抑郁症的中医辨证与心理学认识之比较研究-郭坤萌.pdf

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1、 提 要 本文通过认真研读，系统梳理历年来关于抑郁症的中医学与心理学研究资料，归纳、整理抑郁症的中医学术源流，病因病机分析，证候描述，并与心理学对抑郁症的认识做一比较研究。 经过整理研究，中医学对抑郁症的认识可追溯至内经时期，关于抑郁症的病因病机，历代各医家从五运、六淫、七情等方面进行了探讨，对其临床症状的描述也十分丰富。分析中医学对各种情志病症的认识，发现与心理学的不同抑郁症有相似之处，不同类型的抑郁症状组合与中医的不同证型相对应。在上述分析的基础上，提出结论，即抑郁症可以从中医与心理学两方面融合认识及治疗。中医学与心理学对抑郁症成因、病状的认识上有其相通之处，且中医学的辨证论治理论对症状复

2、杂、病因模糊的抑郁症的认识有着相对的优势， 故在抑郁症的理论研究中可以将心理学与中医学两方面结合起来，在临床上也可以将中医辨证治疗与心理疗法结合起来，以取得更好的疗效。 关键词 抑郁症；中医；心理学；辨证分型 The Comparative Study of TCM Syndrome Differentiation and Psychological Research on Depression Speciality: Traditional Chinese Medicine Diagnostics Author: Guo Kunmeng Tutor: Zhou Wei Abstract Th

3、rough careful reading, systemic collating of the research data of depression over the years on the medical and psychological, generalize and analyze the academic origins of depression in Chinese medicine, pathogenesis , syndrome describing, and psychological knowledge， a comparative study of depress

4、ion will be done in this paper . After the arrangement, the history of traditional Chinese medicine recognized depression may trace to “The Medical Classic of the Yellow Emperor“ time. About the cause of disease, physicians of the past made various elaborations from the aspects of the five movements

5、, sis excesses, and the seven emotions. The descriptions of clinical symptom were also very rich. Analysis of traditional Chinese medicine, we found that almost of sentiment disease can find similarities with different depression of psychology, and different types of depressive symptoms combination

6、can correspond to TCM syndrome type. Based on the above analysis, the conclusion that depression may combine understands and treatment from both psychology and Chinese medicine was proposed. The traditional Chinese medicine and the psychology have communications in understanding depressions origin a

7、nd symptoms, and the traditional Chinese medicine diagnosis and treatment theory has the relative superiority in the treatment of depression. Therefore the depression fundamental research may unify from the psychology and the traditional Chinese medicine, also, on clinical may use the Chinese medici

8、ne differentiation Chinese medicine; Psychology; Syndrome differentiation 目 录 引 言 . 1 正 文 . 2 1 文献综述 . 2 1.1 抑郁症的中医认识 . 2 1.1.1 抑郁症相关的历代医籍文献描述 . 2 1.1.2 抑郁症的现代中医病因病机认识 . 7 1.2 抑郁症的心理学认识 . 8 2 中医情志病症与心理学不同类型抑郁症相关性探讨 . 11 2.1 郁证 . 12 2.1.1 气血津液之郁 . 12 2.1.2 情志之郁 . 13 2.2 癫疾 . 15 2.3 脏躁与梅核气 . 17 2.4 百合

9、病 . 18 2.5 其他相关病症 . 19 2.5.1 卑惵 . 20 2.5.2 失眠、健忘 . 20 2.5.3 虚劳 . 20 3 心理学不同类型抑郁症其中医辨证分型的探讨 . 21 3.1 不同程度抑郁发作的中医辨证 . 22 3.1.1 轻度抑郁的中医辨证 . 23 3.1.2 中度抑郁的中医辨证 . 24 3.1.3 重度抑郁的中医辨证 . 25 3.2 不同性别年龄抑郁发作的中医辨证 . 26 3.2.1 儿童抑郁的中医辨证 . 27 3.2.2 妇女产后抑郁的中医辨证 . 28 3.2.3 老年抑郁的中医辨证 . 29 3.3 其他抑郁类型的中医辨证 . 31 4 结论 .

