《2022年尿路感染,尿路感染的症状,尿路感染治疗 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年尿路感染,尿路感染的症状,尿路感染治疗 .pdf（22页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！尿路感染 , 尿路感染的症状 , 尿路感染治疗【专业知识】疾病简介尿路感染 (urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症， 是细菌感染中最常见的一种感染。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎， 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。根据有无基础疾病， 尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。好发于女性。临床常表现为：急性尿道综合征、慢性尿道综合征、无症状性菌尿、肾脓肿和肾周脓肿。不同病菌感染的尿路感染：衣原体
2、尿路感染、支原体尿路感染、真菌性尿路感染、寄生虫性尿路感染。不同人群的尿路感染：绝经期尿路感染、小儿尿路感染、老年人尿路感染、产后泌尿道感染、妊娠期尿路感染。疾病病因一、发病原因尿路感染 95% 以上是由单一细菌引起的。其中90% 的门诊病人和 50% 左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌， 此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感; 变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者; 白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的
3、病人及肾移植后; 金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症; 病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。二、发病机制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。1. 上行性
4、感染大约 95% 的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端12cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子 (Muein) 均能抵制病原菌的入侵。 近年来电镜证实， 大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛 (H) 抗原、荚膜 (K) 抗原，多糖类的 K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。 变
5、形杆菌无 P菌毛和 K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、刨伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形( 包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。2. 血行性感染血行性感染仅占尿路感染的3% 以下。肾的血流量占心搏出量的20% 25% ，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属直接感染机会罕见，经淋巴道感染尚未证实。3. 易
6、感因素(1) 尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留， 使细菌容易繁殖而产生感染。 妊娠子宫压迫输尿管、 肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。(2) 泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。(3) 尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，把前尿道的致名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - -
7、 - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的发生率为1% 2%;留置导尿 4天以上，则持续性菌尿发生率为90% 以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。(4) 女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅35cm ，直而宽，尿道括约肌弱， 细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴
