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1、中国急性胰腺炎诊治指南(201 3 年，上海)急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的发病率逐年上升，病死率仍居高不下，中华医学会消化病学分会曾于 2023 年制定了中国急性胰腺炎诊治指南(草案)，对提高我国 AP 的救治水半起到了重要作川。近l0 年来，随着对AP 诊断和分类标准的更以及国内外对该病临床诊治争论的小断深人，有必要修订的 AP 指南，以进一步标准我国该疾病的临床诊治。AP 是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反响为主要特征，伴或不伴有其他器官功能转变的疾病。临床上人多数患者的病程呈自限性20- 30%的患者临床经过凶险。总体病死率为 5-10%。一、术
2、语和定义依据国际 AP 专题研讨会最修订的 AP 分级和分类系统(2023美国亚特兰大)，结合我国具体状况，规定有关 AP 术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用并标准该领域学术用词。(一)临床术浯l 轻度 AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具备 AP 的临床表现和生物化学转变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在 1- 2 周内恢复病死率极低。2 中度 AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP具备 AP 的临床表现和生物化学转变，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h 内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而
3、不存在持续性的器官功能衰竭(48 h 内不能自行恢复)。对于有重症倾向的 AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。3 重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备 AP 的临床表现和生物化学转变须伴有持续的器官功能衰竭(持续 48 h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭， 可累及一个或多个脏器)，sAP 病死死较高，36-50如后期合并感染则病死率极高。4 建议：MSAP 由 2023 年版中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”中定义的 SAP 中划分出来符合原“SAP”的条件。但不伴有持续的器官功能衰竭。 不建议使用“爆发性胰腺炎(Fulmin
4、am acute pancreatitis，FAP)”因该术语提及的起病时间 72 h 之内”不能反映预后。 并且其诊断标准之一的伞身炎性反响综合征 (systermic lnflammatory respones syndrome,SIRS)。只是局部 AP 的临床表现。不能反映病情的严峻度。(二)影像学术浯1间质水肿性胰腺炎interstitial edematous pancreatitis)：大多数 AP 患者由于炎性水肿引起布满性胰腺肿大，偶有局限性肿大，CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪问隙模糊，也可伴有胰周积液。2 坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatit
5、is、)：5-10的 AP 患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增加 CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1 周之后的增加 CT 更有价值，胰腺实质坏死表现为无增加区域。(三)其他术语1 急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluld co1lection,APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。行缺乏完整包膜可单发或多发。2 急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3 胰腺假性囊肿(pa
6、ncreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组纵、纤维组织等。多发生于AP 起病 4 周后。4包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：足一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限清楚炎性包膜的囊实性构造，多发生丁AP 起病 4 周后。5 胰腺脓肿(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓掖积聚，外周为纤维囊壁，增加CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培育阳性。二、AP 病因住确诊 AP 根底上，应尽可能叫确其病因并努力去除病因，以防复发。1. 常见病因：胆石症(包括胆道微结石)高三酰甘油血症乙醇，
7、胆源性胰腺炎仍是我国 AP 的主要病因_。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油1130 mmol/L临床极易发生 AP：而当三酰甘油90 次/min;体温38；WBC 计数1210 9/L；呼吸频率20 次/min 或 PCO2150 mg/L 提示胰腺组织坏死。动态测定血清 IL-6 水半增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白上升对AP 诊断也有确定价值。3. 影像学诊断：在发病初期2448 h 行超声检查，可以初步推断胰腺组织形态学变化同时有助于推断有无胆道疾病但受 AP 时胃肠道积气的影响，对 AP 不能做出准确推断。推举 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法，且发病 1
