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1、 由于心肌收缩和由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，使心或舒张功能障碍，使心泵功能降低，心输出量减少，不能满足机体泵功能降低，心输出量减少，不能满足机体代谢需要而导致的以循环功能障碍为主的病代谢需要而导致的以循环功能障碍为主的病理过程，临床主要表现为静脉淤血综合症理过程，临床主要表现为静脉淤血综合症概念概念心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制 v心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱v心脏舒张功能异常心脏舒张功能异常v心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍v酸中毒的影响酸中毒的影响 氧化应激细胞因子钙稳态失衡酸中毒线粒体功能异常凋亡缺血缺氧中毒坏死收缩相关蛋白破坏NA受体功能障碍：受体功能障碍：cAMP生成减少生
2、成减少 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 受体受体G蛋白偶联受体蛋白偶联受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶cAMP胞外钙内流胞外钙内流内质网蛋白内质网蛋白激酶活化激酶活化内质网摄取、内质网摄取、释放钙加速释放钙加速 心肌内源性心肌内源性NA减少减少 心肌受体密度降低心肌受体密度降低 受体与受体与AC脱偶联脱偶联 肌质网对钙的摄取和释放障碍肌质网对钙的摄取和释放障碍 肥大心肌肌质网肥大心肌肌质网ATP酶活性下降酶活性下降 酸中毒使酸中毒使SR和钙牢固结合和钙牢固结合 线粒体摄钙增加，释放缓慢线粒体摄钙增加，释放缓慢 钙内流受阻钙内流受阻 肌钙蛋白结合肌钙蛋白结合Ca2+障碍障碍心肌兴奋收缩偶联障碍心肌兴奋收缩
3、偶联障碍酸 中 毒高 钾 血 症C a2+与 肌 钙 蛋白 结 合 障 碍心 肌 肥 大高 钾 血 症心 肌 去 甲 肾上 腺 素 耗 竭酸 中 毒C a2+内 流障 碍C a2+摄 取能 力 下 降C a2+储 存量 下 降C a2+释 放 量下 降肌 浆 网 钙 处理 能 力 障 碍肌 浆 网 钙 离 子 处 理 功 能 障 碍兴 奋 收 缩 耦 联 障 碍v妨碍心脏舒张充盈及妨碍心脏舒张充盈及Starling效应效应v影响冠脉舒张期灌流影响冠脉舒张期灌流v肺淤血、肺水肿妨碍气体交换肺淤血、肺水肿妨碍气体交换心脏舒张功能异常与顺应性降低心脏舒张功能异常与顺应性降低心室舒张功能异常的发生机制
4、心室舒张功能异常的发生机制复极复极-舒张偶联障碍舒张偶联障碍促进心脏舒张的外在负荷降低促进心脏舒张的外在负荷降低钙离子复位延缓钙离子复位延缓 缺血缺氧，缺血缺氧，ATP生成减少，钙泵活性降低生成减少，钙泵活性降低 肾上腺素能受体及其信号传递障碍肾上腺素能受体及其信号传递障碍 钙超载钙超载横桥解离障碍横桥解离障碍 缺血缺氧，缺血缺氧，ATP生成减少生成减少 肌钙蛋白与钙亲和力增强肌钙蛋白与钙亲和力增强复极复极-舒张偶联障碍舒张偶联障碍 心肌收缩构型变化心肌收缩构型变化 冠脉灌注不足冠脉灌注不足心室舒张负荷减少心室舒张负荷减少心室顺应性降低心室顺应性降低原因原因 室壁厚度增加室壁厚度增加 室壁成分
5、改变室壁成分改变 心包病变心包病变 引起心衰的机制引起心衰的机制 妨碍心室充盈妨碍心室充盈 加重淤血加重淤血 妨碍冠脉灌注妨碍冠脉灌注 发病特点：高输出量心力衰竭发病特点：高输出量心力衰竭 心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍能量释放和贮存障碍能量释放和贮存障碍 贫血性心脏病贫血性心脏病心肌能量生成（心肌能量生成（ATP） 脚气性心脏病脚气性心脏病VB1缺乏，丙酮酸脱羧障碍，缺乏，丙酮酸脱羧障碍，ATP 丙酮酸丙酮酸，A-V 短路开放，短路开放， 回心血量回心血量 甲亢性心脏病甲亢性心脏病甲状腺素过多，甲状腺素过多，ATP分解消耗，分解消耗， A-V 短路开放短路开放见于瓣膜病；高血压性、先天性心
