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1、呕 血 呕血呕血(hematemesis)急性上消化道出血，急性上消化道出血，血液经口腔呕出。血液经口腔呕出。原因原因上消化道疾病上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）全身性疾病全身性疾病鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鼻腔、口腔、咽喉等部位出血呼吸道疾病引起的咯血呼吸道疾病引起的咯血不属呕血不属呕血病因病因1.消化系统疾病消化系统疾病2消化系统临近器官疾病消化系统临近器官疾病如胸主动脉瘤如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等十二指肠等3.全身
2、性疾病全身性疾病（1）食管疾病：）食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性食管炎、食管食管静脉曲张破裂、反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂（膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）、食管综合症）、食管裂孔疝等。裂孔疝等。（2）胃及十二指肠疾病：）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）；（胃及十二指肠溃疡）；慢性胃炎（非甾类抗炎药等）；慢性胃炎（非甾类抗炎药等）；应激性胃十二指肠粘膜病变；应激性胃十二指肠粘膜病变；胃癌；胃癌；血管异常（血管异常（Dieulafoy综合症）；综合症）；胃粘膜脱垂症胃粘膜脱垂症（3）肝、胆
3、道疾病：）肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；张破裂出血；肝恶性肿瘤（如肝癌）；肝恶性肿瘤（如肝癌）；肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊、胆道结石；胆囊、胆道结石；胆道蛔虫；胆道蛔虫；胆囊癌、胆管癌及壹腹癌胆囊癌、胆管癌及壹腹癌以上疾病均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成以上疾病均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。呕血或便血。（4）胰腺疾病：）胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿胰腺癌胰腺癌2消化系统临近器官疾病出血进入消化系统临近器官疾病出血进入胸主动脉瘤破裂进入
4、食管；胸主动脉瘤破裂进入食管；腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。3.全身性疾病全身性疾病（1）血液疾病：）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。碍（如应用抗凝药过量）等。（2）感染性疾病：）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。暴发型肝炎、败血症等。（3）结缔组织病：）结缔组织病：系统性
5、红斑狼疮，皮肌炎，结节性多动脉系统性红斑狼疮，皮肌炎，结节性多动脉炎累及上消化道。炎累及上消化道。（4）其他：）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。消化性溃疡消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变上述三种疾病引起出血最为常见，上述三种疾病引起出血最为常见，其次考其次考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。等。临床表现临床表现1呕血与黑便呕血与黑便常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。常有上腹
6、不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间和出血的其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间和出血的部位而不同。部位而不同。血色鲜红血色鲜红或或混有凝血块混有凝血块；暗红色；暗红色；咖啡渣样棕褐色咖啡渣样棕褐色（酸化正铁血红蛋白，（酸化正铁血红蛋白，hematin）部分血液经肠道排出体外，可致便血或形成黑便部分血液经肠道排出体外，可致便血或形成黑便。2失血性周围环境循环障碍失血性周围环境循环障碍出血量达血容量的出血量达血容量的10%15%头晕、畏寒；头晕、畏寒；20%以上以上冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。急性失血症状。30
7、%以上以上急性周围循环衰竭表现（脉搏频数微急性周围循环衰竭表现（脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。）弱、血压下降、呼吸急促及休克等。）临床表现临床表现3血液学改变血液学改变最初可不明显，随后由于组织液的渗出及最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及红输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及红细胞比容逐渐降低。细胞比容逐渐降低。临床表现临床表现4.其他其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。临床表现临床表现有助于估计失血量及确定病因。有助于估计失血量及确定病因。1上腹痛上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有中青年人，慢性反复
8、发作的上腹痛，具有一定的周期性和节律性，多为消化性溃疡。一定的周期性和节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。癌。伴随症状伴随症状2肝脾肿大，脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝脾肿大，脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表现凹凸不区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表现凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白平或有结节，血液化验甲胎蛋白
9、(AFP)，阳性者多为肝癌。阳性者多为肝癌。伴随症状伴随症状3黄疸黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。病等。伴随症状伴随症状4皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。伴随症状伴随症状5其他其他近期有服用非甾类抗炎药物史、大面积烧近期有服用非甾类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者