8、道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性810 倍。(5) 机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增高。总之，尿路感染的发生是一个相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个步骤：带有 P菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道。通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症没及时控制，则肾组织损伤，最终发生纤维化。症状体征
9、一、症状本病好发于育龄女性，男女比例约为1:8 。临床表现包括以下三组。1、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过 38） ，血白细胞计数常不增高。 约 30% 以上的膀胱炎为自限性， 可在 710天内自愈。2、急性肾盂肾炎：表现包括以下两组症状群：泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理
10、- - - - - - - 第 3 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！下腹部痛；全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。一般无高血压和氮质血症。3、慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。临床表现分为以下三类：尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。慢性肾脏病的相关表现。4、不典型尿路感染：以
11、全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显；尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状；以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现；无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛；少数人表现为肾绞痛、血尿；完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落 ≥105/ml 。二、诊断标准：当患者满足下列条件之一者，可确诊为尿感：典型尿路感染症状 +脓尿（离心后尿沉渣镜检白细胞大于5 个/HP）+尿亚硝酸盐实验阳性；清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者大于10个/HP；有尿路感染症状者 +正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105 /ml ，且连续两次尿细菌计数
12、≥105/ml ，两次的细菌及亚型相同者；作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性不论菌数多少；典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌大于1 个/ 油镜视野。慢性肾盂肾炎： X线静脉肾盂造影（ IVP）见到局灶、粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变钝等征象可确诊。分类：1 尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎、膀名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 22 页 - - - - -
13、 - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！胱炎又有急性和慢性之分。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病） ；伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）；特发性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。2 不同病菌感染的尿路感染：衣原体尿路感染：男性常感尿道刺痒及轻重不等的尿痛及烧灼感，疼痛较淋病轻，尿道口轻度红肿，常有浆液性或浆液脓性尿道分泌物。女性患者主要感染部位为子宫颈，尿道炎症状不明显，常表现为急、慢性宫颈炎和宫颈糜烂、白带增多或者
14、轻度排尿困难和尿频，亦可完全无症状。支原体尿路感染：可有发热、腰痛、膀胱刺激症及尿沉渣白细胞增多等急性肾盂肾炎表现; 也可表现为下尿路感染症状 ; 典型表现为尿道刺痒及轻重不等的尿痛及烧灼感，尿道口轻度红肿，常有浆液性或浆液脓性尿道分泌物女性患者主要感染部位为子宫颈，尿道炎症状不明显， 表现为急、慢性宫颈炎和宫颈糜烂、白带增多或者轻度排尿困难和尿频，亦可完全无症状。真菌性尿路感染：可无症状而仅有脓尿，亦可呈典型尿路感染表现，甚至发生肾功能衰竭。存在系统性真菌感染者，常有发热、寒战等全身症状。寄生虫性尿路感染：滴虫性尿路感染临床表现与细菌性尿路感染完全相同。尿路阿米巴病依感染部位及感染途径而不同
