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1、内内 容容 正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用与离子通道功能与作用 ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害患者清除肺水肿液障碍的危害 识别识别ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量 ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-5862008 by American Society of Nephrology肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道 与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种离子通与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道道
2、和水通道 维持正常肺组织处于相对干燥状态维持正常肺组织处于相对干燥状态经囊性纤维化跨膜传导调节因子，经囊性纤维化跨膜传导调节因子，CFTRCFTR呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布 AQP1 位于气道和肺位于气道和肺泡毛细血管内皮泡毛细血管内皮 AQP3 位于鼻咽部、位于鼻咽部、气道和支气管上皮基气道和支气管上皮基膜膜 AQP4 位于气管、细位于气管、细支气管腺体导管和腺支气管腺体导管和腺体腔面膜；体腔面膜； AQP5 位于位于I型肺泡上型肺泡上皮细胞腔面膜皮细胞腔面膜呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布AQP1 位于气道位于气道和肺泡毛细血和肺泡毛细血管内皮管内皮AQP3 位于鼻咽位于鼻咽
3、部、气道和支部、气道和支气管上皮基膜气管上皮基膜AQP4 位于气管位于气管、细支气管腺、细支气管腺体导管和腺体体导管和腺体腔面膜；腔面膜；AQP5 位于位于I型型肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞腔面膜腔面膜Guidot D M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道Guidot D M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道Liu
4、 K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状态状态AQP1AQP3AQP5Matthay M A et al. Physiol Rev 2002;82:569-6002002 by American Physiological Society肺泡上皮细胞离子通道位置肺泡上皮细胞离子通道位置Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状态状态高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水
5、肿和高通透性肺水肿一例一例ARDS患者气道分泌物特点患者气道分泌物特点2010年年3月月16日日12:172010年年3月月16日日13:142010年年3月月16日日14:45ELWI？PVPI？氧和指数变化氧和指数变化ALI/ARDS肺组织病理学特点肺组织病理学特点ARDS早期特征性表现为早期特征性表现为肺组织通透性增高肺组织通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大，肺泡与肺间质内积聚大量富含蛋白质的浆液性水肿液，肺泡腔弥漫分布透明膜量富含蛋白质的浆液性水肿液，肺泡腔弥漫分布透明膜 正常大鼠肺组织正常大鼠肺组织 ARDS患者尸检患者尸检肺组织肺组织多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织
6、水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿患者存在高通透性肺水肿 气管插管后气管插管后1h和和4h，分别获取，分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和外患者肺水肿液和外周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量. 最初肺水肿液最初肺水肿液与血清蛋白比与血清蛋白比 0.65，与，与ALI/ARDS高通透性肺水肿一致高通透性肺水肿一致 肺水肿液清除率肺水肿液清除率= 100 1 (initial
7、 edema protein/final edema protein).肺水肿液清除能力：肺水肿液清除能力：maximal = 14%/h; submaximal, 3%/h and 14%/h; or impaired, 3%/h. Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1376-83.AL
8、I/ARDS患者清除肺水肿液受损患者清除肺水肿液受损Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1376-83. 脓毒症影响脓毒症影响ARDS患者肺患者肺水清除能力，延长机械通水清除能力，延长机械通气时间和增加死亡率气时间和增加死亡率监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性 血管外肺水血管外
9、肺水(extravacular lung water，EVLW) 是指是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度液和肺间质液反映肺水肿程度 Interstial, alveolar, and airway “water” Mucous，Surfactant，Edema Intercellular “water” PMNs ，Macrophages，Endothelial and epithelial 中心静脉导管中心静脉导管注射液温
10、度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性PiCCO技术技术ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量Crit Care
11、 Med. 2008 Jun;36(6):1803-9.Intensive Care Med. 2007 Mar;33(3):448-53 12.7 mg/kg for ARDS patients ；7.8 mg/kg for non-ARDS sepsisPVPI有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度 根据根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含分层诊断标准，血管外肺水含量随量随ARDS严重程度增加，进而影响机械严重程度增加，进而影响机械通气时间和死昂率通气时间和死昂率Relationship
12、 between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度 根据根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加严重程度增加Relationship between extravascular lung water and severity
13、 categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度 血管外肺血管外肺水含量影水含量影响机械通响机械通气时间和气时间和死亡率死亡率Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin
14、 definition. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量 肺源性和非肺源性肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量显著患者，血管外肺水含量显著增加与增加与MODS发生率和死亡率密切相关发生率和死亡率密切相关EVLWIs were higher in MODS patients (23.111 ml/kg, n= 29, p= 0.001) than in those without (11.25.1 ml/kg, n =17). fatalities had increased levels of EVLWI
15、s (25.010.7 ml/kg, n =26) compared with survivors (11.85.9 ml/kg, n= 20, p =0.001).In 21 patients with sepsis from non-pulmonary origin, EVLWIs were higher in MODS patients (21.810.4 ml/kg, n= 9, p =0.019) than in those without (11.45.3 ml/kg, n= 12). fatalities had increased levels of EVLWIs (2210.
