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1、概概 述述 GeneralGeneral 周围血管疾病属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因及病理病因及病理 Etiology & Pathology 先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱
2、 静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张静脉最终导致浅静脉曲张临床表现临床表现临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations 患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重 受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重区域为重 病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成溃疡
3、形成检查方法检查方法诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 屈氏试验）屈氏试验）平卧，抬高下肢V排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉然后站立，10内放止血带，出现自上而下逆向V充盈，瓣膜不全诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（Perthes Perthes 扑氏试验）扑氏试验）止血带阻断大腿浅静脉主干用力踢腿或下蹬活动10余次，小腿肌泵收缩，V向深静脉回流，使曲张静脉排空。活动后浅静脉曲张更明显，张力增高，胀痛，表面深静脉不通畅。仰卧，抬高下
4、肢，大腿根部扎止血带。然后从足趾向腘窝扎第1根弹力绷带；再从止血带向下扎第2根绷带。站立，一边向下解第1绷带，一边向下续缠第2绷带。2绷带间出现曲张静脉，说明此处有功能不全的交通静脉。处理原则处理原则治治 疗疗 TreatmentTreatment 非手术治疗非手术治疗 注射疗法注射疗法 适应证：适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者 禁忌证：禁忌证：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征 术后并发症：术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损切口出血及血肿形成；股静脉
5、损伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches 术后处理术后处理术后处理术后处理 第二节第二节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 概概 述述 本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病地区发病率较高。该病19081908年由国外学者年由国外学者BuergerBuerger首次描述，故
6、又称为首次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致， 主要包括：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说 病理：病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形
7、成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。血性退行性变。临床表现及分期临床表现及分期 第一期第一期: : 局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉出现间歇性跛行，足背动脉/ /胫后动脉搏动减胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。 第二期第二期: : 营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉足背动脉/ /胫后动脉搏动消失。该期病理改变胫
8、后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。主要以血管闭塞为主。临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期: : 坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。检查与诊断检查与诊断超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查特殊检查特殊检查动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。
9、动脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。特殊检查特殊检查鉴别诊断 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 雷诺氏征雷诺氏征鉴别诊断 动脉粥样硬化性闭塞：45岁，常伴有冠心病、高血压、糖尿病；大、中动脉，X线显示动脉壁钙化斑块。 多发性大动脉炎：青年女性，活动期ESR增快，免疫球蛋白升高；动脉造影主动脉及主要分支开口狭窄、阻塞。 糖尿病足：糖尿病所致肢体坏疽，糖尿病临床表现和化验结果 雷诺综（Raynaud)合征：单纯血管痉挛，无潜在病称为雷诺病，伴其他病称为雷诺现象，严重者可
10、手指坏疽。寒冷、情绪、感染、疲劳，女性多见。治治 疗疗治疗原则：治疗原则：根据不同临床分期，采根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。质量。1. 1. 一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼2.2.药物治疗药物治疗（1）中医中药：服活血化瘀、消炎止痛中医中药：服活血化瘀、消炎止痛 （2 2）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血管管 （3）低分子右旋糖酐：降低血粘稠度低分子右旋
11、糖酐：降低血粘稠度（4）抗生素抗生素3.3.高压氧治疗高压氧治疗 提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，改善组织缺氧改善组织缺氧4.4.创面处理创面处理（1）干性坏疽：保护创面干性坏疽：保护创面（2 2）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创或截肢或截肢 7. BuergerBuerger氏运动锻炼氏运动锻炼 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化） 大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗1.1.腰交感神经切除术腰交感神经切除术 适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。