15、，临床症状并无特异性，类似普通细菌性尿路感染。尿路丝虫病好发于四肢，形成象皮肿、鞘膜积液及局部淋巴管扩张。部分病人发生精索炎、附睾炎及睾丸炎。肾棘球蚴病病程可达数年或数十年。囊肿增大，压迫周围肾小球，使之萎缩破裂，偶有囊肿穿破入肾盂或腹腔。穿破入腹腔可引起荨麻疹、哮喘、发热及腹痛等过敏症状，严重者可发生过敏性休克。3 不同人群的尿路感染：绝经期尿路感染：绝经期妇女泌尿系统感染的主要症状包括尿频、尿急、排尿困难、夜尿、尿不尽感及张力性尿失禁等。小儿尿路感染：很少局限于上述某一部位，有时难以分辨，所以常统称为尿路感染。小儿以急性尿感为多见，其表现不像成人尿感有典型的尿频、尿急、尿痛，其症状变化多端
16、。新生儿患病时，轻重不一。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！老年人尿路感染：早期常因尿路症状不明显而误诊。慢性期可出现疲倦、背痛、贫血、高血压、脓尿、蛋白尿。随个体表现不同，但逐步进展均可影响肾功能。产后泌尿道感染：是产后常见的并发症。尿频、尿急、尿痛等，肾区有压痛或叩击痛。产后出现寒战高热，体温可达39以上，可出现反射性的呕吐。妊娠期尿路感染：妊娠期是一个敏感
17、的时期，尿路感染的发病率相当高，许多无症状性菌尿患者在此期间可表现为症状性菌尿，尿道感染在妊娠过程中很常见。鉴别诊断：（1）全身性感染疾病。有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。（2）慢性肾盂肾炎。需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。 本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史，在尿路无复杂情况时
18、极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱 - 输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等。（3）肾结核。本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌， 而普通细菌培养为阴性。 结核菌素试验阳性， 血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。 （4）尿道综合征。患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为
19、：感染性尿道综合征：占约75% ，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。非感染性尿道综合征：约占25% ，无白 细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。用药治疗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！一、西医1、治疗治疗 UTI 要依据某些重要的临床药理学原理，合理应用抗生素。浅表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易达
20、到有效浓度，即易治愈，血药浓度相对不那么重要。因此，青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染，而对由这些细菌引起的膀胱炎有效。同样，四环素在尿路可达有效抗菌浓度，在血清及组织中却不能，可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染，包括深部组织感染，肾脏、前列腺感染，同样感染的部位也需要有效的药物浓度。另外，有效血药浓度亦有益，主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用，而不主张单个药物治疗。 这些看法是否正确仍无定论， 但在研究肾盂肾炎的实验模型中证实， 立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗，对预防肾盂瘢痕形成同样重要，应特别的重视。治疗 UTI 的目的是预防或治疗全身败血症，减轻症状，清除被隔离
21、的感染灶，消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体，预防长期并发症，并应做到费用最低，副作用最少，耐药菌群产生的可能性最小。选择不同的药物治疗不同的UTI 可获得达到上述目的最佳效果。常见尿路感染的治疗如下：1. 年轻女性的急性非复杂性膀胱炎健康经产妇患有症状性下尿路感染( 如排尿困难、尿频、 尿急、夜尿、耻骨联合上区不适 ) ，而无阴道炎的症状及体征 (阴道分泌物臭味、外阴瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎) 者，其治疗应注意两点：(1) 清除下尿路浅表黏膜的感染。(2) 清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。为达此目的，可选用磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 或喹诺酮类的短程
22、治疗，这两类药物均优于β- 内酰胺酶。喹诺酮和甲氧苄啶 (TMP)在阴道分泌物中浓度很高， 超过清除常见的大肠埃希杆菌和其他主要尿感致病菌( 肠球菌例外 ) 的药物浓度。 同时，这些抗生素的抗菌活性对那些能抵抗主要尿路病原体的厌氧菌群及微需氧菌群影响很小，这些菌群能保持完好。相反，β-内酰胺酶类药物，如阿莫西林，可促使尿路病原体大肠埃希杆菌在阴道中繁殖。短程疗法有两种方案，即单剂量疗法及3 天疗法，没有有力的证据证明3 天疗法优于单剂量疗法。这两种方案，如选用磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 或一个喹诺酮类药物 ( 环丙沙星、氧氟沙星、名师资料总结