10、32 4.1 中医情志疾病与心理学中抑郁类型的相关性 . 32 4.2 心理学不同类型抑郁症的中医辨证分型 . 33 结 语 . 34 参考文献 . 35 致 谢 . 38 1引 言 抑郁症是由各种原因引起的一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群。 据世界卫生组织统计，全球抑郁症的发生率约为 11%，在发达国家接近 9%，目前已经成为世界第四大疾患，到 2020 年可能成为仅次于心脏病的第二大疾患。在患有躯体疾病的住院患者中，伴有抑郁心境者高达 20% 40%。抑郁症患者是自杀的高危人群，约有 10% 15%的患者可因此而自杀。据统计，目前我国仅有 5%的抑郁症患者接受过治疗，大量的病人得不

11、到及时的诊治，病情恶化，严重危害家庭及社会的安全。 抑郁症为当今世界困扰人类的首位精神疾病，目前对其病因认识尚不明确，其发病原因涉及生理、社会、心理等多种方面，躯体症状多样，心理症状以精神抑郁、行为迟缓、思维抑制为核心，也错综复杂。治疗方法多以抗抑郁性药物结合心理治疗为主。研究表明，长期服用抗抑郁类药物会对人的身心造成一定的损害，而中医以其独特的理论体系和用药原则在治疗抑郁症上有着一定优势，其丰富的古代医籍、各家学说也为抑郁症的中医研究打下基础。 故本文参考历代医学著作中对抑郁症相关病证的病因病机及证候描述，结合现代临床研究资料，试图将中医学与心理学对抑郁症的认识结合起来， 通过对中医情志病症

12、的现代心理学研究对比及心理学认识中不同抑郁的中医辨证分型，拓展对于抑郁症的理论研究范畴，丰富中医辨证抑郁症的研究方法，提高中医辨证论治抑郁的现代意义，以期能指导临床，使抑郁症这一影响最广，危害最大的精神情绪障碍性疾病可以得到更好更有效的认识和治疗。 2正 文 1 文献综述 1.1 抑郁症的中医认识 抑郁症是一种常见的情感性心境障碍，以持久和显著的抑郁心境为主要表现，并伴有相应的一定程度上的思维及行为方式的改变。临床表现主要有心境低落、思维迟缓、行动缓慢、言语减少、食欲降低、睡眠障碍、性欲减退等等。 中医学中虽然没有明确的抑郁症病名，但是相关病情症状的描述及认识在历代医家医籍中都有涉及研究。 1

13、.1.1 抑郁症相关的历代医籍文献描述 中医学源远流长，对于抑郁症的认识有着悠久的历史。 “郁之为言，抑郁也。抑郁，闭塞不通之谓也。 ”（ 中医百病名源流郁 ）在许多中医古籍中可以看到有关抑郁和情志致病的记载，为现代中医治疗抑郁症提供了很好的理论基础和临床经验。 抑郁症是西医病名，中医学没有抑郁症的病名。 “郁 ”的概念最早见于内经 。先秦时期，将自然界及人体内出现的一切积蓄、聚积、失调等现象都谓之 “郁 ”1。 内经将郁的概念引入医学，将由于五运失常、情志失调所引起人体脏腑、经络、气血津液的阻滞等一系列变化皆归于 “郁 ”。 内经中所谈到的 “郁 ”主要是指五气之郁，即素问六元正纪大论中所言

14、 “郁极乃发，待时而作 ”， “木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之 ”。从而提出水、火、木、金、土五郁，五郁乃五运失常引起五脏气机不畅，郁滞不能疏泄，从而机体受病引发各种相应病症2。 灵枢癫狂中描述了癫疾患者发作时表现出抑郁不乐，而且有头痛的身体症状；狂证发作时，也有自觉悲愁、健忘这样抑郁的表现。 难经五十九难亦有 “癫疾始发，意不乐，僵仆直视 ”的描述，其中 “意不乐，僵仆直视 ”即情志抑郁，神情呆滞，行动僵硬的意思。这些类似于现代抑郁症临床表现的症状在内经中的表述多是指身体气血郁滞，抑郁心境即使出现也只是作为一种致病原因，一种情志因素，如灵枢口问 ： “悲哀愁忧则心动，心动则