16、3 ml/kg, n= 7) compared with survivors (12.85.7 ml/kg, n= 14, p= 0.012).血管外肺水含量与患者预后相关血管外肺水含量与患者预后相关 死亡组患者血管外肺水含量死亡组患者血管外肺水含量(15.67.8 mL/kg median, 14.3 mL/kg) 显著高于存活组显著高于存活组 (12.26.4 mL/kg median, 10.2 mL/kg; p 15 mL/kg时，患者死亡率时，患者死亡率65%；EVLW 10 mL/kg，患者存活率，患者存活率67%.重症肺炎导致感染性休克、重症肺炎导致感染性休克、ARDS 女性患者
17、，女性患者，32岁岁 10月前以月前以“自身免疫性肝炎、干燥综合症自身免疫性肝炎、干燥综合症”住院住院治疗。院外口服糖皮质激素治疗。院外口服糖皮质激素(剂量不详剂量不详) 2周前患者体温高，周前患者体温高，40。1周前胸闷、喘憋、咳周前胸闷、喘憋、咳嗽、咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加嗽、咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加重，体温重，体温40，2010年年6月月10日收入日收入ICU 入院诊断：入院诊断：1. 重症肺炎重症肺炎 呼吸衰竭呼吸衰竭 2.自身免疫性肝病自身免疫性肝病 3.干燥综合症干燥综合症患者胸部患者胸部CT变化变化2010年年6月月2日日2010年年6月月9日日液体管
18、理与ARDS6.10：GM实验阳性实验阳性综合强化治疗综合强化治疗6月月9日，无创机械通气日，无创机械通气6月月10日，口腔气管插管、有创机械通气日，口腔气管插管、有创机械通气6月月11日，气管切开日，气管切开机械通气期间发生气压伤机械通气期间发生气压伤6月月12日日6月月13日日6月月15日日6月月11日日6月月16日日6月月18日日6月月17日日6月月17日日6月月18日日液体管理及血管活性药物液体管理及血管活性药物9634 ml16572 mlPICCO监测容量指数、肺水含量监测容量指数、肺水含量液体负平衡改善脓毒症患者生存率液体负平衡改善脓毒症患者生存率 最初最初3天内的任一天，脓毒症
19、休克患者液体负平衡天内的任一天，脓毒症休克患者液体负平衡( 2500 mL)，有助增加患者存活率，有助增加患者存活率Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock. A retrospective pilot study. Chest 2000, 117:1749-1754.液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量液体前负荷影响血管外肺水含量 脓毒症休克常合并肺脓毒症休克常合并肺水肿水肿 血管外肺水含量
20、为血管外肺水含量为7-10 ml/kg PBW Large decrease in EVLW for small decrease preload 仅仅使仅仅使50kg ARDS患患者血管外肺水额外增者血管外肺水额外增加加200-300 ml，患者，患者“溺水溺水”死亡死亡Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-5862008 by American Society of NephrologyARDS患者液体管理策略患者液体管理策略脓毒症休克导致脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略Anybodys Guess 液体负平衡导致急性肾损伤发生
21、率增加吗？液体负平衡导致急性肾损伤发生率增加吗？Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75. CJASN 2008;3:578-586ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略 The cumulative fluid balance during the first seven days was 136491 ml in the conservative-strategy group and 69925
22、02 ml in the liberal-strategy group (P0.001)Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75.ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略 液体正平衡显著增加患者体重，但液体正平衡显著增加患者体重，但不伴有不伴有CVP和和PCWP的显著增加的显著增加 提示，压力指数不能准确反映容量提示，压力指数不能准确反映容量指数指数Keep EVLW in mind，Make dry lung 研究证实受多种因素影响，如肥
23、胖症，特别是存研究证实受多种因素影响，如肥胖症，特别是存在腹腔间室综合征，在腹腔间室综合征，CVP数值不是早期目标靶向数值不是早期目标靶向治疗（治疗（EGDT）指导容量复苏的理想指标）指导容量复苏的理想指标 PCWP，CVP，液体平衡量与肺水含量之间缺乏，液体平衡量与肺水含量之间缺乏相关性相关性 胸片，吸氧浓度，肺损伤严重程度，均不能准确胸片，吸氧浓度，肺损伤严重程度，均不能准确反映肺水肿严重程度反映肺水肿严重程度 PICCO价值：失之毫厘谬以千里价值：失之毫厘谬以千里 However, these techniques provide us with a road map which, al
24、though incomplete by nature, may be more helpful than having no map at all, provided that one is aware of its pitfalls and limitationsARDS患者液体管理策略患者液体管理策略 我们畏惧使用血管活性药物，而过度进行液体复苏我们畏惧使用血管活性药物，而过度进行液体复苏达到维持脏器有效灌注压的目的达到维持脏器有效灌注压的目的 严重脓毒症和休克，增加严重脓毒症和休克，增加AKI发生率发生率限制性液体管理策略是否增加限制性液体管理策略是否增加ARDS患者患者AKI发生率发
