完整ICU诊疗指南.pdf

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1、完整 ICU 诊疗指南目录目录1.机械通气 1无创机械通气 4有创机械通气 52.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 83.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规114.ICU 成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程 125.机械通气患者的镇静与止痛流程146.重症患者的血糖监测与调控157.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程178.心律失常诊疗质控标准及流程19阵发性室上性心动过速 19阵发性室性心动过速 20心房纤颤 21、度房室传导阻滞 22控制心律失常药物治疗的注意事项 23严重心律失常急救流程 249.心脏骤停诊疗质控标准及流程2510. 急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程2711.

2、失血性休克诊疗质控标准及流程2912. 弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程3113. 癫痫持续状态诊疗流程3314. 有机磷农药中毒3415. 严重感染质控标准及诊疗流程3516. 多器官功能障碍综合征（ MODS）质控标准及诊疗流程 3817. 重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程3918. 电解质紊乱4319. 气管插管操作常规5120. 中心静脉置管术操作常规5321. 中心静脉压力监测术5522. 有创动脉压力监测术5723. 非同步电复律除颤术5824. 电击除颤操作流程5925. 休克急救程序6126. 多发伤复合伤急救流程6227. ICU 肠外肠内营养支持流程 63附录附录1Ram

3、say 镇静评分2RASS 镇静程度评估表3镇静镇痛常用药物4胰腺炎 Balthazar CT 分级评分系统5MODS 评分系统6危重病 APACHE评分系统表0 / 70完整 ICU 诊疗指南机械通气机械通气【 适应证适应证 】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林巴利综合征等。2)镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。3)心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。4)ARDS 或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。5)COPD 患者慢性呼吸衰竭急性恶化。2.

4、以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。1)呼吸频率35/min 或5/min；2)肺活量1015ml/kg；3)潮气量3ml/kg；4)P(A-a)O26.67kPa (FiO20.21)；5)P(A-a) O240kPa (FiO21.0)；6)7)最大吸气压力25mmH2O；8)PaCO26.67kPa（COPD 除外） ；PaO2（FiO20.5）8.0kPa9)生理无效腔/潮气量（VD/ VT）50%60；10) 肺内分流（Q/Qt）15。3.预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。【 禁忌证禁忌证 】

5、1.气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。2.严重肺出血为相对禁忌证。3.肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。【 呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接 】1.面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。2.气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。3.气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。【 参数调节一般原则参数调节一般原则 】1 / 70完整 ICU 诊疗指南1.吸入氧浓度（FiO2） ：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55 以下， 使 PaO2 维持在 8.0kPa 以上， SaO2 不低于 90。 若 0.55 的

6、 FiO2不能维持 SaO290%，可考虑加用呼气末正压（PEEP） 。2.呼吸频率：820/min。3.潮气量：612ml/kg 体重。4.分钟通气量：610L/min。5.气道内峰值压力：1220cmH2O，以不超过 30cmH2O 为宜。6.呼吸比：11.52，COPD 可调至：123。7.湿化：8.气体温度：32349.射流雾化液量：1020ml/h。【 各类通气方式及意义各类通气方式及意义 】1.持续指令通气（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的

7、通气，也能保证通气量。2.呼气终末正压通气（PEEP） ：适用于 ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV 等同用。3.同步间歇指令通气（SIMV） ：用于撤离通气机前的准备。4.压力支持通气 （PSV） ： 用于清醒， 有自主呼吸病人， 可单独或与 SIMV 合用，作为撤机前的准备。【 上机前准备上机前准备 】1.2.3.4.呼吸道分泌物吸引。检查呼吸机管道连接。核准呼吸机参数。测定送气潮气量。【 撤机的指征及步骤撤机的指征及步骤 】撤机指征：1.引起呼吸衰竭的基础病得到控制。2.无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。3.各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。4.最大吸气压力1.96

8、kPa。5.潮气量5ml/kg。6.静态每分通气量10L/min。7.最大每分通气量大于静息时二倍。8.呼吸频率25/min。9.吸入氧浓度（FiO2）0.4，PaO28.0kPa。10. 气促指数（呼吸频率/潮气量）105。2 / 70完整 ICU 诊疗指南撤机步骤：主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定， 通常采用以下方法：1.用 SIMV 模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至 46 次时，其血气分析达到脱机指标即可。2.间歇停机法： 开始以停机 1530试验。 然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等） ，逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1 小时，2小时，3 小时