10、和严重外伤伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管苯门在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管苯门粘膜撕裂伤。粘膜撕裂伤。伴随症状伴随症状6.头晕、黑矇、口渴、冷汗头晕、黑矇、口渴、冷汗提示血容量提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，立位时）而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。提示活动性出血。伴随症状伴随症状1确定是否呕血确定是否呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2呕血的诱因呕血
11、的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊殊药物摄入量。药物摄入量。问诊要点问诊要点3呕血的颜色呕血的颜色有助推测出血的部位和速度，如食管病变有助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红或暗红色；胃内病变的出血出血多为鲜红或暗红色；胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。则多呈咖啡渣样。4呕血量呕血量可作为估计出血量的参考，但由于部分出可作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。计出血量。问诊要点问诊要点5呕血的伴随症状呕血的伴随症状如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘如有无寒战、发热、腹痛、黄疸
12、、皮肤粘膜出血、少尿等。膜出血、少尿等。6患者的一般情况患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗等如有否口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。心率变化，有否晕厥或昏倒等。问诊要点问诊要点7既往病史既往病史过去有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化不过去有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。意药名、剂量及反应等。问诊要点问诊要点便便血血便血便血(hematochezia)指消化道出血，血液指消化道出血，血液由肛门排出。
13、由肛门排出。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色，少量出血便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（定者，称为隐血（occultblood）。）。较常见的有下列疾病：较常见的有下列疾病：1.下消化道疾病下消化道疾病2上消化道疾病上消化道疾病3全身性疾病全身性疾病病因病因1.下消化道疾病下消化道疾病（1）小肠疾病：）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、肠炎、Crohn病、钩虫病、小肠肿瘤、病、钩虫病、小肠肿瘤、小肠血管病、空肠憩室炎或溃疡、小肠血管病、空肠憩室炎或溃疡、Me
14、chel憩室炎或溃疡、肠套叠等。憩室炎或溃疡、肠套叠等。病因病因（2）结肠疾病：）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。病因病因（3）直肠肛管疾病：）直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。病因病因（4）肠道血管畸形：）肠道血管畸形：分为先天性血管畸形、血管退行性变、遗分为先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症三
15、型。传性毛细血管扩张症三型。病因病因2上消化道疾病上消化道疾病视出血的量与速度的不同，可表现为便血视出血的量与速度的不同，可表现为便血和黑便。和黑便。病因病因3全身性疾病全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素传性毛细血管扩张症、维生素C及及K缺乏缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。败血症等。病因病因便血颜色可因便血颜色可因出血部位出血部位不同、不同、出血量出血量的多的多少，以及血液在肠腔内少，以及血液在肠腔内停留时间停留时间的长短而的长短而异。异。下消化道出血，如出血量多则呈
16、鲜红，若下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则可为暗红色。停留时间较长，则可为暗红色。临床表现临床表现便血可便血可全为血液全为血液或或与粪便混合与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表现或与排便后有鲜血滴出或喷射出者，提现或与排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或示为肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血；直肠肿瘤引起的出血；临床表现临床表现上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合
17、形成硫化亚铁，使粪便呈内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便（故又称柏油便（tarrystool）。）。临床表现临床表现食物食物（动物血、猪肝）、（动物血、猪肝）、药物药物（铋剂、铁（铋剂、铁剂、炭粉及中药）等也可使粪便呈黑色。剂、炭粉及中药）等也可使粪便呈黑色。服药粪便一般为灰黑色无光泽，服药粪便一般为灰黑色无光泽，OB阴性；阴性；阿米巴痢疾阿米巴痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾多有粘液脓性鲜血便；多有粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血急
18、性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。便，并有特殊的腥臭味。临床表现临床表现细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。对寻找病因及确立诊断有极大帮助。隐血便：隐血便：少量的消化道出血，每日少量的消化道出血，每日5ml以以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用下，无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用隐血试验才能确定。隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。使用抗人血红蛋性贫血才能确
19、定其意义。使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。血试验的假阳性。引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑。必须结合其他症状全面地综合考虑。伴随症状伴随症状1腹痛腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼疼痛减轻者，见于消化性溃疡；痛减轻者，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝，胆道出上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝，胆道出血；血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于菌腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，
