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1、 营养营养是人体接受和利用一些必需的是人体接受和利用一些必需的原料，以维持生存、成长、修复衰老原料，以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命需要的组织、延续生命需要的物质物质。营养需求营养需求 营养摄入营养摄入 营养状态评价营养状态评价2.2.决定营养素需求量决定营养素需求量3.3.实施营养治疗实施营养治疗1. 1. 蛋白质蛋白质2. 2. 脂肪脂肪3. 3. 碳水化合物碳水化合物4. 4. 维生素维生素5. 5. 矿物质矿物质6. 6. 微量元素微量元素7. 7. 水水1.1.含氮物质需求量：含氮物质需求量：COOHRest groupH2NHC蛋白质中主要原子蛋白质中主要原子是氮是氮 (N
2、). 一般标一般标准蛋白质含氮量大准蛋白质含氮量大约为约为16% N. 含氮量（克）含氮量（克） = 蛋白质量（克）蛋白质量（克）/ 6.25 含氮量含氮量 （克）（克）= 氨基酸量（克）氨基酸量（克）/ 7.50 提供氮源维持组织修复、机体新生，提供氮源维持组织修复、机体新生，一般不作为一般不作为功能物质使用功能物质使用。 动物蛋白动物蛋白生物利用度高，能满足生物利用度高，能满足必需氨基酸必需氨基酸的充的充足供给，优于植物蛋白。足供给，优于植物蛋白。 3.3.蛋白质在机体内无法储备，摄入体内的过量蛋蛋白质在机体内无法储备，摄入体内的过量蛋白质要经过肝脏、肾脏代谢以尿素形式排出体外白质要经过肝
3、脏、肾脏代谢以尿素形式排出体外。因此。因此过量蛋白质的摄入将加重肝肾负担。过量蛋白质的摄入将加重肝肾负担。 4.4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。宜。 5.5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。 一部分单糖、多糖及它们的衍生物一部分单糖、多糖及它们的衍生物（短链脂肪酸），不能直接被人体内（短链脂肪酸），不能直接被人体内的消化酶分解并吸收的的消化酶分解并吸收的碳水化合物碳水化合物。 其中很重要的部份将要在结肠内被其中很重要的部份将要在结肠内被正常菌群酵解。正常菌群酵解。分类：分类： 可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维包
4、括果胶、树胶和植包括果胶、树胶和植物多糖等；物多糖等； 不溶性膳食纤维不溶性膳食纤维包括纤维素、木质素包括纤维素、木质素和半纤维素。和半纤维素。来源：来源：植物植物, , 蔬菜蔬菜, , 粗质谷物。粗质谷物。需要量：需要量：健康成人健康成人 20203030克克/ /日日。 经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸，经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸， 维护结肠粘膜结构和功能的完整性，维护结肠粘膜结构和功能的完整性， 保护肠粘膜屏障；保护肠粘膜屏障； 维持利于有益菌群生长的肠道内环境；维持利于有益菌群生长的肠道内环境； 降低单糖吸收速度，降低单糖吸收速度，改善糖耐量改善糖耐量； 调节胃肠道功能，防止腹泻
5、和便秘。调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘。 吸收水分吸收水分，增加粪便体积，使之松软；，增加粪便体积，使之松软； 促进肠道蠕动，维持肠道正常功能；促进肠道蠕动，维持肠道正常功能； 调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘调节胃肠道功能，防止腹泻和便秘； 减少毒素与肠壁的接触。减少毒素与肠壁的接触。n状况和需求常被忽视。状况和需求常被忽视。n几乎没有根据患者制定的需要量推几乎没有根据患者制定的需要量推荐标准。荐标准。n新的欧盟立法规定了用于特定医疗新的欧盟立法规定了用于特定医疗目的的食物中应有的水平（范围）。目的的食物中应有的水平（范围）。n直接热量测定（实测法）直接热量测定（实测法）n间接热量测定（计算法
