(GGT)上升23例，清蛋白蛋白比值(A/G)倒置17例，胆酶分别l例，凝血酶原时间(FT)，部分凝血活酶时间(AVTT)异样19例。 14其他检查 脑电图(EEG)检查20例，均有充满性慢活动，局灶，功率值增高。诱发电位：5例行视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)均示异样。影像学：7例行头CT检查正常，2例头磁共振成像(MRI)检查，1例正常，1例双侧基底核区、脑干对称
4、性长T1、T2异样信号。 15治疗方法 全部病例予基础护肝、降低血氨(维生素C每日4.0 g静脉输注，口服乳果糖，食醋100 mL、温开水100 mL保留灌肠)、订正氨基酸比例失衡(支链氨基酸)、催醒(纳络酮4mg加入10葡萄糖500 mL静脉输注，24 h维持，疗程3 d，对于15例级病人加用安宫牛黄丸灌肠：1粒研细，100 mL食醋保留灌肠至醒悟，并每日1粒鼻饲)；预防出血(维生素K1每天20 mg静脉输注)、改善微循环(山莨菪碱每日40 mg静脉输注)、限制并发症(如继发感染、脑水肿等)。 16疗效推断标准 显效：用药后昏迷转为醒悟，扑翼样震颤消逝，性格、行为复原正常；有效：用药后昏迷程
5、度减轻(12)级，扑翼样震颤减轻，性格、行为基本复原正常；无效：用药后无变更或死亡。 2结 果 本组23例，显效16例(69.6)；有效5例(21.7)；无效2例(8.7)。13例血氨复原正常，9例较治疗前降低，1例治疗后无变更。 3讨 论 肝性脑病是严峻的急性或慢性肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现多样化，包括肝病的症状和脑部的症状。肝病的症状以黄疸短期加深、消化道症状明显、肝功能急速衰竭为主。而脑病症状则表现为意识障碍、行为异样、昏迷。有学者报道，脑电图和脑电地形图(BEAM)结合心理智能测验(数字连接试验、数字符号试验、积木图案试验)可早期诊断亚临床型
6、肝性脑病，防止漏诊。 从病因分析，急性病毒性肝炎和中毒性肝炎可导致急性肝性脑病，各种肝硬化失代偿及门腔静脉分流术后可引起慢性肝性脑病。从病理变更来看，急性病例的脑部病变主要为充满性神经细胞变性坏死，胞体肿胀，尼氏小体消逝，核浓缩或溶解。这种病变以大脑皮质、基底核、中脑黑质、脑桥、小脑等部位为严峻。胶质细胞增生，特殊是星形胶质细胞，核圆而大，空而透亮，染色质极细，形成所谓Alzheimer型细胞。而慢性病例则为充满性片状坏死，皮质、髓质交界处出现腔隙状态。镜检有神经细胞及髓质变性，充满性原浆型星形细胞增生，有些细胞核内可见到包涵体。至于肝性脑病的发病机制目前仍不非常清晰。神经系统氨中毒曾认为是发
7、生本病的主要缘由。但探讨发觉，昏迷的发生发展，与氨含量并不平行，提示脑部功能障碍不仅是氨中毒因素。近年来也有探讨证明，肝性脑病病人血浆苯二氮(BZ)浓度上升，内啡肽含量增高，且上升水平与肝性脑病程度一样。BZ可能增加氨基丁酸(GABA)介导的神经抑制作用，产生中枢抑制效应；内啡肽对中枢神经有明显的抑制效应，从而导致昏迷。因此，降低血氨，对抗内啡肽对中枢神经的抑制作用尤为重要。本组病例运用大剂量维生素C静脉输注及食醋灌肠后意识障碍明显减轻，血氨浓度下降。因为维生素C、食用醋均属酸性物质，通过降低血液的pH值，加速氨的排泄，降低脑内和血液中氨水平而使肝昏迷得以订正。纳络酮是阿片受体特异性拮抗药，与阿片受体的亲和力远大于内啡肽，并能快速透过血脑屏障，从而阻断内啡肽对中枢神经的抑制作用，改善脑组织微循环，改善低氧血症，干脆爱护脑细胞，从而达到催醒的作用。安宫牛黄丸具有显著的冷静、抗惊厥、消炎、解热等作用，可爱护脑组织、增加免疫机能。 对于肝性脑病病人，采纳中西医结合的综合治疗，依据病例个体特异性，实施个体化治疗，优于单一的中药、西药模式。 本文编辑郭怀印