8、 周左右的增加 CT 诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP 的病程中，应强调亲热随访 CT 检查建议按病情需要平均每周1 次。依据改进CT 严峻指数(modified CT severity index，MCSI)，胰腺炎性反响分级为，正常胰腺(0 分)。胰腺和(或)胰周炎性转变(2 分)单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4 分)；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死(0 分)，坏死范围30(2 分)，坏死范围30(4 分)： 胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等(2 分)。评分4 分可诊断为 MSAP 或 SAP。此外MRI 也可以关心诊断 AP。(三)AP 的诊断体系1
9、AP 的诊断标准：临床上符合以下 3 项特征中的 2 项即可诊断为 AP。与 AP 符合的腹痛(急性、突发、持续、猛烈的上腹部苦痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3 倍正常上限值；增加 CT/MRl 或腹部超声呈 AP 影像学转变。2. AP 的分级诊断：MAP 为符合 AP 诊断标准，满足以下状况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症， Ranson 评分3 分，急性生理功能和慢性安康状况评分系统 (acute physiology and chronic health evaluatlon，APACHE) 评分8 分，AP 严峻程度床边指数(bedside index for
10、 severity in AP，BISAP)评分3 分，修止cT 严峻指数(modifide CT severity index,MCTSI) 评分4 分。MSAP 为符合 AP 诊断标准,急性期满足以下状况之一Ranson 评分3 分， APACHe评分8 分BISAP 评分3 分，MCTSI 评分4 分可有一过性48 h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改进 Marshall 评分2 分表 1。3. 建议：临床上完整的 AP 诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如 AP(胆源性、重度、ARDS)。临床上应留意一局部 AP 患者自从 MAP 转化为 SAP 的可能，因此，必
11、需对病情作动态观看。除Ranson 评分、APACHE评格外，其他有价值的判别指标如 BMI28 kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72 h 后 CRP150 mg/L，行持续增高等，均为临床上有价值的严峻度评估指标。工程评分01234呼吸PaO2/Fio240030140020130010120090，补液后可订正90,补液不能订正9090pH7.390，pH7.2肾脏肌酐，umol/L439注：PaO2为动脉血氧分压；FiO2：为吸入氧浓度，依据空气21%，纯氧2L/min(25%)，纯氧 4L/min(30%)，纯氧 6-8L/min(40%)，纯氧 9-10L/min(50%)
12、；换算：1mmHg=0.133Kpa中上腹疼，压痛疑诊急性胰腺炎血淀粉酶、脂肪酶测定增高正常动态测定增高急性胰腺炎初步建立学检查、超声评分系统评估、增加 CT病因诊断严峻度评估MAPMSAPSAP四、AP 诊断流程图五、AP 处理原则ERCP+EST急诊胰腺炎胆源型胆囊切除术评估疾病严峻度和病因诊断MAP支持治疗胆源型早期 ERCP+ESTSAP/MSAPSAP维护脏器功能MSAP动态增加 CT无坏死胰腺组织坏死治疗改善感染CT/超声/超声内镜引导下穿刺引流无感染外科手术1、发病初期的处理，主要目白是订正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症， 观看内容包括血、尿凝血常规测定，粪便隐血
13、、肾功能、肝功能测定，血沉、血钙测定，心 电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部X 线摄片，中心静脉压测定，动态观看腹部体征和肠鸣音转变。记录 24h 尿量及出入量变化。上述指标可依据患者具体病情做相应选择，依据 APACHE 评分 Ranson 评分、BISAP 评分等指推断 AP 的严峻程度及预后，SAP 病情危重时，建议入重症监护病房亲热监测生命体征，调整输液速度及液体成分，常规禁食， 对有严峻腹胀，麻痹性肠梗阻者应实行胃肠减压等相关措施，在患者腹痛减轻或消逝，腹胀 减轻或消逝，肠道动力恢复或局部恢复时间 以考虑开放饮食，开头以糖类为起点逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉本酶活性
14、凹凸为开放饮食的必要条件。2、脏器功能的维护： 早期液体复苏，一经诊断应马上开头进展把握性液体复功，主要分为快速扩容和调整体内液体分布 2 个阶段，必要时使用血管活性药物，补液量包括根底需要量和流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体物质 0.9%NaCl 溶液和平衡液。扩容时应留意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗，SAP 发生急性肺损伤时赐予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度 95%以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至ARDS 时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术，针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗，治疗急性肾功能衰
15、竭主要是支持治 疗，稳定血流淌力学参数，必要时透析，持续性肾脏替代疗法的指征是伴急性肾功能衰竭， 或尿量0.5ml /kg/ h 。早期伴 2 个或 2 个以上器官功能障碍，SIRS 伴心动过速，呼吸衰竭， 经一般处理效果不明显；伴严峻水电解质紊乱；伴胰性脑病，可联合持续性静脉-静脉血液 滤过和持续性血浆滤过吸附 2 种模式。其它脏器功能的支持；消灭肝功能特别时可予以肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道 出血可使用质子泵抑制剂；对于 SAP 患者还应特别留意维护肠道功能，因肠粘膜屏障的稳定对于削减全身并发症有重要作用，需要 亲热观看腹部体征及排便状况，监测 肠鸣音的变化，及早赐予促肠