6、、估算法）间接热量测定（计算法、估算法）n根据年龄、性别、身高、体重估算根据年龄、性别、身高、体重估算 入量入量=消耗量为热平衡，消耗量为热平衡， 入量入量消耗量为热量正平衡，消耗量为热量正平衡， 入量入量 消耗量为热量负平衡消耗量为热量负平衡。总热量消耗总热量消耗 = 基础热量消耗基础热量消耗 x 活动系数活动系数 x 应激系数应激系数维持生命所需能量维持生命所需能量活动所需能量活动所需能量疾病恢复所需能量疾病恢复所需能量基础热量消耗基础热量消耗活动系数活动系数应激系数应激系数基础代谢率计算方法基础代谢率计算方法增加增加TER:n严重创伤严重创伤n体温升高体温升高 (发热发热)n疼痛疼痛 /
7、 情绪不安情绪不安n呼吸困难呼吸困难减少减少TER:n脓毒血症性休克脓毒血症性休克n低体温低体温n体力活动少，睡眠体力活动少，睡眠n机械性通气机械性通气n肌松剂肌松剂经口的摄入量不足经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠有功能胃肠无功能胃肠无功能幽门后幽门后胃内胃内肠外喂养肠外喂养管道喂养管道喂养 危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于保护肠道屏障保护肠道屏障，其次才是，其次才是满足营养需求满足营养需求。 不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内营养而放弃肠内营养营养而放弃肠内营养! ! 保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节保护肠功
8、能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食不能正常进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩屏屏障障破破坏坏细细菌菌、内内毒毒素素易易位位多多器器官官功功能能障障碍碍、衰衰竭竭过去：过去：“ “ 营养物质的消化、吸收营养物质的消化、吸收”现在：现在：“ “ 营养物质的消化、吸收营养物质的消化、吸收” “ “ 最大的免疫器官最大的免疫器官” “ “ 器官的中心器官的中心” “ “ 判断危重病人预后的重要指标判断危重病人预后的重要指标” 一、配方选择的依据：一、配方选择的依据： 1. 1. 胃肠道消化和吸收功能的大小。胃肠道消化和吸收功能的大小。
9、 2. 2. 病人对全部营养的需要量。病人对全部营养的需要量。 3. 3. 根据病情，对某些营养素的特殊根据病情，对某些营养素的特殊 要求或限制。要求或限制。二、常用的途径：二、常用的途径： 1-2 1-2 周以内，可使用鼻肠管周以内，可使用鼻肠管( (或鼻或鼻胃管胃管) )喂养；大于喂养；大于2 2周，可进行胃肠道周，可进行胃肠道造口术。目前，由于管材的改进，导造口术。目前，由于管材的改进，导管可置于胃肠内最长管可置于胃肠内最长4242天。天。三、输注方法：口服、给药样推注、持三、输注方法：口服、给药样推注、持 续匀速滴注。续匀速滴注。四、监测：除了常规进行的临床和代谢四、监测：除了常规进行
10、的临床和代谢 方面的监测外，对胃内喂养的病人方面的监测外，对胃内喂养的病人 定时检查胃潴留量，严防肺误吸。定时检查胃潴留量，严防肺误吸。经口摄入量不足经口摄入量不足 不能经口摄入不能经口摄入部分管饲喂养部分管饲喂养完全管饲喂养完全管饲喂养鼻胃管、螺旋型鼻肠管鼻胃管、螺旋型鼻肠管胃造口管胃造口管空肠造口管空肠造口管肠内输液泵肠内输液泵n管道喂养不能突然停止管道喂养不能突然停止n如果可能，应继续进行，直至口如果可能，应继续进行，直至口服途径可以满足需求量的服途径可以满足需求量的2/3 （摄食纪录是至关重要的）（摄食纪录是至关重要的） 按照人体需要将氨基酸、或短肽、葡萄糖、矿物按照人体需要将氨基酸、
11、或短肽、葡萄糖、矿物质和维生素等单体物质的混合物，配制成膳食。质和维生素等单体物质的混合物，配制成膳食。无需消化或仅需简单消化无需消化或仅需简单消化使用简便、价格低廉、种类齐全使用简便、价格低廉、种类齐全1. 1. 整蛋白配方（如：能全素、能全力）整蛋白配方（如：能全素、能全力） 适用于消化、吸收功能基本正常的病人。适用于消化、吸收功能基本正常的病人。2. 2. 水解蛋白配方（如：百普素、百普力、瑞素）水解蛋白配方（如：百普素、百普力、瑞素） 适用于只有部分消化、吸收功能的病人。适用于只有部分消化、吸收功能的病人。3. 3. 疾病特殊配方（如：瑞高）疾病特殊配方（如：瑞高） 适用于限制液体入量