6、脏病见于瓣膜病；高血压性、先天性心脏病常有扩张肥厚；代偿期长；心肌常有扩张肥厚；代偿期长；心肌ATP含量正常但利用障碍含量正常但利用障碍洋地黄有效洋地黄有效 兴奋兴奋收缩耦联障碍：肌浆网摄取、释放收缩耦联障碍：肌浆网摄取、释放Ca2+及及 Ca2+通过胞膜回流通过胞膜回流 肌球蛋白肌球蛋白ATP酶活性酶活性 心肌中儿茶酚胺和受体数量心肌中儿茶酚胺和受体数量能量利用障碍能量利用障碍发病特点：发病特点：能量释放能量释放能量储存能量储存能量利用能量利用脂肪酸脂肪酸葡萄糖葡萄糖乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸酮体酮体柠檬酸柠檬酸- 酮戊二酸酮戊二酸乙酰乙酰CoA草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸CO2O2SH2ADPA
7、TP心脏心脏作功作功CP肌动球蛋肌动球蛋白白肌动蛋白肌动蛋白肌球肌球 + 蛋白蛋白结合钙结合钙Ca2+Na+k+H2O+游离钙游离钙VitB1缺 乏缺 血缺 氧生 成 障 碍肌 球 蛋 白活 性 下 降利 用 障 碍能 量 代 谢 异 常q 抑制肌膜抑制肌膜Ca2+内流内流q 增加增加Ca2+与肌质网的结合力与肌质网的结合力q H+与与Ca2+竞争结合肌钙蛋白竞争结合肌钙蛋白q 抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATP酶活性酶活性q 影响心肌能量代谢影响心肌能量代谢q 心肌细胞膜和亚细胞膜结构受到破坏心肌细胞膜和亚细胞膜结构受到破坏酸中毒在心力衰竭发生中的作用酸中毒在心力衰竭发生中的作用心力衰竭过程中机
8、体的代偿机制心力衰竭过程中机体的代偿机制 心脏本身的储备功能心脏本身的储备功能心脏以外的代偿心脏以外的代偿交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋心腔扩张心腔扩张-Starling反应反应心肌肥大心肌肥大外周血管收缩、钠水潴留外周血管收缩、钠水潴留组织氧摄取增加组织氧摄取增加心脏代偿心脏代偿o 心率加快心率加快o 心肌收缩力增强、心输出量增加心肌收缩力增强、心输出量增加o 心肌肥大心肌肥大提高心输出量提高心输出量舒张期缩短，充盈不足舒张期缩短，充盈不足升高舒张压升高舒张压舒张期过短，冠脉灌流不足舒张期过短，冠脉灌流不足心率过快心率过快耗氧增加，肌质网释放钙减少耗氧增加，肌质网释放钙减少
9、交感交感-肾上腺髓质系统（正性变时、变力作用）肾上腺髓质系统（正性变时、变力作用）心脏收缩力增强心脏收缩力增强 钙通道开放程度增大钙通道开放程度增大促进收缩蛋白磷酸化促进收缩蛋白磷酸化加强糖原、脂肪分解加强糖原、脂肪分解前负荷增加前负荷增加-Starling效应效应心输出量增加心输出量增加 心脏长期负荷过度时发展起来的一种慢性代偿心脏长期负荷过度时发展起来的一种慢性代偿机制，是心肌细胞体积（直径、长度和肌节数量）增机制，是心肌细胞体积（直径、长度和肌节数量）增大并伴间质增生的心脏重量增加（仅蛋白合成增加，大并伴间质增生的心脏重量增加（仅蛋白合成增加，心肌纤维数量并无增加）心肌纤维数量并无增加）
10、向心性肥大：压力负荷过度向心性肥大：压力负荷过度离心性肥大：容量负荷过度离心性肥大：容量负荷过度心肌肥大心肌肥大向心性肥大向心性肥大：心脏长期在压力负荷作用下，收缩期室壁张力增加，引起心肌纤维中新形成肌节并联性增生，使心肌纤维增粗，室壁增厚，心腔无明显扩大。离心性肥大：离心性肥大：心脏长期在容量负荷过度作用下，舒张期室壁张力增加，心肌纤维中新形成肌节串联性增生，导致心肌纤维长度增加，心室腔明显扩张。心肌肥大的机制心肌肥大的机制 机械牵张性刺激机械牵张性刺激化学性刺激化学性刺激单位重量心肌舒缩性能是降低的，但总的收缩力增强单位重量心肌舒缩性能是降低的，但总的收缩力增强 代偿性心肌肥大是一种在器官