23、 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！洛美沙星或诺氟沙星 ) ，治疗女性膀胱炎时效果似乎差不多。但单剂量疗法清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原菌时， 疗效不如 3 天疗法好， 其结果是早期复发， 主要是因上述病原菌所致的复发更常见。健康经产妇女其症状提示膀胱炎时，要用更长的疗程 (大于 5 天)，这不仅费用高且副作用发生率高 ( 皮疹、发热，尤其是使用磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶时胃肠
24、不适 ) 。阴道念珠菌感染时没有证据证明长疗程能提高这种特殊性UTI 的治愈率。值得强调的是，短程疗法尤其适宜于尿路表层黏膜感染，而对确有深部组织感染的患者( 如女性隐性肾盂肾炎 )往往需要更长的疗程才有效，短程疗法对他们可作为治疗的指导原则。短程疗法不能用于以下高度怀疑有深部组织感染的患者：男性 UTI(不能排除前列腺内感染 )、任何症状明显的肾盂肾炎、症状持续 7 天以上有潜在泌尿系结构功能异常的患者、免疫功能抑制者、 留置导尿管或高度怀疑耐药菌感染者。急性非复杂性 UTI 在其他方面健康的女性中，非常多见，致病菌范围亦很明确，对推荐使用的抗生素的敏感性也比较一致。短程疗法有效、副反应少、
25、费用少，减少了实验室检查及就诊的需要。有排尿困难及尿频而不伴阴道炎的证据时，应及时开始短程疗法，如开始治疗前已留取了尿标本，则可作白细胞酯酶浸渍试验(报道敏感性为 75% 96%)，不典型表现者应作尿培养和镜检。另外，有典型临床症状的患者，可以确诊的话，可不作尿液检查即开始短程治疗。这一疗法经济安全，大多可在无尿培养结果时根据典型表现开始进行，故费用少。重要的是短程疗法完成后，医生对病情做出判断和处理。如无症状不需要再作任何处理，如仍有症状，则需进一步尿液分析和培养。 如有症状而尿分析及培养结果阴性，没有明确的病原菌存在的依据时，则应注意个人卫生情况、 是否内裤染料过敏及是否有妇科炎症的存在等
26、等。如为脓尿而无菌尿，则应考虑有无衣原体尿道炎，尤其是在有多个性伴侣、性生活活跃的女性中。衣原体感染的最佳方案为： 服用四环素或磺胺714 天，性伴侣亦应予以同样的治疗。 如患者仍为症状性菌尿且细菌对短程疗法方案中的抗生素敏感，那可能为肾内感染，应延长疗程至14 天或更长，这时最有效的药物可能是喹诺酮和磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧苄啶 (SMZ)(如药物敏感 )。2. 年轻女性的再发尿路感染再发细菌性 UTI 临床上很常见，女性第一次尿路感染后约20% 会再发。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - -
27、- - - - - 第 8 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！已有多种治疗方案预防UTI 的重新感染， 且重新感染占再发的90% 。但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施， 性生活后立即排尿、 不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。如这些办法无效，则应针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。这种可接受的预防性药物，应为小剂量有效、副作用少、费用低、 对肠道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏感性影响较少的药物，因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源。 口服扁桃酸乌洛托品或马尿酸乌洛托品加维生素C酸化尿液，对再发UTI 有一定疗效
28、。当尿pH值在 5.5 以下时，乌洛托品可释放甲醛，但这需要患者有极好的依从性和密切监测尿 pH值。一组小剂量磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 和安慰剂的直接对照研究发现，安慰剂组女性 UTI 再发率为 3.4 患者年，扁桃酸乌洛托品加维生素C组为 1.6 患者年，磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 组为 0.15 患者年。几组前瞻性研究证实呋喃妥因( 呋喃坦啶 )50mg或结晶呋喃坦啶 100mg 睡前口服可预防 UTI的再发，这一方案几乎不影响肠道菌群( 如有亦极小 ) 。推测可能是间歇性地在尿路中发挥抗菌作用。尽管有效。但瑞典有报道长期口服呋喃妥因(呋喃坦啶 )预防 U