20、见于菌痢、痢、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。伴随症状伴随症状2里急后重里急后重（tenesmus）即肛门坠胀感，常觉排便未净，排便频繁，即肛门坠胀感，常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。炎及直肠癌。伴随症状伴随症状3发热发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、便血伴发热常见于传染
21、性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。伴随症状伴随症状4全身出血倾向全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。伴随症状伴随症状5皮肤改变皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提
22、示便血可能由遗传性毛细血管管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。扩张症所致。伴随症状伴随症状6腹部肿块腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病病等。等。伴随症状伴随症状1便血的病因和诱因便血的病因和诱因有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史；有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史；有否服药史或集体发病；有否服药史或集体发病；便血的颜色及其与大便的关系便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。问诊要点问诊要点
23、2便血的量便血的量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反映才能准确估计失血量。者全身反映才能准确估计失血量。问诊要点问诊要点3伴随症状伴随症状伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤；腹部包块或梗阻，多为肿瘤；伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。制障碍。问诊要点问诊要点4一般情况变化一般情况变化可以帮助判断有效血容量丧失情况。可以帮助判断有效血容量丧失情况。问诊要点问诊要点5过去病史
24、过去病史有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史；有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史；有否用过抗凝药物；有否用过抗凝药物；有否胃肠手术史等。有否胃肠手术史等。问诊要点问诊要点黄黄疸疸黄疸（黄疸（jaundice）是由于血清中胆红素是由于血清中胆红素升高致使皮肤，粘膜和巩膜发黄的症状和升高致使皮肤，粘膜和巩膜发黄的症状和体征。体征。正常胆红素最高为正常胆红素最高为17.1mol/L(1.0mg/dl)，结合胆红素结合胆红素3.42mol，非结石胆红素非结石胆红素13.68mol/L。胆红素在胆红素在17.134.2mol/L，称为隐性黄疸，称为隐性黄疸，超过超过34.2mol/L（2.0mg/dl）时
25、出现黄疸。）时出现黄疸。出现黄疸的疾病很多，发生机制各异，对出现黄疸的疾病很多，发生机制各异，对胆红素代谢过程的理解时我们做出正确诊胆红素代谢过程的理解时我们做出正确诊断的基础。断的基础。体内的胆红素主要来源于血红蛋白，血循体内的胆红素主要来源于血红蛋白，血循环中衰老的红细胞经单核环中衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统的巨噬细胞系统的破坏和分解，生成胆红素、铁和珠蛋白。破坏和分解，生成胆红素、铁和珠蛋白。胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢正常人每日由红细胞破坏生成的血红蛋白正常人每日由红细胞破坏生成的血红蛋白约约7.5g，生成胆红素，生成胆红素4275mol/L（250mg），占总胆红素的），占总
26、胆红素的80%85%。另外。另外171513mol/L（1030mg）的胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的）的胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶，过氧化物酶及细胞色素（如过氧化氢酶，过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红胆白等），这些胆红素称为氧化酶与肌红胆白等），这些胆红素称为旁路淡红素（旁路淡红素（bypassbilirubin），约占总），约占总胆红素的胆红素的15%20%。上述形成的胆红素称为游离胆红素或非结上述形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素（合胆红素（unconjugatedbilirubin,USB），）
27、，与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素。胆红素。非结合胆红素通过血循环运输至肝后，在非结合胆红素通过血循环运输至肝后，在血窦与清蛋白分离并经血窦与清蛋白分离并经Disse间隙被肝细胞间隙被肝细胞所摄取，在肝细胞内和所摄取，在肝细胞内和Y，Z两种载体蛋白两种载体蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯
28、或称结合胆红素（醛酸酯或称结合胆红素（conjugatedbilirubin，CB）。结合胆红素为水溶性，）。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。可通过肾小球滤过从尿中排出。结合胆红素从肝细胞经胆管而排出肠道后，结合胆红素从肝细胞经胆管而排出肠道后，由肠道细菌的脱氢作用还原为尿胆原（总由肠道细菌的脱氢作用还原为尿胆原（总量为量为68473mol），尿胆原的大部分氧化），尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。小部分为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。小部分（约（约10%20%）在肠内被吸收，经肝门）在肠内被吸收，经肝门静脉回到肝内，其中的大部分再转变为结静脉回到肝内，其中的大部分
29、再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓“胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环”。被收回肝后的小部分。被收回肝后的小部分尿胆原经体循环由肾排出体外，每日不超尿胆原经体循环由肾排出体外，每日不超过过6.8mol（4mg）。）。正常情况下，胆红素进入与离开血循环保正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡，故血中胆红素的浓度保持持动态的平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定，总胆红素（相对恒定，总胆红素（TB）1.717.1mol/L(0.11.0mg/dl)，其中，其中CB03.42mol/L(00.2mg/dl)，USB1.713.68mol/L(0.