9、，12 小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。3.用 PSV 方式： 逐渐降低 PS 水平， 当 PS 降至 0.50.8kPa 时， 能持续应用 48 小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。【 人工通气常见的并发症及对策人工通气常见的并发症及对策 】1. 气管插管、套管产生的并发症：1)误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上 23cm 处，牢固固定。2)导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。3)气管粘膜坏死出血：用低压气囊。4)导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。5)气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。2. 呼吸机故障引起的并发症

10、：1)电源未开启或脱落。2)回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。3)管道接错：即行更改。4)吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。3. 患者的并发症：1)通气不足：增加预置通气量。2)通气过度：减少预置通气量。3)低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳 PEEP，降低通气量或吸呼比值。4)气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。5)呼吸道感染： 加强无菌操作和消毒隔离， 每天更换通气机管道， 抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。6)肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。7)氧中毒：FiO2 应维持在 0.55 以下。8)自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改

11、变通气方式，酌情应用镇静剂。9)消化道出血：应用 H2 受体阻断剂或洛赛克。【 床旁呼吸功能的监测床旁呼吸功能的监测 】1.2.3.4.意识状态及基本生命体征；皮肤粘膜;胸、腹活动度；听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；3 / 70完整 ICU 诊疗指南5.潮气量及肺活量；6.气道内压；7.死腔与潮气量之比（VD/VT） 。8.血气分析；9.(Aa)DO2；10. 呼气末 CO2 分压；11. 胸肺顺应性。无创机械通气术无创机械通气术无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。【 适应证适应证 】严重的呼吸困难。辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法

12、（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。必须具备的基本条件患者意识状态清晰。咳痰能力可。自主呼吸能力存。血流动力学业状况稳定。能很好配合的患者。【 禁忌证禁忌证 】1意识障碍。2呼吸微弱或停止。3无力排痰。4严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等） 。5未经引流的气胸或纵隔气肿。6严重腹胀。7上气道或颌面部损伤、术后、畸形。8不能配合 NPPV 或面罩不适等。【 连接方式连接方式 】应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。 鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用 NPPV 的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用；患者病情改善 24 小时后，若还需较

13、长时间应用 NPPV 则可更换为鼻罩。4 / 70完整 ICU 诊疗指南【 通气模式与参数调节通气模式与参数调节 】持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（ BiPAP）是常用的两种通气模式，以后者最为常用。BiPAP 有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S 模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T 模式，相当于 PCV+PEEP） 。因此 BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP） 、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S 模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由 S 模式转向 T 模式，即启动时间切换的背景通气 PCV。

14、如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用 BiPAP。BiPAP参数调节原则： IPAP/EPAP均从较低水平开始， 待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如表 4-8-1 所示。表 1双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量EPAP后备频率（T 模式）吸气时间【 NPPV NPPV 转换为有创通气的时机转换为有创通气的时机 】应用 NPPV 12 小时病情不能改善应转为有创通气。【 NPPV NPPV 的并发症的并发症 】1面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，鼻腔黏膜充血、溃疡。2气体误咽致胃膨胀

15、。3眼部刺激。4与有创通气相比，纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间相对较长。5面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。6缺乏气道经路和保护，不易排除气道深部的分泌物。1025cmH2O/715mL/kg35cmH2O(I型 呼 吸 衰 竭 时 用412cmH2O)1020 次/min0.81.2s有创机械通气术有创机械通气术【 适应证适应证 】1任何原因引起的呼吸停止或减弱（10 次/min） 。5 / 70完整 ICU 诊疗指南2呼吸窘迫伴低氧血症 （PaO21 周高剂量治疗使用非药物治1则减量并监测戒断症疗，改善环境状血流动力学不稳定芬太尼： 25100 g IVP q515 min 或

16、使用疼痛量表设定止2氢吗啡酮： 0.250.75 g评价疼痛 a痛目标IVP q 515 min血流动力学稳定吗啡：25 mg IVP q 515min重复，直到疼痛控制，随后给予预定剂量+p.r.n.d急性激越咪达唑仑：25 g IVP q515 min，直到急性发作3控制使用镇静量表设定镇评价激越焦静目标虑 b持续镇静罗拉西泮：14 g IVP q1020 min，直到达到目标，随后 q 26 hr 预定剂异 丙 酚 3量+p.r.n.或天？（除外异 丙 酚 ： 起 始5神经外科患g/kg/min，随后调整为q 5者）更换为min，直到达到目标是罗拉西泮氟哌啶醇： 210 g IVP q氟