15、五脏六腑皆摇 ”中把 “悲哀愁忧 ”作为了 “心动 ”、 “五脏六腑皆摇 ”的病因。与其相类似的描述还散见 于东汉时期伤寒杂病论的 “脏躁 ”、 “百合病 ”等篇章中。 3张仲景在金匮要略百合狐惑阴阳毒脉证并治提到百合病的症状为 “意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美食，或有不闻食臭时，如寒无寒，如热无热 ”3。这段文字概括了百合病的主要症状是精神、饮食、睡眠、行为、语言、感觉的失调，与抑郁症的主要症状颇有相似之处，但百合病“诸药不能治，得药则剧吐 ”则比抑郁症要严重得多。 金匮要略妇人杂病脉证并治中提到了脏躁症： “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸 ”，主

16、要症状是情志不宁，无故悲伤哭泣，身体倦乏等，临床上多见于妇女产后，绝经期等，与产后抑郁症、更年期抑郁症有某些相关性4。但是，也多是侧重于身体气血的不通不畅，而不是心境情绪。 由此可见，汉时对于抑郁症的理解多是在内经的基础上，认为是气血不畅的郁滞，心理因素只做为一种致病因素或者诊断的依据，对于郁的理解过于宽泛，与现代心理学所认为的抑郁症并不能等同，只是在某些症状上有所相似。 至隋唐时期，社会稳定，人们对于情志疾病也逐渐关注起来。巢元方在诸病源候论气病诸候结气候中说： “结气病也，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。 ”指出忧思可以导致气机郁滞为病。此外，王焘在外台秘要中也提到

17、“远思强虑 ”、 “忧恚悲哀 ”、 “汲汲所愿 ”、 “戚戚所患 ”等均可导致情志疾病，其中更有关于一些情志疾病的详细症状及治疗方剂记载，如 “镇心丸 喜怒愁忧，心意不定，恍惚喜忘，夜不能寐 ”， “深师五邪丸，疗心惊恐梦寤愁忧，烦躁不乐 悲哀啼泣，常如苦饰，吸吸短气，当发之时恍惚喜卧，心中涌涌 食即呕逆 ”。这里描述的症状中情绪低落、精神恍惚、健忘、失眠、烦躁、不欲饮食等症状，都是抑郁症的常见表现，表示当时医家已经对这种抑郁性疾病有了比较细致的观察，并制定了相应的方剂5。到了宋代，由于官方成立了 “校正医书局 ” 专门编辑整理医籍，使得医学的发展一度繁荣。陈无择在三因极一病证方论中提出了七情

18、致病理论： “夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生。神静则宁，情动则乱。故有喜怒忧思悲恐惊。 ”指出了七情过极可以损伤脏腑，引发疾病：喜伤心，怒伤肝，忧伤肺，思伤脾，悲伤心包，恐伤肾，惊伤胆。因抑郁症多有失眠、健忘的症状出现，宋代医家多把这一心境障碍归入 “不寐 ”、 “善忘 ”症中论述，如圣济总录中所述 “健忘之病，本于心虚。血气衰少，精神昏聩，故志乱而多忘也 苟怵惕思虑所伤，或忧愁过损，惊惧失志，皆致事疾。4故曰：愁忧思虑则伤心，心伤则喜忘 ”。又如太平圣惠方中认为失眠多是因为 “五脏虚邪之气，干淫于心。心有忧恚， 盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也 ”。这里与抑郁症相关的症状为 “多忘 ”、 “