29、TI 再发可产生严重的副作用， 包括慢性间质性肺炎、急性肺部超敏反应、肝损害、血细胞减少、皮肤反应、神经病变。另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于肾功能损害的患者。对易再发 UTI 的女性最常用的预防方案可能是小剂量磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) ，晚上临睡前半片 ( 甲氧苄啶 40mg ，磺胺甲噁唑 200mg)，每周 3 次，UTI 的再发率在 0.2 患者年以下。其有效性可维持数年，对每年再发2 次以上的女性患者来说，这一方案费用很少。除磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶(SMZ-TMP) 外，喹诺酮类亦可小剂量用于预防UTI 的再发。小剂量疗法在易感的肾移植受者中亦同样能预防 UTI
30、再发。另外，小剂量喹诺酮类或磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 对预防性交后 UTI亦同样有效。目前，预防 UTI 再发的疗程长短仍难以确定，我们的经验是用 6 个月，如再发，再预防性治疗12 年或更长。虽然还未发现有明显的副作用，但对女性健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意; 尤其是 Freeman的一项男性慢性UTI 的研究，磺胺与安慰剂、呋喃妥因(呋喃坦啶 )或扁桃酸乌洛托品治疗 25 个月的对比发现， 磺胺组心血管死亡率明显增加。 考虑到长期预防性治疗的副作用、患者的依从性及费用等问题，最终采用的方案是对有再发感染史的女性，予以磺胺甲噁唑/ 甲氧苄名师资料总结 - - -精
31、品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！啶(SMZ-TMP) 、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量疗法。一旦出现症状，即予以单剂量药物治疗，仅当患者服药后症状不减轻或每半年发作4 次以上时，才采取其他治疗措施。占少数的 UTI 复发的治疗有所不同，有两个因素可引起女性UTI 的复发：(1)14 天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌，而未彻底清除。(2) 尿路结构异常 ( 如结石 ) ，至少一部分患者对
32、6 周疗程有效。治疗感染复发和重新感染的方案差别很大，医生应对每例再次感染的类型做出明确的判断，这可从病史及细菌学类型获得一些线索。复发多在停用抗生素1 周内，而实际上均在 1 个月内出现， 再感染的时间界限对诊断有帮助; 分离细菌的类型及对抗生素的敏感性，有助于判断是否为首次感染的菌株。然而这些资料仍不够且难以得到，我们发现可根据女性患者对短程疗法的反应作出如下结论：如有效可能为重新感染，需要长期预防用药; 如无效可能为复发，需要延长强化治疗。因此，医生可以更明确地判断出： 虽然延长的强化治疗方案费用和副作用均增加，但一些患者仍可以获得最佳疗效。3. 老年女性的急性非复杂性膀胱炎绝经期后女性
33、 UTI 有几个值得注意的方面， 有症状性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多，这至少由以下两个原因引起：(1) 许多绝经期后女性因生育的影响，骨盆韧带松弛，排尿后膀胱残余尿量显著增多。(2) 雌激素分泌减少 , 尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。阴道乳酸杆菌的消失等改变致 pH值升高亦是原因之一。年轻女性的症状性下尿路感染多是尿路细菌性病原体和沙眼衣原体引起( 如上述 )，而老年女性还有其他原因，尤其是有尿路感染症状、脓尿，而尿培养阴性时，要考虑泌尿生殖系结核、全身真菌感染、憩室、 憩室脓肿侵犯膀胱或输尿管，而不应考虑年轻女性常见的衣原体。前面讨论过的年轻女性急性膀胱炎的抗菌原则
34、同样适应于绝经期后女性。另外，其他措施亦很重要，多项研究表明：激素替代治疗、 阴道局部激素软膏或口服激素可修复泌尿生殖道萎缩的黏膜，有利于阴道菌群乳酸杆菌的再生，阴道pH值的降低，减少阴道内肠道菌的繁殖，这些生理效应可以预防绝经后女性再次 UTI 的发生。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！4. 女性急性非复杂性肾盂肾炎有明确症状的肾盂肾炎患者，因有深部组织感染
35、，有或将有菌血症的危险，故需要强化抗菌治疗。 治疗的关键是：立即予以敏感抗生素治疗，使尿路及血液达到有效的血药浓度。为达此目的可采用不同的治疗方案，总的治疗原则如下。(1) 有症状性肾孟炎，抗生素的治疗目的有三：控制或防止脓毒血症的发生和发展( 细菌侵入血流); 清除入侵的细菌 ; 防止再发。(2) 为达以上目的，可将疗程分为两个阶段：立即控制全身性败血症，常需要胃肠外给药; 控制败血症和急性炎症后，接着口服用药清除感染的病原菌( 防止早期复发 ) 。(3) 控制全身败血症所用的抗生素应符合：敏感性大于 99%;能迅速获得有效的血药浓度。 目前没有事实证明符合以上要求能用于控制败血症的抗生素中
36、，其中一种或一个方案从根本上优于另一种。因此当不知细菌对抗生素的敏感性及为何种细菌感染时，常不选用氨苄西林、 阿莫西林或第一代头孢菌素，因为发现有20% 30% 的细菌对这些药物耐药。静脉用药的优点在于其转运可靠，而不是根本上更需要静脉用药(事实上， 众所周知，静脉输液亦有血管感染的并发症) 。中度感染的患者，无恶心、呕吐，可口服一些抗菌谱广、生物利用度极好( 如胃肠功能好，口服用药可达很高的血药浓度 ) 的药物，如磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 、喹诺酮，并可作为整个疗程的用药。(4) 体温正常后 24h(常在开始治疗后 72h 之内) ， 继续胃肠外给药较胃肠道给药并无根本上