17、哌啶醇：210g IVP q使用谵妄量表设定谵妄4评价谵妄 c控制目标2030 min，随后 25%25%的负荷2030 min，随后的负荷剂量，q 6 hrIVP 剂量多于每 2小 时 一次？考虑持续输入阿片类药物或镇静剂静脉输入罗 拉 西泮？使用慢 速 和IVP 负荷剂量苯二氮卓类药物或阿片类药物：每天逐渐减少输入剂量1025%14 / 70完整 ICU 诊疗指南重症患者的血糖监测与调控重症患者的血糖监测与调控【重症患者高血糖】【重症患者高血糖】A、包括以下几种情况：1. 应激性高血糖：包括创伤、感染、手术、休克等应激状态下均可诱发；2. 糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏

18、迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖昏迷。3. 糖尿病慢性并发症：冠心病、脑血管意外、肾功能障碍和严重感染等。4. 原发或继发内分泌性疾病：包括肢端肥大症、柯兴氏综合症、胰腺疾病、肿瘤移位内分泌等；5. 医源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物质、儿茶酚胺及利尿剂等。B、血糖监测及调控：1. 血糖监测方法：静脉血浆/血清糖测定；毛细血管全血糖测定；2. 诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl),空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，重复一次确认即可确诊。3. 胰岛素给药：重症患者最佳给药方法为采用胰岛素（浓度为 IU/ml）静脉泵入。4. 胰

19、岛素用量：通常为按照每克葡萄糖需要胰岛素 0.30.4 单位计算。5. 胰岛素液的配置：生理盐水 50 ml+胰岛素（RI）50 U。6. 血糖监测及胰岛素剂量调节血糖12 mmol/L，RI 以 4 U/h 泵入；2 h 后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整 RI 使用：血糖下降变化4 mmol/L，RI 减 2 U/h；血糖下降变化在 2.14 mmol/L，RI 减 1 U/h；血糖下降变化在 12 mmol/L，RI 不变；血糖下降变化4 mmol/L，RI 加 4 U/h；血糖上升变化在 2.14 mmol/L，RI 加 2 U/h；血糖上升变化4 mmol/L，RI 减 2 U/

20、h；血糖下降变化在 2.14 mmol/L，RI 减 1 U/h；血糖下降变化在 12 mmol/L，RI 减 0.5 U/h；血糖下降变化2 mmol/L，RI 加 1 U/h；血糖上升变化在 12 mmol/L，RI 加 0.5 U/h；血糖上升变化1 mmol/L，RI 不变；血糖 47 mmol/L，不使用胰岛素；血糖4 mmol/L，使用 50%GS 20 ml 静脉推注，30 min 后重测血糖;(5)每 2 h监测血糖。【糖尿病酮症酸中毒】【糖尿病酮症酸中毒】A、诊断：15 / 70完整 ICU 诊疗指南血糖为 16.733.3mmol/L(300600mg/dl)，血酮体升高B

21、、治疗：1、补液： 12 小时内输入 0.9%NS10002000ml，前4 小时输入所计算失水量 1/3 的液体，24 小时一般为 40006000ml，严重失水者可达 60008000ml。血糖下降速度一般以每小时约降低 3.96.1mmol/L(70110mg/dl)为宜，每12小时复查血糖。血糖降至 13.9mmol/(250mg/dl)时改用 GS，并按每 24g 葡萄糖加入 1U 短效胰岛素，此时 46 小时复查一次血糖。2、纠正电解质及酸碱平衡失调：补碱指证为血 PH7.1，HCO340mmol/L，可补钾，头 24 小时内可补氯化钾 68g 以上。【高血糖高渗状态】【高血糖高渗

22、状态】A、诊断：血糖为33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血浆渗透压320mOsm/LB、治疗：24 小时补液量可达 600010000ml， 一般建议开始时输入等渗溶液， 如血浆渗透压 350mOsm/L，血 钠155mmol/L，可输 入适量低渗 溶液。 当血糖降至16.7mmol/L 时，开始输入 5%GS，按每 24g 葡萄糖加入 1U 胰岛素。【重症患者的低血糖】【重症患者的低血糖】A、病因：1、胰岛素过多：包括延迟进餐、口服降糖药或过量胰岛素、胰岛素注射部位不恰当致药物吸收不均匀、剧烈运动、发热、腹泻等；2、内分泌疾病3、肝脏疾病4、反应性低血糖症5、药源性B、诊断：糖尿