19、不得睡 ”，治疗多以养心安神，补益心胆等，且能根据具体不同的症状进行辨证论治，应用不同的方药，可见当时有关抑郁症等情志疾病的辨证论治体系已经逐渐形成6。 金元时期是中医学发展史上的又一高峰，各种文化背景的交融下，医学也出现了不同的学术流派，呈现了百家争鸣的局面。此时的各医家对于抑郁症的认识也不是仅仅局限于 “失眠 ”、 “健忘 ”证中，而是有了更加广泛的扩展， “郁证 ”学说的论述已渐成系统， 郁证理论也日趋成熟， 但是对于郁证概念的认识仍有一些分歧。 朱丹溪首倡 “六郁 ”学说，综合了内伤七情及六淫致病理论。 丹溪心法六郁云： “气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。 ”开创了郁证专题研究

20、的先河，将郁证分为六种类型，即气郁、痰郁、血郁、火郁、湿郁、食郁，并自制越鞠丸专治郁证，至今仍指导着临床抑郁症的治疗用药7。 张子和在儒门事亲中有许多关于精神情志疾病的论述及治疗，如 “柏亭王论夫，本因丧子忧郁不思饮食，医者不查。 ”张子和以涌泄剂予之，升提开郁而愈。此外，他还提出了许多心理治疗的方法，如 “以情胜情 ”等，为抑郁症的论治提供了更加广阔的研究领域及治疗方案8。 另有王履在医经溯洄集五郁论中指出： “凡病之起，多由乎郁。郁者，滞而不通之意，或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁而郁，皆郁也。岂惟五运之变而使然哉？郁既非五运之变可拘， 则达之发之夺之泄之折之之法， 固可扩焉而充之矣。

21、可扩而充，其应变不穷之理也欤？ ”更是指出了郁证的关键在于其病机滞而不通，并不只是五运之变才会导致郁证，所以关于五郁的治法也就不应局限于内经所言的“达之 ”、 “发之 ”、 “夺之 ”、 “泄之 ”、 “折之 ”，可以有更多的方法，治疗应该发展扩大。 综观金元时期关于抑郁的医家论述，虽所述不一，但大多从病因病机角度阐述了抑郁可以致病，抑郁已经不单单是作为一种症状，可以说，心理上的抑郁已经引起了人们的关注。 明清时期是医学繁荣发展的时期，这一时期涌现出了很多优秀的医家及著作，对于抑郁的研究及论述也更是有了长足的进步和发展。 很多历史上有影响的经典医籍中都有关于抑郁等情志疾病的内容。 5“郁证 ”

22、作为病名首次出现于明代虞抟的医学正传郁证中，虞抟以素问六元正纪大论和丹溪心法六郁为立论基础，指出 “或七情之抑遏，故为九气怫郁之候。或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚 ”。虽将情志之郁放在了首位，但是他所言的郁证仍是包括饮食、外邪、内伤等因素在内的广义上的郁，不是以情绪低落为主要症状的抑郁症。 之后的医家沿用了郁证之名，专指情志所致的以精神抑郁、忧愁烦闷为主要表现的疾病，使得郁证与抑郁症的关系更近了一步。如徐春甫在古今医统大全郁病门中言： “郁为七情不舒，遂成郁结，既郁日久，变病多端 ”； 张氏医通中： “郁证多源于志虑不伸，而气受病 ”， “思想无穷，所愿不得，皆能致病 ”。已经认识到郁的病因是情志

23、不舒，且指出临床上可以有多种多样的病情表现9。 张景岳对于郁证的研究更为全面系统，从病因病机的角度阐释了内经所述的“五郁 ”及朱丹溪所言 “六郁 ”之间的关系。他认为内经的 “五郁 ”与情志所致之郁是两个范畴。 景岳全书郁证 ： “凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。 ”他认为内经所言的五郁是由于各种病因所引起的脏腑功能受损而导致机体气血津液郁滞不通而引发各种疾病， 而情志之郁则是因为情绪忧愁抑郁而导致一些躯体症状的出现。从这一角度来说， “因郁而病 ”与抑郁症的病因颇有相似。此外，张景岳还把情志之郁细分为三种： “一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁。 ”其