30、10.8mg/dl)。1按病因学分类按病因学分类（1）溶血性黄疸）溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸）肝细胞性黄疸（3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）（4）先天性非溶血性黄疸）先天性非溶血性黄疸以上三类最为多见，而第四类较罕见。以上三类最为多见，而第四类较罕见。分类分类2按胆红素性质分类按胆红素性质分类（1）以）以UCB增高为主的黄疸；增高为主的黄疸；（2）以）以CB增高为主的黄疸。增高为主的黄疸。分类分类1溶血性黄疸溶血性黄疸（1）病因和发病机制：凡能引起溶血的）病因和发病机制：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗
31、传性先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；球形红细胞增多症；后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨奎生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨奎啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。病因、发生机制和临床表现病因、发生机制和临床表现大量红细胞的破坏，形成大量的非结大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，泌能力，溶血性造成的贫血，缺氧和红细胞破溶血性造成的贫血
32、，缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能、使非结合胆红素在血中潴素的代谢功能、使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。留，超过正常的水平而出现黄疸。（2）临床表现：）临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤搔痒，其他症状主要为原发病的表现。如搔痒，其他症状主要为原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色），严重者可有急性肾（尿呈酱油或茶色），严重
33、者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。血外尚有脾肿大。（3）实验室检查：）实验室检查：血清血清TB增加，以增加，以UCB为主，为主，CB基本正常。基本正常。由于血中由于血中UCB增加，故增加，故CB形成也代偿性增形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原于缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原的能力降低，致血中尿胆原
34、增加，并从肾的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。2肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸（1）病因和发生机制：）病因和发生机制：各种使肝细胞广泛损害的疾病也可发生黄各种使肝细胞广泛损害的疾病也可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩断螺旋体病、败血症等。钩断螺旋体病、败血症等
35、。由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变成转变成CB。CB一部分仍经毛细胆管一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞返流入血中；亦可因肝细胞肿胀，汇细胞返流入血中；亦可因肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中中，致血中CB亦增加而出现黄疸。亦
36、增加而出现黄疸。（2）临床表现：）临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤搔痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲肤搔痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退、严重者可有出血倾向。乏、食欲减退、严重者可有出血倾向。（3）实验室检查：）实验室检查：血中血中CB与与UCB均增加，黄疸型肝炎时，均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于增加幅度多高于USB。尿中。尿中CB定性试定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液生化检查有不同程度的肝功能此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害。损害。3胆汁淤积性黄疸胆汁
37、淤积性黄疸（1）病因和发病机制：）病因和发病机制：肝内性肝内性肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病）肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病）肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、PBC、妊娠、妊娠期复发性黄疸等期复发性黄疸等肝外性肝外性胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞胆道阻塞胆道阻塞阻塞上方的压力升高阻塞上方的压力升高胆管扩张胆管扩张小胆管与毛细胆管破裂小胆管与毛细胆管破裂胆汁中的胆红素胆汁中的胆红素反流入血。反流入血。胆汁
38、分泌功能障碍胆汁分泌功能障碍毛细胆管通透性增加毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少胆汁浓缩而流量减少胆道内胆盐沉淀与胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。胆栓形成。（2）临床表现：）临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤搔痒及心动过缓，至呈黄绿色，并有皮肤搔痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。（3）实验室检查：）实验室检查：血清血清CU增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断，所以尿胆原及粪胆素减循环途径被阻断，所以尿胆原及粪胆素减少或缺加，血清碱性磷酸酶及总胆固
39、醇增少或缺加，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。高。4先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。有缺陷所致的黄疸。（1）Gilbert综合征：综合征：系由肝细胞摄取系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。其他肝功能也正常。（2）Crigler-Najjar综合征：综合征：系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UC
40、B不能形成不能形成CB，导致血中，导致血中UCB增多而出增多而出现黄疸，本病由于血中现黄疸，本病由于血中UCB甚高，故可产甚高，故可产生核黄疸（生核黄疸（nuclearjaundice），见于新生），见于新生儿，预后极差。儿，预后极差。（3）Rotor综合征：综合征：系由肝细胞对摄取系由肝细胞对摄取UCB和排泄和排泄CB存在先天存在先天性障碍致血中胆红素增高而出现黄疸。性障碍致血中胆红素增高而出现黄疸。（4）Dubin-Johnson综合症：综合症：系由肝细胞对系由肝细胞对CB及某些阴离子及某些阴离子(如靛青绿、如靛青绿、X线造影剂线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍，致向毛细胆管排泄发生障碍，致