23、病病人血浆血糖3.9mmol/L，非糖尿病病人血浆血糖2.8mmol/L。C、治疗：紧急处理：50%GS2050ml 静推，严重患者需要 510%GS 维持，继发性低血糖可予上述处理后再给予氢化可的松100200mg加入 5001000ml液体中静滴或胰高糖素 1mg 静脉注射16 / 70完整 ICU 诊疗指南急性左心衰竭诊疗质控标准及流程急性左心衰竭诊疗质控标准及流程【 抢救标准抢救标准】1.有心肌损害，机械性阻塞，负荷加重，心律失常等病因。2.发生休克，急性肺水肿或心跳骤停。【 病史采集病史采集 】1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰

24、白，大汗淋漓，心悸乏力。（1）急性弥漫性心肌损害；（2）急性机械性梗塞；（3）急性容量负荷过重；（4）急性心室舒张受限；（5）严重的心律失常。【 体格检查体格检查 】病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。【 实验室检查实验室检查 】1. X 线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。2. 心电图示各种心律失常。【 诊诊断断 】1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3. X 线检查示肺门增大，心界增大。【 鉴别诊断鉴别诊断 】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴

25、别。【 治疗原则治疗原则 】1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。2. 给氧:高流量(68L/MIN)给氧，湿化瓶中加入 70%酒精。3. 镇静:皮下或肌注吗啡 510mg 或杜冷丁 50100mg。4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首17 / 70完整 ICU 诊疗指南剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注， 必要时24小时再给0.20.4mg。5. 利尿:可用速尿 2040mg 静脉推注。6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油 0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。7. 氨茶碱:氨茶碱 0.25g 加在 5

26、0%葡萄糖 40ml 中缓慢静注。8. 静脉注射地塞米松 1020mg。【 抢救成功标准抢救成功标准 】1. 病因去除或控制。2. 休克纠正，肺水肿消退，心搏恢复。3. 并发症已控制。18 / 70完整 ICU 诊疗指南心律失常诊疗质控标准及流程心律失常诊疗质控标准及流程阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速【 病史采集病史采集 】1. 常有既往多次发作病史。2. 突然发作，突然终止。【 检检查查 】1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2. 心电图检查及心电监护。【 诊诊断断 】1. 心悸突然发作及突然终止病史；2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性

27、肺水肿及低血压；3. 心律快而绝对规则；4. 心电图示：（1）心率 150240 次/分，节律绝对规则；（2）QRS波形态基本同窦性；（3）逆行 P 波。【 治疗原则治疗原则 】1. 院前急救措施刺激迷走神经：方法:（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller 法)；（3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧 510 秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；（4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。2. 院内急救治疗原则（1）抗心律失常药物：异搏定 2.510mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；普罗帕

28、酮(心律平)12mg/kg 静注；普萘络尔(心得安)0.050.2mg/kg 静注；胺碘酮：510mg/kg，缓慢静注(20 分钟)。（2）升压药： （高血压病人不宜使用） 。19 / 70完整 ICU 诊疗指南1 1肾上腺素 0.51mg 稀释后静注；2 2甲氧胺 1020mg 稀释后静注；（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。（5）射频消融术。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速【 病史采集病史采集 】1. 有无器质性心脏病史；2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T 间期延长综合征。【 检检查查 】

29、1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；2. 心电图检查及心电监护。【 诊诊断断 】1. 心悸、晕厥症状与原发病有关；2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的 a 波(炮音)；3. 心电图：（1）连续三个或以上的室性异位激动；（2）心室率超过 100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS 波群增宽(0.12s)，有继发 ST-T改变；（4）房室分离；（5）心室夺获，室性融和波。【 治疗原则治疗原则 】1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧；2院内治疗原则:（1） 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量 100200J；（2） 药物： 若生

30、命体征尚稳定者可选择药物， (a)利多卡因 14mg/kg 静注； （b）普鲁卡因胺 100mg 每 5 分钟一次至1000mg；(c)胺碘酮 510mg/kg1530 分钟静注完；（3） 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；20 / 70完整 ICU 诊疗指南（4） 射频消融术；（5） 预防再发：可服用 Ia 类，Ic 类，Ib 类抗心律失常药。3特殊类型室性心动过速治疗：（1）尖端扭转型(Q-T 间期延长)：1） 对因治疗；2） 补充镁盐；3） 除去引起 Q-T 间期延长的药物、诱因；4） 试用异丙肾上腺素；5） 临时心室起搏抑制室速。4由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：

31、（1）用阿托品，异丙肾上腺素；（2）心室起搏纠正。心房纤颤心房纤颤【 病史采集病史采集 】1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。【 检检查查 】1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；2. 心电图检查。【 诊诊断断 】1. 心悸、乏力、焦虑；2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压；4. 心电图：（1）P 波消失；（2）出现大小不等、形态各异、间隔不均的 f 波，频率 350600 次/分；（3）R-R 间期绝对不等。【 治治疗疗 】1. 院前急救措施：吸氧；2.