25、生率ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略A perspective on the fluids and catheters treatment trial (FACTT). Fluid restriction is superior in acute lung injury and ARDS. Cleve Clin J Med. 2008;75(1):42-8. 限制性补液策略缩短限制性补液策略缩短MV时间、时间、ICU LOS 不影响死亡率和血液透析不影响死亡率和血液透析脓毒症休克导致脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的患者的液体管理策略液体管理策略The Importance of F
26、luid Management in Acute Lung Injury Secondary to Septic Shock. CHEST 2009; 136:102109早期充分液体复苏早期充分液体复苏(AIFR): 最初最初6h内，快速静脉滴注液体内，快速静脉滴注液体( 20 mL/kg )使使CVP 8 mm Hg，否则，加用血管活性药物，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理晚期限制性液体管理(CLFM): 感染性休克发生最初感染性休克发生最初7天内，至少连续天内，至少连续2天液天液体平衡或负平衡体平衡或负平衡脓毒症休克导致脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略Any
27、bodys Guess早期充分复苏降低脓毒症死亡率早期充分复苏降低脓毒症死亡率A 500-ml bolus of crystalloid was given every 30 minutes to achieve a central venous pressure of 8 to 12 mm HgN Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.早期充分复苏降低脓毒症死亡率早期充分复苏降低脓毒症死亡率脓毒症休克导致脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的患者的液体管理策略液体管理策略The Importance of Fluid Management in Acute Lung
28、 Injury Secondary to Septic Shock. CHEST 2009; 136:102109早期充分液体复苏早期充分液体复苏(AIFR): 最初最初6h内，快速静脉滴注液体内，快速静脉滴注液体( 20 mL/kg )使使CVP 8 mm Hg，否则，加用血管活性药物，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理晚期限制性液体管理(CLFM): 感染性休克发生最初感染性休克发生最初7天内，至少连续天内，至少连续2天液天液体平衡或负平衡体平衡或负平衡脓毒症休克导致脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的患者的液体管理策略液体管理策略The Importance of Fluid Ma
29、nagement in Acute Lung Injury Secondary to Septic Shock. CHEST 2009; 136:102109脓毒症导致脓毒症导致ARDS液体管理策略液体管理策略 最初一周内，容量复苏包括早期充分液体复最初一周内，容量复苏包括早期充分液体复苏（苏（adequate initial fluid rescutation, AIFR）和晚期限制液体（）和晚期限制液体（conservative late fluid management, CLFM） 毛细血管渗漏综合征（毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome, CLS）渗漏期
30、和恢复期，液体管）渗漏期和恢复期，液体管理原则不同理原则不同液体种类影响复苏效果液体种类影响复苏效果 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐如生理盐水和等张平衡盐溶液水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液和胶体溶液(如白蛋白如白蛋白和人工胶体液和人工胶体液)? 由于由于5葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗，因此不推荐用于液体复苏治疗 在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有外再分布，约有25存留在血管内，而其余存留在血管内，而其余75则分布于血管外间隙则分布于血管外间
31、隙液体管理中的细节液体管理中的细节汗液中水及钠的一般含量汗液中水及钠的一般含量(Bland, 1963)出汗情况出汗情况水水(ml/24h)钠钠(mmol/L)正常体温，无可见汗珠正常体温，无可见汗珠60010000体温体温38以上，中汗以上，中汗100015002550显著出汗显著出汗15002000以上以上2550以上以上显著出汗的量可以变异很大，最好根据体重变化计算显著出汗的量可以变异很大，最好根据体重变化计算 1000ml肠内营养液不等于肠内营养液不等于1000ml水水脓毒症导致脓毒症导致ARDS液体管理策略液体管理策略 因此，成功治疗因此，成功治疗ARDS高通透性肺水肿取决高通透性肺
32、水肿取决于能否正确回答下列问题于能否正确回答下列问题 (1) 肺组织水分是多少肺组织水分是多少 (2) 为何会有肺水肿为何会有肺水肿 (3) 如何使肺组织水分回到正常水平如何使肺组织水分回到正常水平液体复苏和治疗措施影响肺水含量液体复苏和治疗措施影响肺水含量Keep EVLW in mind，Make dry lung Wet Lungs vs Dry lungs Impact on Outcome in ARDS 不伴有休克的不伴有休克的ALI/ARDS患者，治疗原则：患者，治疗原则： 限制液体入量限制液体入量 应用利尿剂利尿、应用利尿剂利尿、CRRT超滤水分超滤水分 Putting fluids in and Taking fluids out Make a fairly dry lung 血流动力学监测技术存在技术缺陷（血流动力学监测技术存在技术缺陷（one is aware of its pitfalls and limitations） 失之毫厘失之毫厘 谬以千里谬以千里感谢您的参与与建议感谢您的参与与建议