37、的优势。基于此，给予磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 或喹诺酮类药物完成14 天疗程，可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌 ( 如不清除可致早期复发 ) 的最有效方法。 因此治疗的基本方案是， 开始有效地予胃肠外给药， 控制败血症及急性炎症， 接着口服磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 或喹诺酮以清除病原菌 ( 根治)。记住了这些原则，那么，该选用哪些药物胃肠外给药呢?如可能，作尿液革兰染色确定是否为肠球菌感染。如革兰阳性球菌感染或不能确定，则应静脉用以下药物：复方氨苄西林( 或万古霉素 ) 庆大霉素，以控制肠球菌和更常见的革兰阴性病原体; 如仅为革兰阴性杆菌感染，有大量可
38、供选择的胃肠外给的药物： 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 、 喹诺酮、庆大霉素、广谱的头孢类 (头孢曲松 )、氨曲南 ( 君刻单 )、β- 内酰胺 β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂 ( 舒他西林、替卡西林 -克拉维酸、 哌拉西林 )和亚胺培南 - 西司他丁。总之，上述的后一部分药物 ( 从氨曲南开始 ) 可用于病名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如
39、若有用请打赏支持我们！不胜感激！史复杂、以前曾发作过肾盂肾炎、近期有尿路器械检查史的病人。5. 妊娠期的尿路感染孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查，是必须对无症状性菌尿予以控制，以免影响母亲及胎儿的发育。孕妇无症状性菌尿或无症状性下尿路感染( 排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀胱炎) 的治疗，与非妊娠期相同。短程疗法，单剂量疗法与3 天疗法两者对孕妇的尿路感染均有效，但我们仍选择 3 天疗法。与非妊娠妇女相比， 妊娠期尿路感染治疗有两个不同点：用药必须安全、副作用少，这使选药范围大大受限; 妊娠期预防治疗必须密切随诊。磺胺、呋喃妥因、氨苄西林、头孢氨苄在妊娠早期相对安全; 足
40、月时禁用磺胺类药物，因该类药物可引起胆红素脑病。动物试验证实甲氧苄啶(TMP)用量大时对胎儿有毒性作用，尽管已成功地用于人类妊娠期， 且并未发现毒性作用或致畸作用，但甲氧苄啶 (TMP)常禁用 ; 喹诺酮可能抑制胎儿软骨的发育也禁用 ; 妊娠期 UTI，我们选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢氨苄，这些药物已广泛用于妊娠期无症状或症状轻的UTI。症状明显的妊娠期肾盂肾炎，应住院胃肠外给药，并予以正规的监护，β- 内酰胺酶 (如亚胺培南 -西司他丁等 ) 和( 或) 氨基苷类如阿米卡星、奈替米星 (Netilmine)等是治疗的基本药物。有效地预防妊娠期UTI( 包括肾盂肾炎 ) 的措
41、施有：妊娠期性交后预防性服呋喃妥因、头孢氨苄、氨苄西林; 或者不论性交与否，睡前服以上药物。妊娠期需要预防用药的患者包括：妊娠期肾盂肾炎、 妊娠期菌尿经治疗后复发、妊娠前有复发性UTI 史。妊娠期除需要强化治疗外，还要预防性用药。6. 男性 UTI 50 岁以下的男性 UTI 很少见，但无泌尿系异常时的尿感，常可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或AIDS患者(CD4 细胞小于 200/mm3) ，治疗应选择甲氧苄啶 (TMP)或喹诺酮类1014 天作为标准方案，只在不能耐受或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物。而短程疗法绝不能用于这些患者。50 岁以上的男性 UTI，即使无明显的前列腺和(
42、或)肾脏感染的症状，亦可考虑这些部位的感染。急性细菌性前列腺炎， 开始因炎症反应的存在， 对用于其他人群 UTI 的抗生素常有很好的疗效， 但传统的 1014 天疗程后常易复发，反复感染常意味着前次治疗没有完全根除前列腺内的感染灶，使之得以持续存在。造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！(1) 许多抗生素不能通过前列腺上皮达到
43、前列腺中感染灶。(2) 前列腺内可能有结石，阻碍前列腺液的引流或作为异物，细菌可隐匿在其周围。(3) 前列腺肿大 ( 炎症) 引起膀胱颈梗阻，导致尿潴留，膀胱内难以灭菌。以上因素造成的男性UTI， 现认为至少要 46 周的强化治疗和进行12周的尿路清洁灭菌。 为达此目的，可选用较敏感的药物有磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP) 、甲氧苄啶 (TMP) ( 磺胺过敏时用 )和喹诺酮，延长疗程清除感染灶的几率大于60% 。除了常见的引起男性UTI 的病原体外，还应注意：尿路器械检查后( 大多数重复插入 Foley 导尿管后) 出现的金黄色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治疗及清除异物才能治愈。治