24、中关于忧郁他这样叙述： “又若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此多以衣食之累， 利害之牵， 及悲忧惊恐而致郁者 此其戚戚悠悠， 精气渐有消索，神志不振，心脾日以耗伤 ”。认为忧郁属于虚证，多是由于一些事件刺激及情志因素引起，心神不定以及神志受扰，这和抑郁症的病因病状较多符合。 赵献可在医贯郁病论中对于郁证的立论从内经中出发，认为 “凡病之起，多由于郁。郁者，郁而不通之义 ”， “内经五法，为因五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中。 ”明确提出情志之郁只是郁证的一部分， 并不能全部代表郁证。 虽然他对于郁证的观点与现代抑郁症所言并不完全相同，但是其关于五郁相因的理论及其

25、在此基础之上提出的一系列理法方药的创立， 对后世的影响很大10。 及至清朝，医家多从临床应用出发，发展了郁证的病因病机研究，使之更加系统化及成熟化，对于这一疾病的治疗也日趋有针对性。 赤水玄珠郁门中有： “有素6虚之人，一旦事不如意，头目晕眩，精神短少，筋萎气急 ”的论述，指出来体质因素在郁证发病中的作用，并给出虚弱之人郁证治疗应该注重体质方面的因素。 杂病源流犀烛诸郁源流中说： “诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。 ”对于抑郁的体质因素和情志刺激都有了比较全面的论述，强调了个体差异性及体质因素的重要性，对临床指导治疗也有很大的进步帮助。 叶天士在临证指南医案郁中对

26、于郁证的病因病机进行了总结，认为情志之郁较多出现，病变部位可涉及心、脾、肝、胆等脏腑。值得注意的是，他已经认识到心理影响对于郁证的治疗作用， “惟怡悦开爽，内起郁热可平 ”、 “各宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延 ”、 “郁病全在病者能移情易性 ”、 “务以宽怀解释 ”等等，指出心理情绪可以直接影响郁证病人的治疗，首先当以情绪开释为要，否则 “郁结不解，徒恃药石，其效不著 ”，只是凭借药石之功，难奏奇效。此种心理治疗的观点在其他一些医家的论著中也有提及，如吴尚先在理瀹骈文所言： “七情之病，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者也。 ”这和现代心理治疗方法可谓不谋而合，他还指出对于复杂的情志疾病，还可以结合

27、情志相胜等疗法，针对具体病情，灵活应对， “精于医者，应推之。 ”此外，张石顽还观察到 “郁病多患于妇人 ”，即郁证患者中妇女居多，这和现代抑郁症临床发病中女性多于男性的情况是相符的11。 另外，除郁证之外，对于其他一些临床症状和抑郁症多相符合的病症，如失眠、健忘、癫症等，明清医家也多依据临床实践作出了更为深入的论述12。 由抑郁情绪引起的失眠不寐， 在 景岳全书 中有 “思虑太过者， 必致血液耗亡 所以不眠 ”，指出思虑太过可以导致失眠，主要是耗伤心脾所致，类似观点有清代名医医案精华不寐中的 “忧思抑郁，最损心脾 心为君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以内陷，神因精伤而无依，以故神扰意乱，竟夕不寐 ”，认为忧思抑郁的心境扰乱了心脾正常的情志特性，从而气血受损，神识受扰，不能成眠，现代医家仍以此为重要依据指导临床关于抑郁导致失眠的辨证治疗。 抑郁症患者中一项重要的症状 -健忘，在明清医家中也有许多论述。如明代龚廷贤在寿世保元中指出： “此由思虑过度伤于心则血耗散，神不守舍，伤于脾则胃气衰惫而疾愈深，二者皆主人事，则卒然而忘也 ”。认为思虑过度伤于心脾，造成记忆力的下降，善忘。 医林改错中提出： “灵机记性，不在心在脑 ”，是中医理论上的一大进步，肯定了大脑在记忆思维方面的作用13。