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1、呕血与便血课件呕血与便血课件2022-7-62教学目的要求 1、掌握上消化道出血的常见疾病。2、熟悉上消化道大出血的临床表现及其意义。3、了解柏油便的概念及形成过程。2022-7-69二、病因 如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。2022-7-610三、临床表现 1呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部
2、位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)。2022-7-611三、临床表现2失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10以下时，病人一般无明显临床表现；出血量占循环血容量1020时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30以上，则有神志不清、面色苍白、心率加
3、快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。2022-7-612三、临床表现 3血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血34h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。 4其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。2022-7-613四、伴随症状了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见伴随症状。 1上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。 2肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，
4、提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。 3黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。2022-7-614四、伴随症状 4皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。 5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。 6头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐
5、、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。2022-7-615五、问诊要点 1确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 2呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。 3呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。2022-7-616五、问诊要点4呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。5患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑朦、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 6过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、
6、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，是否有肝病2022-7-617二 便 血2022-7-618一、概述 便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(Occult blood)。2022-7-619二、病因 引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。(一)下消化道疾病1小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。2结肠疾病 急性细
7、菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。3直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。4血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。2022-7-620二、病因 (二)上消化道疾病视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。(三)全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。2022-7-621三、临床表现 便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出
8、血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。2022-7-622四、伴随症状 引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合考虑。1腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化
9、性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2里急后重(tenesmus) 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 3发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。2022-7-623四、伴随症状 4全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、
10、白血病、过敏性紫癜、血友病等。 5皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 6腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。2022-7-624五、问诊要点 1便血的病因和诱因 是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 2便血量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。3患者一般情况 如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢失情况。4过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。2022-7-625谢谢