12、适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。 先做腰交感神经阻滞试验先做腰交感神经阻滞试验, ,如阻滞后皮肤如阻滞后皮肤温度升高超过温度升高超过1 12,2,提示痉挛因素超过闭塞因提示痉挛因素超过闭塞因素素, ,可考虑施行腰交感神经切除术。可考虑施行腰交感神经切除术。 切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。 可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。 近期效果良好，远期疗效不理想。近期效果良好，远期疗效不理想。2.动脉重建术（1）旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，但在近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。 例如，腘动脉阻塞，可作股-胫动脉旁路转流术。（2）动
13、脉内膜剥除术：适用于短段动脉阻塞。切开动脉，内膜剥离器。3.3.腘动脉远侧三支动脉广泛性闭塞者：腘动脉远侧三支动脉广泛性闭塞者：（1）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组织提供血运。织提供血运。（2）分期动脉）分期动脉-静脉转流术：先在患肢建立动静脉转流术：先在患肢建立动-静静脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提供动脉血；供动脉血；46个月后，结扎瘘近侧静
14、脉。个月后，结扎瘘近侧静脉。4.4.截肢术截肢术术后处理术后处理第三节第三节 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 概概 念念 动脉壁由于病变或损伤，管动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤动脉瘤多为假性动脉瘤 AneurysmsAneurysms病病 因因损伤损伤：在
15、我国最多见。在我国最多见。动脉中层退行性变动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。常见于动脉粥样硬化。感染感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷先天性动脉中层缺陷：如如MarfansMarfans综综合征。合征。医源性医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。主要侵及升主动脉和主动脉弓。临床表现临床表现搏动性肿块和杂音搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。近端肿块可缩小或减弱。压迫症状压迫
16、症状：神经、消化道及邻近静脉受压产神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。生相应症状。远端肢体缺血远端肢体缺血：瘤体内附壁血栓或粥样斑块瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。脱落堵塞远端血管。瘤体破裂瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。最严重的并发症，可迅速致死。诊诊 断断依据病史、症状、体征辅以影象学依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊检查，易于确诊治治 疗疗 手术适应征：手术适应征： 已破裂或短期内迅速已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。增大有破裂危险者。 合并感染并伴有剧痛合并感染并伴有剧痛者。者。 远端有严重血运障碍远端有严重血运障碍者。者。 压迫或影响其他脏器压迫或影响
17、其他脏器功能者。功能者。手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法 瘤体切除，近、远端动脉结扎。瘤体切除，近、远端动脉结扎。 囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。 瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。移植。 瘤腔内修补。瘤腔内修补。 动脉瘤包裹术。动脉瘤包裹术。 腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。手术方式手术方式第四节第四节 外伤性动静脉瘘外伤性动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动可由
18、先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula 概 念 心血管系统变化心血管系统变化肢体远端变化肢体远端变化病病 理理 生生 理理临床表现临床表现杂音和震颤：杂音和震颤：收缩期收缩期“机器机器”杂音，舒杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全的表现。的表现。皮温增高：皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高由静脉充血引
19、起，较健侧高3636度。度。心脏并发症：心脏并发症：由于心脏容量负荷加重，由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。后，心力衰竭大多可以改善和治愈。诊诊 断断指压瘘口试验（指压瘘口试验（BranhamBranham征）：征）：以以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：静脉血氧测定：较健侧明显升高。较健侧明显升高。超声多普勒：超声多普勒：通过观察血流而确诊。通过观察血流而确诊。动脉造影：动脉造影：明确瘘口的大小、部位及侧明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊
20、和手术治疗不可或缺枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。的检查手段。治治 疗疗 手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法 手术时机：手术时机：明确诊断后尽早手术，以防明确诊断后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。瘘口四头结扎术。瘘口四头结扎术。 瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补面缝合修补 经静脉切开瘘口修补术。经静脉切开瘘口修补术。 瘘切除，动静脉分别吻合或移植。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。手手 术术 方方 式式定义定义病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 。病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 病因和病理病因和病理 病因和病理病因和病理 （一）上肢深静脉血栓形成（一）上肢深静脉血栓形成是较客观评价腓肠肌部位的疼痛的方法：使用血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg阳性。 （四）静脉造影术（四）静脉造影术处理原则处理原则