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1、资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档*院病历记录（ 首 1 页 ）住院号（20120077）姓名：* 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：* 入院日期： 2012-4-2 联系电话： * 记录日期： 2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛 3 天，加重伴畏寒1 天。现病史：患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛， 持续十数分钟后稍缓解， 转为持续性隐痛， 伴呕吐 2 次，均为胃内容物， 无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回
2、家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛， 伴畏寒发热， 持续约 1 小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史， 否认外伤手术史及输血史， 否认药物过敏史， 预防接种史不详。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。婚育史： 24 岁结婚，生育 1 子，爱人及小孩均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。名师资料总结 -
3、 - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档体格检查T 38P 55 次/分R 20 次/分Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。 全身皮肤干燥。 头颅五官形态大小正常无畸形， 颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1 姓名： * 性别 ：男年龄
4、：27 岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm, 未触及震颤， 心界不大，心率 55 次/ 分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性
5、，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规： WBC9.8 109/L，N0.8 L0.2 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档腹部 B 超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。入院诊断：1.
6、 左输尿管结石并感染2. 左肾积液病历记录（3）页码： 3病室： 1 姓名： * 性别 ：男年龄 ：27 岁病床： 12 首 次 病 程 记 录2012 年 4 月 2 日11:30 一、病历特点：1、男， 27 岁，病程 3 天。2、临床特点：腰痛，伴畏寒。3、既往体健，否认药物过敏史。4、体格检查： T 38，P 55 次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 资料
7、收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。5、辅助检查：血常规： WBC9.8 109/L，N0.8 L0.2 腹部 B 超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。二、拟诊讨论1、初步诊断：左输尿管结石并感染左肾积液2、诊断依据：男性， 27 岁，腰痛 3 天，伴畏寒 1 天。体格检查： P 55 次/ 分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区
8、有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。血常规： WBC9.8 109/L，N0.8 L0.2 腹部 B 超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。三、病例分型： B 型四、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护。2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。3、完善入院相关检查。病历记录（4）页码： 4名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精
9、品文档病室： 1 姓名： * 性别 ：男年龄 ：27 岁病床： 12 2012-4-3 11：00 今* 主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适，发热畏寒不适，精神、饮食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体：P 56 次/ 分， Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干性啰音。心率 56 次/ 分，律齐，无杂音。腹平软，左下腹输尿管点深压痛，无反跳痛，及肌紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。*主治医师查房后指示： 结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断。并告知家属，如果内科治疗无效，必要时应考虑上级医院行碎石治疗，同时完善入院相关检查并定期复查B 超查看左
10、肾积液情况，今治疗上继续用抗炎，抗感染，解痉镇痛，碱化尿液等治疗。以上均已造执，续观。2012-4-4 9：00 今早查房，患者诉左腰部疼痛明显减轻，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56 次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性 啰音。心率 56 次/ 分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，今复查B 超示左肾积液消失，今治疗续前，继观病情。2012-4-5 9：00 今早查房，患者诉左腰部疼痛消失， 无发热畏寒， 精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体： P 56 次/ 分，Bp 120/7
11、0mmHg，唇周无发绀，双名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档肺呼吸音清，无干湿性 啰音。心率 56 次/ 分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。出院记录姓 名* 性别男年龄27 岁共住天数3 天入院日期2012 年 4 月 2 日出院日期2012 年 4 月 5 日入院诊断1、左输尿管结石并感
12、染2、左肾积液出院诊断1、左输尿管结石并感染2、左肾积液入院时主要症状及体征患者因“突发左腰部剧痛3 天，加重伴畏寒1 天”入院。体查：体温 38，脉搏 55 次/分，血压 120/70mmHg，呼吸 20 次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红, 咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显 啰音，心率 55 次/ 分，律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，双下肢不肿，左肾区叩痛。主要化验结果血常规： WBC9.8 109/L，N0.8 L0.2 腹部 B 超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。特殊检查及重要会诊心电图：窦性心动过缓病程与治疗结果（注明手术完善入院相关检查，
13、积极予以抗感染、利尿、护心、扩冠、维持名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档日期及术式输血量及抢救情况）水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情痊愈，予以出院。出院时情况（病程与体征）患者诉左腰部疼痛消失， 无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56 次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率 56 次/ 分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。出院后用药及建议1、避受凉，防感冒，避免劳累。2、多饮水。多运动3、不适随诊。4、出院后继续服药治疗住院医师：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -