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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 急性胰腺炎 概述、定义 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织 自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应；临床以急性上腹痛、恶 心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点；病变程度轻重不等,轻者以 胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症 急性胰腺炎；少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克 等,病死率高, 称为重症急性胰腺炎；临床病理常把急性胰腺炎分为 水肿型和出血坏死型两种；病因 本病病因迄今仍不非常明白,胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内 的胆结石等有关；由于胆道蛔虫、 乏特壶腹部结石嵌顿、 十二指肠乳头缩
2、窄等导致胆汁 反流；如胆管下端明显梗阻, 胆道内压力甚高, 高压的胆汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎；长期饮酒者简单发生胰腺炎, 在此基础上, 当某次大量饮酒和暴食的 情形下,促进胰酶的大量分泌,致使胰腺管内压力突然上升,引起胰 腺泡破裂, 胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎；酒精与高蛋 白高脂肪食物同时摄入, 不仅胰酶分泌增加, 同时又可引起高脂蛋白 血症；这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺；1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻,发生胰腺急
3、性血循环障碍而导致 急性胰腺炎；另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上,当胰管梗阻后,胰管内高压,就将胰酶被动性的“ 渗入” 间质；由于胰酶的刺激就引 起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞,继而胰腺发生缺血坏死；胰腺外伤使胰腺管破裂、 胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足,导致 发生急性重型胰腺炎；急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染,病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织, 而引起胰腺炎； 一般情形下这种感染均为单纯水肿性胰腺炎,发生出血坏死性胰腺炎者较少；可与高钙血症、高脂血症等病症有关；如药物过敏、血色冷静症、遗传等；临床表现 1病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史；油腻饮食、暴饮暴食、酗
4、酒、胰腺损耗、高钙血症、高脂血症等为常见诱因；2症状1急性腹痛：为主要症状,位于上腹部正中偏左或偏右；呈 连续性疼痛,阵发性加重,可向两侧的腰背部放射；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有症状；急性胰腺炎 腹胀进一步加重时,可引起腹腔室隔综合征abdominal compartment syndrome, ACS；3恶心、呕吐：发作早、频繁,呕吐后腹痛不能缓解；4发热：早期可有中度发热； 胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者,表现为寒战、 高热、黄疸；胰腺坏死有感染时, 高热为主要症状之一
5、；5休克和多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome, MODS见于重症急性胰腺炎；3体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻,上腹部有压痛,无肿块,无腹膜炎体征,无休克表现；重症急性胰腺炎, 有程度不同的休克及腹膜刺激征；腹膜炎可局限于上腹部,或延及全腹部；有明显的肠胀气,肠鸣音减弱；大多数 病人移动性浊音阳性；左侧胸腔反应性渗出；少数病例腰部水肿,皮肤呈片状青紫色转变,称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变称为 Cullen 征；2帮助检查 1试验室检查1白细胞总数及中性粒细胞上升；2淀粉酶上升：血淀粉酶120U/ml, 尿淀粉酶 1200
6、U/ml苏氏单位；血清淀粉酶同工酶的测定可提高本病诊断的精确性；3低血钙： 2.0mmol/L；4血清脂肪酶明显上升；3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5血糖上升；6C 反应蛋白 C-reactive protein, CRP100mg/L ；7淀粉酶清除率与肌苷清除率比值的测定可排除因肾功能不 全对尿淀粉酶的影响； 正常比值为 3:1,当比值大于 5 时有诊断价值；8其他项目：如肝功能反常、血气分析及DIC 指标反常、血清磷脂酶 A2SPLA2值上升、载脂蛋白 A2 显著降低、 1- 抗胰蛋 白酶上升、 2-
7、巨球蛋白水平下降和乳酸脱氧酶上升270IU/L 等；2影像学检查1超声检查：可发觉胰腺水肿和胰周渗液；并可区分胆源性胰腺炎；由于 B 超检查易受气体干扰,因此 断受到肯定限制；B 超对急性胰腺炎的诊2胸腹部 X 线片：用于鉴别胃、十二指肠穿孔和肠梗阻等疾 病；3CT 和 MRI 检查：通过连续动态CT 检查可判定胰腺坏死的区域和程度； MRCP 有助于判定胆管及胰管的情形；分型3其他检查：诊断性腹腔穿刺 渗出液所含淀粉酶明显上升；轻型急性胰腺炎： 亦称水肿型胰腺炎,临床症状较轻；腹膜炎仅限于上腹部,体征轻；血、尿淀粉酶上升；对准时恰当的补液治疗反 应良好；重症急性胰腺炎： 亦称为出血坏死性胰腺
8、炎； 伴有器官功能障碍4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 和/ 或局部并发症,如坏死、脓肿或假性囊肿形成；腹部体征可见明 显的腹膜刺激征,腹胀,肠鸣音减弱或消逝,偶可见 Grey-Turner 征和 Cullen 征；收缩压 90mmHg 、肺功能不全 PaO2 60mmHg 、肾功能衰竭肌酐 177 mol/L 、胃肠道出血500ml/24h、DIC血小板10 109/L 、纤维蛋白原 /L 、纤维蛋 白分解产物80 g/ml 、严峻代谢紊乱血钙1.87mmol/L等；【病程分期】1急性反应期自发病至 2 周左右
9、,可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症；2全身感染期发病后 2 周2 个月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染后期或双重感染为其主要临床表现；3残余感染期约在发病 22 个月以后,属于手术后病人后期特殊表现,如全身养分不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,经常引流 不畅,窦道经久不愈,有的伴有消化道瘘等；鉴别诊断 急性胰腺炎应与以下疾病鉴别：有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧急,肝浊音消逝,X 线 透视见膈下有游离气体等,可资鉴别；常有胆绞痛史, 疼痛位于右上腹, 常放射到右肩部, Murphy 征阳性,血及尿淀粉酶轻度上升,B 超及 X 线胆道造影可明确诊断；5 名师归纳总结 - - - -
10、- - -第 5 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型,腹部 X 线可见液气平面；有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部,心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶上升,血尿淀粉酶正常；治疗1非手术治疗 1禁食和胃肠减压；2补液,防止休克：补充血容量,维护水电解质、酸碱平稳；3改善微循环：低分子右旋糖酐及丹参的应用；4解痉、止痛：杜冷丁与阿托品联合使用；剧痛时,特殊是高 龄患者,可应用亚硝酸异戊酯、 亚硝酸甘油等, 可改善冠状动脉供血；5抑制胰腺外分泌及胰酶活性： H 2 受体阻断剂如西咪替丁等,质子泵抑制
11、剂奥美拉唑等可间接抑制胰腺分泌；可应用生长抑素somatostatin,如善宁 sondostatin,施他宁 stilamine 等；抗胆碱药物虽有肯定成效但可加重腹胀；胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶aprotinin、加贝酯 gabexate 等具有肯定的抑制胰蛋白酶 活性的作用；6阻断和清除炎性介质：糖皮质激素,血液滤过；7预防和掌握感染：应用能透过血-胰屏障,并能有效抑制常见致病菌大肠杆菌,克雷伯杆菌,绿脓杆菌等的广谱抗菌素；6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 8养分支持：早期禁食,主要靠完全肠外养分TPN；促进肠
12、 功能复原后,尽早复原肠内养分；9腹膜腔灌洗：目的是将渗出液中含有的多种毒性物质和炎性 介质等引出体外；10 中药治疗：可经胃管或肛管注入中药,常用复方清胰汤加 减；11 介入性治疗：区域性动脉灌注5-FU 或泰能等；12 ENBD 、EST：对胆源性胰腺炎应早期行 ENBD 或 EST；2手术治疗 1 手术指征1胰腺坏死继发感染、胰周脓肿； 2 合 并 腹 腔 室 隔 综 合 征 abdominal compartment syndrome, ACS；继发于腹内压急剧上升,导致全身多系统和器官损害的临床综合征；3胆源性胰腺炎合并胆道梗阻者；2手术时机：发病后34 周是坏死组织清除术的最正确时
13、机；3手术方式：胰腺坏死组织清除、局部灌洗引流及胆道引流、胃造瘘和空肠造瘘；3并发症的治疗原就 1 近期并发症的治疗原就：肠道功能衰竭：及早赐予促肠道动力药物如生大黄、硫酸镁、乳果糖等；赐予微生态制剂调剂肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂爱护肠道黏膜屏障；病情答应下,尽早7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 复原饮食或肠内养分对预防肠道衰竭具有重要意义；急性肾功能衰竭：严密观看尿量、和肌酐清除率；在循环稳固的情形下BUN 、肌酐 creatinine ,Cr ,可给与多巴胺、速尿等药物；如显现少尿无尿就应限制入量 ,用人
14、工肾透析治疗；急性肺损耗、急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndrome, ARDS ：监测血气分析、凝血象；减慢补液速度 ,如血压不稳固,可补充血浆或同时加用正性肌力药,一旦血压稳固,开头用利尿剂；到达应用肝素的指标 治疗；,早期使用肝素；必要时应用机械通气ACS：开腹减压术是 ACS 准确有效的救治方法；早期病情较轻 者可行微创减压、腹腔灌洗术；2 中远期并发症的治疗原就：胰腺假性囊肿 囊肿直径小于 6cm ,无症状,不需处理,但应随访观看；假设显现症状、囊肿体积 增大或继发感染就需手术引流； 囊肿经 3-6 个月缩小不明显者, 需作 内引流术；胰
15、腺脓肿 应行手术引流；胰瘘和肠瘘：胰瘘、十二指肠瘘或空肠瘘采纳连续负压吸引,有 自愈可能；不能自愈者,需手术处理；结肠瘘宜行近端完全造瘘,后 期行结肠造瘘仍纳；附一 急性胰腺炎外科处理指南2002 年 2 月国际胰腺学会 IAP针对急性胰腺炎的治疗,制 定了急性胰腺炎外科处理指南 ；共 11 条建议,按循证分级,第 28 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 条为 A 级,其余 10 条为 B 级；1轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征；2预防性广谱抗生素的应用能降低 感染率,但可能不提高生存率；CT 证明的坏死性胰腺炎
16、的3伴有脓毒病综合征 sepsis syndrome 的病人应当进行细 针穿刺细菌学检查,鉴别胰腺坏死感染与否；4伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指 征；5无菌性胰腺坏死的病人应当非手术治疗；6除非有特殊指征,不举荐发病14 天内早期手术；7外科手术和不同形式的介入操作,选用最大限度储存器官的 术式,包括清创和坏死组织清除；8胆源性胰腺炎应当实行胆囊切除术；9轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成,手术 最好同次住院期间进行；10 重型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行,要求炎性反 应消退和临床康复；11 对全身条件不相宜手术的病人,为降低胆石性胰腺炎复发 的危急, EST 是胆囊切除术的替代挑选；参考文献 ：肝胆外科诊疗指南9 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 9 页