12、的病人。适用于限制液体入量的病人。4. 4. 组件配方（如：士强）组件配方（如：士强） 适用于免疫功能低下的病人适用于免疫功能低下的病人 要素膳要素膳 匀浆膳匀浆膳配方完全均衡，成份确切。配方完全均衡，成份确切。配方不完整，成分不确切。配方不完整，成分不确切。不含乳糖。不含乳糖。 不能去除乳糖，容易造成腹泻。不能去除乳糖，容易造成腹泻。安全卫生。安全卫生。 制备过程容易发生微生物污染。制备过程容易发生微生物污染。渗透压低。渗透压低。 渗透压高，容易造成高渗性腹泻。渗透压高，容易造成高渗性腹泻。质地均匀细腻，便于管饲。质地均匀细腻，便于管饲。溶解度差，易结块，管饲时易堵管。溶解度差，易结块，管饲
13、时易堵管。保存期长，不易受污染。保存期长，不易受污染。 不能保存，易受污染、变质。不能保存，易受污染、变质。操作方便。操作方便。 操作麻烦，不安全。操作麻烦，不安全。Nutrison Fibre能全力士强士强瑞高瑞高/瑞素瑞素瑞能瑞能/瑞代瑞代 尽可能采用匀速持续滴注的方式；尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量；开始时输逐渐增加输注速度和输液量；开始时输注速度宜慢，为注速度宜慢，为40-60 40-60 ml/hml/h，待待3-43-4日后逐日后逐渐达到渐达到100-150 100-150 ml/hml/h。 注意营养液的温度不能太低；注意营养液的温度不能太低； 注意操作
14、卫生，每次管饲前后用清注意操作卫生，每次管饲前后用清 水冲洗管道；水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量；胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。确认喂养管仍在正确位置。确认喂养管仍在正确位置。病人头部抬高至少病人头部抬高至少3030度。度。喂养前检查病人胃潴留量。喂养前检查病人胃潴留量。 X X线透视；线透视； 从喂养管中吸取液体，测定从喂养管中吸取液体，测定pHpH值；值； 用针筒向喂养管中注入气体，在用针筒向喂养管中注入气体，在腹腹 部听诊。部听诊。尽量使用等渗配方尽量使用等渗配方. . 抬高床头抬高床头. . 灌注速度由低到高灌注
15、速度由低到高. . 加用胃动力药加用胃动力药. . 改变喂养途径改变喂养途径. . 用低脂配方用低脂配方, ,脂肪热量脂肪热量30-40%. 30-40%. 改用无乳糖配方改用无乳糖配方. . 尽可能用整蛋白配方尽可能用整蛋白配方. .1.1.胃滁留胃滁留2.2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.3.配方脂肪成分过高配方脂肪成分过高4.4.不耐受乳糖不耐受乳糖5.5.肠内配方的气味肠内配方的气味1.1.应用含纤维配方应用含纤维配方2.2.灌注速度由低到高灌注速度由低到高3.3.卫生规范的操作卫生规范的操作4.4.尽可能用等渗配方尽可能用等渗配方5.5.应用水解程度更高的配方应用水解程度更高的
16、配方6.6.应用不含乳糖的配方应用不含乳糖的配方7.7.应用低脂配方应用低脂配方8.8.延缓胃排空延缓胃排空9.9.将配方稍加温将配方稍加温1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.快速灌注快速灌注3.3.微生物污染微生物污染4.4.高渗配方高渗配方5.5.碳水化合物吸收不良碳水化合物吸收不良6.6.不耐受乳糖不耐受乳糖7.7.脂肪吸收不良脂肪吸收不良8.8.胃排空迅速胃排空迅速9.9.冷的配方冷的配方与管饲喂养与管饲喂养有关有关停用可能会引起腹泻的药物停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高养液开始实施，滴速由低到高 3. 3. 必
