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1、精品文档 仅供参考 学习与交流医院各项制度汇编【精品文档】第 16 页医疗质量管理领导小组成员：组长：副组长组员：医疗质量管理制度指导思想：坚持以人为本，责任如山，病人第一，全面加强质量管理，定期检查，针对问题，提出对策，改进工作。一、院感控制制度：目的：通过干预感染的各项管理措施、制度切断和降低院内感染发生率。方法：结合本院情况制定一些切实可行的管理制度、措施1 严格消毒灭菌制度；2 严格无菌操作规程；3 严格遵守消毒灭菌原则4 使用一次性消毒材料，如吸痰管、吸氧管、麻醉包、导尿包等；5 工作人员上岗着装符合要求，技术操作严格规程；6 重点预防隔离呼吸道、肠道疾病；7 有创操作严格制度、严格
2、流程、严格无菌。二、 急救制度：1. 救护车专人管理、专用司机电话；2. 首诊负责、分秒必争、团队协作、服从统一指导；3. 换班时必须床头交接；4. 坚守工作岗位；5. 做好病情和医疗护理措施记录；6. 完善必要检查；7. 不明病情及时上报请示。三、 医疗事故防范措施及责任追究制度：一、防范措施1医疗护理质量管理小组会定期执行医疗护理行为，质量监控。2责任到人，严格履行岗位职责。3规范医疗行为，以法律、法规为依据，严格执行各项规章制度。4 严格执行各种诊疗常规，操作常规。5严格执行告知制度，向患者本人或家属说明患者诊疗情况和可能发生的结果，必要时履行签字手续。6病重、病危患者应由科主任主持诊疗
3、工作，并向院长报告，必要时有院长负责协调工作，包括外请会诊或转院。7发现医疗差错或事故倾向，应及时有效地制止事态的扩展，做好善后补救工作，并向院长书面报告，必要时由院长会同科主任参与调查、处理工作。8对医疗纠纷，先由主治医师负责接待，及时化解矛盾，并向科主任书面报告。如协调有难度，应报告院长调查处理，9院办室或医务科接待投诉、来信、来访、工作，负责调查、协调、处理、解释、咨询工作。二、处理预案1执行部门：医务科或院务委员会。2要求相关科室负责人提交书面报告及相关材料。3事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好处理工作。4进行调查、核实，召集相关人员分析、讨
4、论，明确性质，提出整改措施。5指导家属按照医疗事故处理的程序进行（鉴定、调解、法院），参与调查工作。6制定或修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故发生。7在医务人员中举一反三，展开讨论，吸取教训，强化环节教育，杜绝类似事件发生。8根据医疗事故（事件）的性质、轻重，对相关科室负责人，责任人提出处罚意见，提交院务委员会讨论。9对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。四、 部分工作岗位人员职责要求：（一）业务副院长职责1在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。2督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。3深入科室了
5、解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。4负责组织全院医务人员的业务技术学习、负责领导全院预防、保健、传染病管理、食品卫生工作。5负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。6负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。7完成院长交办的其他工作。（二） 门诊主任岗位职责； 1在院长领导下，负责本门诊部的医疗、预防、药品及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。2制定门诊部的工作计划，协调组织实施，经常督促检查各项工作，定期总结汇报。3负责对外业务的协调与处理工作。4领导门诊部人员对病人进行医疗、护理及用药指导工作，共同研究解决重危疑难病
6、例诊断、治疗上的问题，完成医疗任务。5督促本门诊部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。如有违反规定出现问题要严肃处理、并上报医院。（三）住院部主任岗位职责：1、在医院院长领导下，负责住院部的医疗、教学及行政管理工作。2、制定住院部的工作计划，全面组织本科室医疗护理工作的开作的开展，保证住院患者得到及时有效的医疗服务。3、负责主持本科室的医疗质量管理工作，健全住院部的质量管理制度，开展质量控制活动，组织质量考评。4、建立科室奖惩制度并有效执行。5、按时查房，并对疑难危重病人随时巡视，组织科内会诊和申请院外会诊，组织危重病人的抢救。 6、组织医护人员认真执行医院规章制度和技术操作
7、规范，严防差错事故的发生。 7、组织本科人员学习和开展新技术、新业务，不断提高医疗服务能力。8、对本科人员进行业务技术培训和技术考核，提高医务人员的业务水平。（四）住院部护士长岗位职责（1）、在住院部主任带领下制定科内护理工作计划并组织实施。（2）、负责检查了解住院部的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。（3）、随同查房，参加科内疑难病、手术病例讨论。（4）、负责住院部护理人员的政治思想工作，教育护理人员中加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。（5）、组织领导护理人员的业务学习和
8、技术培训。（7）、负责管理病区，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，各类仪器、设备、药品的管理。（五）住院医师岗位职责：1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。3书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5
9、对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时)，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。邀请他科会诊时，应陪同诊视。7认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8认真实习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11涉及手术治疗的要全面负