11、、组织、细胞、分子代偿性心肌肥大是一种在器官、组织、细胞、分子等水平上都不平衡的生长形式。不平衡生长是肥大心肌等水平上都不平衡的生长形式。不平衡生长是肥大心肌转向功能不全的基础。转向功能不全的基础。 心肌表面与心肌重量比值下降心肌线粒体数增加不足冠状微循环障碍肌球蛋白ATP酶活性下降心肌交感神经分布密度下降心肌肥大的不平衡生长 器官水平：器官水平：心脏重量的增长超过了支配心脏的交感神经元轴突的生心脏重量的增长超过了支配心脏的交感神经元轴突的生长；肥大心肌中儿茶酚胺合成减少而消耗增多，因而心长；肥大心肌中儿茶酚胺合成减少而消耗增多，因而心内内NA含量显著减少含量显著减少 肥大心肌转向衰竭的机制肥
12、大心肌转向衰竭的机制 组织水平：组织水平：心肌内微动脉和毛细血管的生长明显地落后于心肌细胞心肌内微动脉和毛细血管的生长明显地落后于心肌细胞体积的增长体积的增长 细胞水平：细胞水平：细胞体积和重量的增加大于其表面积的增加，细胞面细胞体积和重量的增加大于其表面积的增加，细胞面积的相对减少可使细胞转运离子的能力减弱；肥大心积的相对减少可使细胞转运离子的能力减弱；肥大心肌内线粒体数量与心肌细胞体积的比值减小，线粒体肌内线粒体数量与心肌细胞体积的比值减小，线粒体膜表面积与心肌纤维重量的比值也明显减少膜表面积与心肌纤维重量的比值也明显减少 分子水平：分子水平：肌球蛋白分子的重节片（头部）和轻节片（尾部）的
13、肌球蛋白分子的重节片（头部）和轻节片（尾部）的比值降低，头部比重的减少，就可使比值降低，头部比重的减少，就可使ATP酶的活性随酶的活性随之相对降低之相对降低 心脏以外的代偿心脏以外的代偿 v组织利用氧的能力组织利用氧的能力次要器官功能障碍次要器官功能障碍v血容量血容量v循环血液重新分配循环血液重新分配前负荷前负荷加重心脏后负荷加重心脏后负荷加重心脏前负荷加重心脏前负荷心衰时心脏功能的改变心衰时心脏功能的改变CO3.5 L/min ( (正常正常 3.5-5.5)3.5-5.5)CI2.5 L/min/m2 ( (正常正常 2.5-3.7)2.5-3.7)EF 18 mmHg，RVEDP10 m
14、mHg），），即为心力衰竭。即为心力衰竭。I级级 贮备正常，活动不受限制贮备正常，活动不受限制II级级 贮备轻度下降，重活动心悸气短贮备轻度下降，重活动心悸气短III级级 贮备中度下降，轻活动心悸气短贮备中度下降，轻活动心悸气短IV级级 贮备重度下降，安静时心悸气短贮备重度下降，安静时心悸气短心功能分级心功能分级血液动力学改变血液动力学改变 动脉充盈压的变化动脉充盈压的变化 淤血和静脉压淤血和静脉压 血容量血容量及血流缓慢及血流缓慢静脉淤血静脉淤血发生：心收缩力发生：心收缩力，循环血量，循环血量，静脉张力，静脉张力 静脉回流障碍，静脉淤血静脉回流障碍，静脉淤血 左心衰竭，肺淤血左心衰竭，肺淤血
15、 右心衰竭，腔静脉淤血右心衰竭，腔静脉淤血 左心衰竭、肺淤血：左心衰竭、肺淤血： 呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸肺水肿肺水肿水泡音水泡音泡沫痰泡沫痰右心衰竭、腔静脉淤血右心衰竭、腔静脉淤血 肾淤血：蛋白尿肾淤血：蛋白尿颈静脉淤血：颈静脉怒张颈静脉淤血：颈静脉怒张肝淤血：肝大、肝颈征肝淤血：肝大、肝颈征+ +胃肠淤血：恶心、呕吐胃肠淤血：恶心、呕吐下肢淤血：下肢水肿下肢淤血：下肢水肿CVP CVP ：15 cmH15 cmH2 2OO呼吸困难呼吸困难呼吸困难的基础：呼吸困难的基础： 肺淤血，肺水肿肺淤血，肺水肿呼吸困难的基本机制：呼吸困难的基本机制： 肺顺应性下降肺顺应性下降 通气通气/血流比
16、例失调血流比例失调 感受器受刺激呼吸阻力增加感受器受刺激呼吸阻力增加 呼吸困难的几种形式呼吸困难的几种形式劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 ：伴随着体力活动而出现的呼吸困难伴随着体力活动而出现的呼吸困难发生机制发生机制 ：回心血量回心血量； 左室充盈期缩短左室充盈期缩短 ；PaO2刺激呼吸中枢兴奋刺激呼吸中枢兴奋 端坐呼吸端坐呼吸 ：平卧时加重的呼吸困难，患者被迫采取端坐位或半卧平卧时加重的呼吸困难，患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻之位，以减轻之 机制：机制：机体下半身静脉回流机体下半身静脉回流；水肿液吸收入血增多；横膈上移；水肿液吸收入血增多；横膈上移限制呼吸运动限制呼吸运动夜间阵发性呼吸困难