16、道 动力药物，包括生大黄，芒硝、硫酸镁、果糖等，应用谷氨酸胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许状况下，尽早恢复饮食或实施肠内养分对预防肠道衰竭具有审要意义。 3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺 外分泌而发挥作用，对于预防 ERCP 术后胰腺炎也有乐观作用。H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂 (乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与 AP 进展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，削减AP 并发疗上张早期足量应
17、用。4. 养分支持：MAP 患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外养分。MSAP 或 SAP 患者常先施行肠外养分，待患者胃肠动力能够耐受，及早(发病 48 h 内)实施肠内养分。肠内养分的最常用途径是内镜引导或X 线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为 4187 J/ml 的要素养分物质， 如能量缺乏，可辅以肠外养分，并观看患者的反响，如能耐受，则渐渐加大剂量，应留意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者应削减脂肪类物质的补充。进展肠内养分时，应留意 患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎病症和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清 A1h 水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况
18、，调整肠内养分的剂量。可承受短肽类制剂再渐渐过渡到整蛋白类制剂，要依据患者血脂、血糖的状况进展肠内养分剂型的选择。5. 抗生素应用： 业已证明，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此对于非胆源性AP 不推举预防使用抗生素，对于胆源性 MAP 或伴有感染的 MSAP 和 SAP 应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯” 策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物， 推举方案： 碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+ 抗厌氧菌，疗程为7 -14d特别状况下可延长应用时间
19、，要留意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能可阅历性应用抗真菌药同 时进展血液或体液真菌培育。6. 胆源性胰腺炎的内镜治疗：推举在有条件的单位，对于疑心或已经证明的AP 患者(胆源型)。假设符合重症指标和或有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初推断是MAP 但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy，EST)。胆源性 SAP 发病的 48 - 72 h 内为行 ERCP 最正确时机，而胆源性 MAP 于住院期间均可行 ERCP 治疗，在胆源性 AP 恢复后应当尽早行胆囊切除术，以
20、防再次发生AP。7. 局部并发症的处理：大多数 APFC 和 ANC 可在发病后数周内自行消逝，无需干预， 仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊肿及WON 大多数可自行吸取，少数直径6 cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观观看直径增大，或消灭感染病症时可予微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织去除术。8. 全身并发症的处理：发生 SIRS 时应早期应用乌司他丁或糖皮质激索。CRRT 能很好地去除血液中的炎性介质，同时调整体液、电解质平衡因而推举早期用于AP 并发的 SI
21、RS； 并有渐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势；菌症或脓毒症者应依据药物敏感试验结果调整抗生素， 要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素要足量足疗程使用。SAP 合并 ACS 者者实行乐观的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外还可使用血液滤过、微创减压及开腹 减压术等。9. 中医中药：单味中药(如生大黄、芒硝)，复力制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、去除内毒素到达治疗成效。10. 手术治疗：在 AP 早期阶段，除因严峻的 ACS，均不建议外科手术治疗。在 AP 后期阶段，假设合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗。11. 其他措施：苦痛猛烈时考虑镇痛治疗。在严密观看病情下可注射盐酸哌替啶度杜冷。不推举应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱(654-2)等，因前者会收缩 Oddi 括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增加制剂和血管活性物质如前列腺素E1 制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在 SAP 中选择性应用。益生菌可调整肠道免疫和订正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对 SAP 患者是否应当使用益生菌治疗尚存争议。