41、血清血清CB增加而发生的黄疸。增加而发生的黄疸。黄疸可根据血生化及尿液检查作出初步分黄疸可根据血生化及尿液检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。和性质。溶血性黄疸一般诊断无大困难。肝细胞性溶血性黄疸一般诊断无大困难。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。前者应特别注意直接胆红素与总为关键。前者应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，胆汁淤积性黄疸比值偏高胆红素的比值，胆汁淤积性黄疸比值偏高而肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重
42、叠。而肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。血清酶学检查项目繁多，前者反映肝细胞血清酶学检查项目繁多，前者反映肝细胞损害的酶（损害的酶（ALT、AST等）升高明显，而等）升高明显，而后者则以反映胆管阻塞的酶（后者则以反映胆管阻塞的酶（ALP、5NT和和GT）升高明显，但二者亦多有重叠）升高明显，但二者亦多有重叠或缺乏明确界线，因此，需要在此基础上或缺乏明确界线，因此，需要在此基础上选择适当的影像学检查、血清学试验或活选择适当的影像学检查、血清学试验或活体组织学检查等评价措施。体组织学检查等评价措施。辅助检查辅助检查对黄疸的病因诊断有较大的帮助。对黄疸的病因诊断有较大的帮助。1B型超声波检查型超声波
43、检查对肝的大小、形态、肝内有无占位性病变，对肝的大小、形态、肝内有无占位性病变，胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张，脾胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张，脾有无肿大与胰腺有无病变的诊断有较大的有无肿大与胰腺有无病变的诊断有较大的帮助。帮助。2X线检查线检查腹部平片可发现胆道钙化结石，胆道造影腹部平片可发现胆道钙化结石，胆道造影可发现胆管结石阴影、胆囊收缩功能及胆可发现胆管结石阴影、胆囊收缩功能及胆管有无扩张等。管有无扩张等。3经十二指肠镜逆行胰胆管造影经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）可通过内镜直接观察壶腹区与乳可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆头部有无病变，可
44、经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。4经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。管阻塞的部位、程度及范围有所了解。5电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）在上腹部扫描，对显示肝，胆，胰等病变在上腹部扫描，对显示肝，胆，胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。6磁共振成像（磁共振成像（MRI）是利用原子显示出来的磁性形成诊
45、断图像，是利用原子显示出来的磁性形成诊断图像，它对肝的良恶性肿瘤的鉴别比它对肝的良恶性肿瘤的鉴别比CT为优，亦为优，亦可用以检测代谢性、炎症性肝病。可用以检测代谢性、炎症性肝病。7放射性核素检查放射性核素检查应用应用198金或金或99锝肝扫描可了解肝有无占位锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用性病变，用131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。8肝穿刺活检及腹腔镜检查肝穿刺活检及腹腔镜检查对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生肝穿刺活检用于胆汁
46、淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功不良者亦可胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。虑指征。伴随症状伴随症状1黄疸伴发热黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎活急性败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎活急性溶血可先有发热而后出现黄疸。溶血可先有发热而后出现黄疸。2黄疸伴上腹剧烈疼痛黄疸伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Ch
47、arcot）三联征，提示急性化脓性胆管）三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。3黄疸伴肝肿大黄疸伴肝肿大若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝肿大不明显，而质地较硬边缘不肝癌。肝肿大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节
48、感者见于肝硬化。整，表面有小结节感者见于肝硬化。4伴胆囊肿大伴胆囊肿大提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。癌、胆总管癌等。5伴脾肿大伴脾肿大可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。6黄疸同时有腹水黄疸同时有腹水见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。问诊要点问诊要点1确定是否黄疸确定是否黄疸病人所指发黄应注意与皮肤苍黄、球结膜病人所指发黄应注
49、意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等相区别。询问下脂肪及高胡萝卜素血症等相区别。询问有无黄疸病人应有的尿色变化。有无黄疸病人应有的尿色变化。2黄疸的起病黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、外出旅游史、急起或缓起，有否群集发病、外出旅游史、药物使用史，有否长期酗酒或肝病史。药物使用史，有否长期酗酒或肝病史。3黄疸伴随的症状黄疸伴随的症状有无胃肠道症状，有无发热、腹痛以及黄有无胃肠道症状，有无发热、腹痛以及黄疸、发热、腹痛的关系。先有右上腹痛，疸、发热、腹痛的关系。先有右上腹痛，后有黄疸多为胆石梗阻；先有发热，继而后有黄疸多为胆石梗阻；先有发热，继而黄疸可能为传染性疾病，如病毒性肝炎；黄疸
50、可能为传染性疾病，如病毒性肝炎；畏寒、发热、腹痛、黄疸多为胆总管结石、畏寒、发热、腹痛、黄疸多为胆总管结石、梗阻伴感染的典型表现。梗阻伴感染的典型表现。4黄疸持续的时间与波动情况黄疸持续的时间与波动情况有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。5黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况正相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况较好。较好。对黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，对黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。黄疸的判断直接关系再确定黄疸的病因。黄疸的