17、夜间阵发性呼吸困难 ：夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难机制：机制：体位改变；迷走兴奋性相对体位改变；迷走兴奋性相对；入睡后神经反射敏感性；入睡后神经反射敏感性防治原则防治原则 1. 防治原发病，消除诱因防治原发病，消除诱因 2. 改善心功能改善心功能3. 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 提高心肌收缩性提高心肌收缩性改善舒张性改善舒张性减轻减轻前负荷与后负荷前负荷与后负荷起病因素起病因素回流不足，灌流量回流不足，灌流量回流正常，心收缩力回流正常，心收缩力循环血量循环血量 心脏肌源扩张心脏肌源扩张+ 静脉系静脉系颈颈V 怒张怒张萎陷
18、萎陷CVP15 cm H2O水肿水肿+ 动脉系动脉系 BP基本正常基本正常(晚期下降晚期下降)下降下降体位体位端坐端坐平卧平卧皮肤微循环皮肤微循环紫绀紫绀苍白、发凉苍白、发凉治疗原则治疗原则输血、补液等输血、补液等强心、利尿等强心、利尿等 主导环节主导环节心泵功能障碍心泵功能障碍周围循环衰竭周围循环衰竭心力衰竭和休克发病学比较心力衰竭和休克发病学比较心力衰竭心力衰竭休克休克小小 结结v心脏的基本功能是通过心肌收缩向一个心脏的基本功能是通过心肌收缩向一个方向搏出血液方向搏出血液v心搏出量除了取决于心肌收缩性以外，心搏出量除了取决于心肌收缩性以外，还受前后负荷变化的影响还受前后负荷变化的影响v本章
19、的中心本章的中心: 心肌收缩减弱的机制心肌收缩减弱的机制 + 血血流动力学变化流动力学变化 女，女，30岁，心悸气促岁，心悸气促10年，年，3小时前心悸加重，不小时前心悸加重，不能平卧。体格检查心界向左扩大，心率能平卧。体格检查心界向左扩大，心率100次次/分，心律分，心律不齐，脉率不齐，脉率78次次/分，心尖区闻及分，心尖区闻及II级收缩期杂音及舒张级收缩期杂音及舒张中晚期杂音，颈静脉怒张，肝于肋中晚期杂音，颈静脉怒张，肝于肋5cm触及，有触痛，触及，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。讨论：讨论：1. 病人的心脏功能是否存在障碍病人的心脏功能是否存在障碍 2
20、. 不能平卧、心率快、肝大、下肢水肿等症状不能平卧、心率快、肝大、下肢水肿等症状 的发生机理的发生机理 3. 药物治疗药物治疗1. 下列哪项最能说明心功能进入失代偿期？下列哪项最能说明心功能进入失代偿期？A 心率增快心率增快B 心肌肥厚与心脏扩大心肌肥厚与心脏扩大C 心排血量下降心排血量下降D 有效血容量增加有效血容量增加E 心脏收缩力增强心脏收缩力增强2. 鉴别心功能不全或血容量不足引起的鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，下列哪项最有意义？休克，下列哪项最有意义？A 动脉压动脉压B 红细胞压积红细胞压积C 中心静脉压中心静脉压D 尿量尿量E 红细胞计数红细胞计数3. 以下何项指标对于指导
21、应用血管扩张剂以下何项指标对于指导应用血管扩张剂最有意义？最有意义？A 动脉收缩压动脉收缩压B 左室射血分数左室射血分数C 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压D 心脏排血量心脏排血量E 中心静脉压中心静脉压4. 单纯左心功能不全不会出现下列单纯左心功能不全不会出现下列哪项表现？哪项表现？A 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难B 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰C 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰D 下肢浮肿下肢浮肿E 疲乏、无力疲乏、无力5. 关于慢性心功能不全的代偿调节机制，关于慢性心功能不全的代偿调节机制，下列哪项不正确？下列哪项不正确？A 交感神经兴奋交感神经兴奋B 水钠潴留水钠潴留C 心肌肥厚心肌肥厚D 心钠素释放心钠素释放E 迷走神经兴奋迷走神经兴奋