44、疗失败的原因多为解剖学异常; 粪链肠球菌、铜绿假单胞菌感染; 该类细菌感染用抗生素治疗后复发率很高。 UTI 复发时，可采取 3 种措施：长程抑菌疗法 ; 每次复发时重新予以强化治疗; 外科清除妨碍抗菌疗效的前列腺炎性组织。根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌存在的可能性来选择治疗方案。7. 儿童尿路感染的治疗儿童急性肾盂肾炎的治疗与成人相似，无药敏结果时予以广谱抗生素，取得药敏结果后，根据药敏选用毒性最小的窄谱抗生素。胃肠外给药至体温正常后2448h，再口服用药 13 个月，疗程完成后1 周内复查尿培养，第2 年还应经常复查。儿童急性UTI，尽管短程疗法有效， 但仍宜用
45、714 天的传统疗程。 青春期女孩子可能是个例外， 因其对短程疗法的合作性增加了，喹诺酮类可影响软骨的发育，故禁用。儿童复发性UTI，尤其是在肾内有瘢痕存在或可见的 VUR 时，可选用以下药物长期预防：磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (SMZ-TMP)每次 2mg/kg 或复方 TMP 2次/d ，其中含磺胺甲噁唑 (SMZ)每次 10mg/kg、呋喃妥因 2mg/(kg·d)单剂量 或扁桃酸乌洛托品 50mg/(kg·d)，分 3 次 。磺胺耐药，疗效不佳，磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶(SMZ-TMP) 和结晶呋喃妥因疗效尤佳。就保护肾功能而言，VUR 的药物治
46、疗和外科治疗相比，未发现外科治疗有明显的优势，尽管外科技术日益完善，但仍有瘢痕增大，肾脏肿大。因此，现主张延长抗菌疗程，密切观察，尽量防止瘢痕增大。外科治疗仅限于经24 年的药物治疗失败的儿童。8. 复杂性尿路感染复杂性尿路感染， 是指有多种尿路和肾脏结构和功能异常的患者所患有的不同的尿路感染。 另外，这些患者的致病菌范围亦非常广泛，大部分对常用于其他UTI 的一个或多个抗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文
47、极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！生素耐药。因此，下列总的治疗原则可能适宜于复杂性UTI 患者。(1) 首先应治疗有症状性UTI。因为还未有事实证明，对无症状的细菌尿的治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿。 唯一例外的是对无症状细菌尿患者尿路器械操作时应用抗生素，此时，在操作前尿液灭菌及操作后抗菌37 天，能防止严重UTI 的发生，甚至尿路败血症所致的死亡。(2) 因为病原菌多，且药敏性各异，尿培养对选择用药尤为必要。如治疗必须在尿培养药敏结果前开始，则需选用较其他 UTI 更为广谱的抗生素。 因此，在复杂性 UTI 患者有明显的肾盂肾炎症状或尿脓毒血症时，开始应予以下方案治疗
48、：氨苄西林庆大霉素、亚胺培南 - 西司他丁或哌拉西林 / 三唑巴坦钠 ( 哌拉西林 - 他唑巴坦 ) ， 而亚急性感染的患者磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧苄啶 (SMZ)或喹诺酮可为首选。(3) 如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素，同时抗菌治疗。如可行，则46 周的“ 治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜。如外科矫治手术不能施行，则用旨在控制症状的714天短程疗法较合适。症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗法。一小部分特殊的复杂性UTI 是因继发于脊椎损伤后神经性膀胱所致。这些患者，应间歇用清洁导尿管自行导尿并用磺胺预防，能减少UTI 的发病。(4) 导尿管相关性尿路感染
49、目前，尿路感染是院内感染中最常见的一种，多与导尿有关，2% 4%的患者发展为革兰阴性杆菌败血症并可能导致死亡。导尿管表面形成的一层生物膜是影响导尿管相关性尿路感染抗菌疗效的重要因素。细菌黏附在导管表面形成复杂的生物性结构，由细菌、细菌多糖-蛋白质复合物、 Tamm-Horsfall 蛋白、磷灰石、鸟粪石等其他成分构成。 这一结构可保护细菌不受抗生素的攻击，而且一旦治疗停止， 尿路感染即复发。因此，当导尿管相关的UTI 需要治疗时，亦应更换导尿管。长期留置导尿管，细菌尿是不可避免的。但我们可以采取一些措施延缓它的发生和减少抗生素耐药性的发生。 其中尤为重要的是插尿管时无菌操作及导尿管的精心护理、
50、密封的引流系统和不必要时尽快拔除导尿管。 其他一些措施如在导尿管表面覆以银离子层、引流袋里消毒剂的应用及其他一些局部措施， 是否有效仍不清楚。 全身应用抗生素可以延缓细菌尿的出现，并对一些导尿期限明确的情况有益 (如妇科、血管外科手术、肾移植等) 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 22 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！导尿管相关性尿路感染需要准确的临床判断，任何有感染症状 (如发热、寒战、呼吸困