10、责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结；对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成审批手续。12执行、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。(六)注射室护士职责1在科主任领导下进行工作。负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。2严格执行无菌操作及各种注射常规。3严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。4定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。5认真执行各项规章制度和操作规程。6保持室内整洁、减少污染。7协助门诊急诊抢救工作。(七)换药室护士职责1在主任领导下进行工作，负责一切换药用品的准备、清洗、消毒、更换工作。2严格执行无菌操作。3严格执行消毒隔防
11、制度，防止交叉感染。4保持室内整洁、减少污染。5在无机动人员的情况下，负责门诊急诊抢救工作。6完成医院交办的其他工作任务。7认真执行各项规章制度和操作规程。(八)病房护士职责1在科主任领导和护师的指导下工作。2认真执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。3做好病人的基础护理和心理护理工作，密切观察病情。对危重病人的病情变化，须及时报告并详细记录。4协助医师进行各种诊疗工作，负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。5宣传卫生知识及其有关保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采取改进措施。指导卫生员工作，做好各种消毒隔离工作，防
12、止交叉感染。6维持病房秩序，介绍住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及有关登记工作。7在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、器械的请领和保管工作。8加强三基(基础知识、基础理论、基本技能)训练，提高业务技术水平。9认真执行各项规章制度和操作规程。(九)手术室护士职责1.在护土长领导下及主管护师指导下进行工作。2.参加护理临床实践，熟悉专科护理理论，掌握操作技术，圆满完成担负的各项工作任务。3.参与本室护理技术管理和安全管理工作，防止差错、事故的发生，不断提高手术护理质量。4.参加护理人员在职业务学习，掌握新的业务知识和技术操作，不断提高业务、技术水平，参与科研工作，写
13、出护理论文或经验总结。5.做好清洁卫生、消毒灭菌工作。6.按手术工作量（包括重大事故抢救工作、预防准备工作）制定医疗器械、各种布类、敷料、物品预算供应单，交医院器材物资后勤供应处，联系采购，按时供应。 7.建立手术室各种医疗物资分类领取、报销、增添的详细登记本。每年定期清点物资12次。8.了解各种医疗器械、布类敷料，包括手术衣裤、鞋帽等使用和运转情况，保证补充更换，避免影响手术进行。9.库房内保持清洁通风，各类物资分类按序摆放，注明标签。爱护各种物资，教育工作人员克服浪费现象。(十)手术器械护士职责1.术前到病室探视病人，了解病情。必要时参加手术前讨论会，熟悉手术步骤，以便与术者密切配合。2.
14、应提前半小时洗手、穿手术衣等。铺好无菌器械桌，并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械桌上，与巡回护士详细核对器械、纱布、盐水垫、缝针等。3.协助铺好无菌手术布单。4.当皮肤切开后，应立即将切过皮肤的刀与擦拭过皮下血迹的纱布垫收回不再使用，换以清洁的刀片及湿纱布垫。按手术步骤准确地传递器械，尽可能以手语表示。器械用毕，迅速取回擦净，归还原处。吸引器头每次使用后，需要用盐水吸洗，以免血液凝固而造成管腔堵塞。5.手术所需各种缝针，应事先穿好12口针，缝线用无菌巾保护好，传递针线时，应先将线头拉出68cm，随时清理束线残端，防止带人伤口。6.保护器械台及手术野清洁，严格执行无菌操作，切开空肠脏器
15、前，切口下方用无菌巾保护，已污染的器械用物应放人弯盘内隔离。7.术中留取的标本，以盐水纱布包妥，巾钳固定。不可遗落，需送检查，由医师填写申请单送检，术中取样培养，应及时交巡回护士送检。8.缝合体腔及皮下深部组织前，应与巡回护士详细核对器械、敷料、缝针等，严防异物遗留。9.术毕，按消一洗一消的原则料理器械擦干（烘烤拭油，按手术器械卡打包，灭菌备用。锐利、精密和贵重医疗器械应分别清洗、处理，放人专柜）。10.协助整理手术房间。（十一）手术巡回护士的职责：1.配合手术（1）做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（器械、布类、药品、输液。输血及一次性物品。敷料等）。（2）术前应了解病人情况及所施手术。病
16、人进人手术室后，根据不同情况给予介绍和安慰，以减少病人的恐惧与紧张。对神志不清的病人和小孩，应适当约束或专人看守，确保安全。（3）认真做好查对工作：查对病室、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称；检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。（4）检查手术区备皮情况：复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。（5）与洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。关闭体腔及深部组织前，应再次核对，防止异物遗留。（6）负责参加手术人员的衣服穿着，供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光与室温。（7）负责输液前必须仔细核对并注意输液速度，防止液体外漏。（8）随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。注意参观人员不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。（9）术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室值班人员详细交待病情及用物。（10）整理手术间，室内一切用物归还原处。2.配合麻醉。