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1、ARDS的有创正压通气治疗病例 患者，男，60岁，体重70千克 呼吸困难3天，呼吸急促，大汗。既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达39.5 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2014年1月19日入ICU 查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。血气分析：pH 7.446,PaCO2 31.9 mmHg,PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90呼吸力学测定 肺顺应性 20ml/H2O 气道阻力10 给予插管上机，充分镇静肌
2、松，V-A/C VT 420ml,PEEP12 cmH2O,FiO2 0.8，Ti 1.0S PP 35 cmH2O，PP 25 cmH2OARDS的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版ARDS影像学改变
3、影像学改变ARDS肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.ARDS诊断标准的转变1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：诊断标准：1.病程：急性起病病程：急性起病2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准
4、诊断标准:PaO2/FiO2300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.199429%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）,而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中有正常患者中有正常的心脏功能。的心脏功能。结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准的排除标准。Pulmonary-arter
5、yversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.2006May25;354(21):2213-24.AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2007Oct15;176(8):795-804.对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者PaO2/FiO2=128
6、.633.3方法：分别在研究开始（方法：分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（day1）时间点）时间点给予不同的机械通气条件给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合，重新评价是否符合ARDS1.FiO20.5PEEP5 2.FiO20.5PEEP103.FiO2=1PEEP54.FiO2=1PEEP10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定氧合指数（PaO2/FiO2）的判定在（在（day1）时间点）时间点FiO20.5PEEP1030min条件下条件下分辨出的分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。的改善也截然不同。（p10L/min可能作为重度
7、ARDS诊断的附加标准The Berlin Definition（最新标准）急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 小潮气量通气NEnglJMed2000,3
8、42:1301-1308.通气策略的设计NEnglJMed2000,342:1301-1308.病死率的比较NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%肺复张 在每次吸痰后常规 进行一次肺复张 PCV+PEEP递增 法 每次吸痰操作不断开 呼吸机1月23日 V-A/C VT 420ml,PEEP10cmH2O,FiO2 0.55，Ti 1.0S PP 30 cmH2O，PP 22 cmH2O。血气分析：pH 7.40,PaCO2 55 mmHg,PaO2 130 mmHg，氧合指数 2361月23日ARDS的肺保护性通气策略 小潮气量(6 ml/kg
9、IBW)避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)足够的PEEP防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)PEEP的生理学作用 扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤PEEP对ARDS肺组织的影响CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R86PEEP的并发症 肺过度充气 加重VALI 对循环的影响PEEP的选择方法 FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！肺泡的开放压与闭合压肺泡复张手法 开放肺泡（open the lung）应用较高的气道压力打
10、开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区 维持肺泡开放（keep the lung open）应用应用PEEPPEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321RM的常用方法o控制性肺膨胀控制性肺膨胀oPEEPPEEP递增法递增法o压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)oCPAPCPAP法法oHFOVHFOVo俯卧位俯卧位实施RM注意的几个问题 RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者 RM实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法PEEP的设置
11、RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的设置 氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间某些患者 20 cmH2ORM对哪些患者疗效好?尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好 肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著 随着ARDS的进展,肺进入纤维增殖期肺复张就无法有
12、效改善氧合气压伤的危险反而增加RM对哪些患者疗效好?ARDS的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张 目前的推荐意见在ARDS/ALI病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何肺复张操作的频率 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率 以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开肺复张操作的频率 对于ARDS患者 脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧血症 为避免呼吸机脱开,建议采用密闭吸痰装置特殊雾化装置肺复张操作的频率 肺复张操作当观察到SpO2持续降低(5 min)时 如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张未知
13、1月27日 PSV PS 15cmH2O,PEEP 8cmH2O,FiO2 0.5，PP 20 cmH2O。血气分析：pH 7.38,PaCO2 48 mmHg,PaO2 155 mmHg，氧合指数 310 2天后，患者转出ICU病房1月27日自主呼吸的影响FroeseAB,etal.Anesthesiology，1974，41:242255自主呼吸对VALI的影响？改善肺组织通气，通气更均匀 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭其他机械通气辅助治疗 肺泡复张手法（RM）高频振荡通气（HFOV）气道压力释放通气（APRV）保留自主呼吸 俯卧位通气（Prone）体外膜氧合（ECMO）总结 采用肺保护性通气 目前数据仅证实“小潮气量通气”能降低病死率 通气过程中一定要限制平台小于30cmH2O 其余治疗手段可作为重症ARDS的补救措施 如病情允许，应在机械通气过程中应保留自主呼吸谢谢 谢谢