17、要时补充胰酶。改用要必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养分耐受肠内营养1.1.同时进行的药物同时进行的药物治疗治疗, ,如抗菌素滥用如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊引起的肠道菌群紊乱乱, ,假膜性肠炎等假膜性肠炎等2.2.低蛋白血症低蛋白血症( (血浆血浆清蛋白低于清蛋白低于3030g/L),g/L),引起肠粘膜萎缩。引起肠粘膜萎缩。3.3.胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍或其它疾病或其它疾病, ,如短肠如短肠综合征综合征, ,胰腺炎等胰腺炎等与管饲喂养与管饲喂养无关无关1.1.冲洗不够冲洗不够2.2.喂养管口径喂养管口径过小，不适合过小，不适合该营
18、养液浓度该营养液浓度3.3.经常给予不经常给予不适当的药物适当的药物每次输注后或每输注每次输注后或每输注2-82-8h h用用20-5020-50mlml清水冲洗清水冲洗使用复尔凯喂养泵持续使用复尔凯喂养泵持续匀速输注匀速输注尽可能应用液体药物，经尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用管给药前后均要用3030mlml水水冲洗以防堵管冲洗以防堵管, ,给药时应暂给药时应暂停肠内营养。停肠内营养。床头未抬高床头未抬高喂养管位置不当喂养管位置不当体弱，昏迷，神经肌体弱，昏迷，神经肌肉疾患等高危病人的肉疾患等高危病人的反流反流喂养管太粗（常致胃喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）、食管括约肌反射）胃排
19、空延迟或胃储留胃排空延迟或胃储留 重新置管重新置管, ,并并确定喂养管的确定喂养管的位置位置 2.2.定时检查胃定时检查胃潴留量，必要潴留量，必要时改用空肠管时改用空肠管1.1.误置喂养管误置喂养管, ,或或喂养管退入食道喂养管退入食道2.2.胃食道反流胃食道反流, ,常常与胃排空延缓同与胃排空延缓同时发生；呕吐反时发生；呕吐反射减弱射减弱配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净每次喂养后将容器和管道冲洗干净必须在用完现存配方并冲洗管道后才能加必须在
20、用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方入新配方任何储存的配方必需加盖任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过打开的配方在冰箱内储存不能超过2424小时小时常规检查冰箱内温度配方悬挂时间常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8 3-7 天天喂养途径喂养途径: 外周外周 / 中央中央进入静脉方式进入静脉方式: 静脉类型静脉类型 / 管道类型管道类型 营养产品类型营养产品类型: 组成成分组成成分 / 外观外观 喂养模式喂养模式: 间歇间歇 / 持续持续 n肠外喂养不能突然终止肠外喂养不能突然终止n可能的话，应持续到肠内途径可满足营养需求的可能的话，应持续到肠内途径可满足营养需求的2/3时时n记录
21、摄入量是至关重要的记录摄入量是至关重要的 4123 100mlN Kcal250mlN Kcal500mlN Kcal1000mlN Kcal7%氨基酸氨基酸0.9g 2.36g4.7g9.410%脂肪乳脂肪乳 110 275 550 110020%脂肪乳脂肪乳 200 500 1000 200030%脂肪乳脂肪乳 300 750 1500 30005%葡萄糖葡萄糖 20 50 100 20010%葡萄糖葡萄糖 40 100 200 40025%葡萄糖葡萄糖 100 250 500 100050%葡萄糖葡萄糖 200 500 1000 2000 更倾向于肠内营养。更倾向于肠内营养。 更注重蛋白质等营养素而非热量。更注重蛋白质等营养素而非热量。 更注重营养素的药理效果。更注重营养素的药理效果。 通过特异性营养因子提高营养治疗的通过特异性营养因子提高营养治疗的效果。效果。 开展预防性营养治疗。开展预防性营养治疗。 欧洲肠内与肠外营养学会网站欧洲肠内与肠外营养学会网站美国肠内与肠外营养学会网站美国肠内与肠外营养学会网站128 结束语结束语