32、 院内治疗原则:（1）寻找病因，对因治疗；（2）减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic 类(心律平)，-受体阻滞剂；（3）复律：1） 电复律：临床症状严重者电复律，能量为 200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律；21 / 70完整 ICU 诊疗指南2） 药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；3） 射频消融术。、度房室传导阻滞、度房室传导阻滞【 病史采集病史采集 】1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；2. 有无 AdamsStokes 综合征病史。【 检检查查 】1. 神志、血压、脉搏、心率、心律；2. 心电图检查及心电监护。【 诊诊断断 】1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；2. dams-

33、Stokes 综合片病史；3. 心室率缓慢；4. 心电图示：（1）二度型房室传导阻滞：1）PR 间期逐渐延长，直至 P 波受阻，QRS 波脱漏；2）RR 间期逐渐缩短，直至 P 波受阻；3）包含受阻 P 波的 RR 间期小于两个 PP 间期之和。（2）二度型房室传导阻滞：1） 有间歇受阻的 P 波和心室脱漏；2） PR 间期恒定，可正常、可延长；3） 可伴有 QRS 波间期延长。（3）三度房室传导阻滞：1） P 波与 QRS 波群无关；2） 心房速率较心室速率快；3） QRS 时限可正常或延长；4） 心室速率常小于 4060 次min。【 治疗原则治疗原则 】1. 院前急救措拖：（1）吸氧；（

34、2）平卧。2院内急救治疗原则：（1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂等；纠正高血钾；（2）药物：异丙肾上腺素：1mg 加入 5葡萄糖 500ml 中静滴，控制心室率在22 / 70完整 ICU 诊疗指南6070 次/min；但过量会导致室速、室颤；1）阿托品：口服 0.3mg q4h 或 1mg im q4h；2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；4）安置心脏起搏器：二度型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有 AdamsStokes 综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。控制心律失

35、常药物治疗的注意事项控制心律失常药物治疗的注意事项一、警惕抗心律失常药物的副作用一、警惕抗心律失常药物的副作用1对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；2致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；3与其它药物的相互作用：（1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度；（2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用；（3）异搏定与阻滞剂合用产生严重心动过缓等。4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药

36、物治疗，即使用也是症状性治疗；2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治1. 严格掌握用药指征；2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，QT 间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕；4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药；5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引

37、起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g 静注，或（和）人工起搏；6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。23 / 70完整 ICU 诊疗指南严重心律失常急救流程严重心律失常急救流程 度AVB （房室传导阻滞）阿 托 品或 异 丙肾 上 腺素静滴，安 置 心脏 临 时起搏器评估 ABC （即气道、 呼吸、 循环） 、生命体征及意识， 保证气道通畅，询问病史及体检基本抢救措施吸氧，描记全导联 EKG （心电衅） 和长联 EKG接心电监护仪、除颤器、SpO2监测、BP 监护仪，建立静脉通道，查血气、电解质、心

38、肌酶紧急处理心律失常房颤、房扑室上速室速室颤转律减慢心室律洋地黄（预激者禁用） 、维拉帕米或-阻滞剂奎尼丁、胺碘酮、异搏定或电复律维拉帕米、洋地黄（非预激者） 、升压、电复律、人工心脏起搏器抑制室速普通型利多卡因或普罗帕酮(静注)；洋地黄中毒时，用苯妥英钠（静注）尖 端 扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品电除颤加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症。支持疗法并纠正水、酸碱失衡24 / 70完整 ICU 诊疗指南心脏骤停诊疗质控标准及流程心脏骤停诊疗质控标准及流程【 病史采集病史采集 】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状

39、；2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。【 检查检查 】1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；2. 心电图检查及进行心电监护。【 治疗原则治疗原则 】1. 院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80100 次/分。每次按压和放松时间相等。2. 院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有

40、效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素 1mg静注，必要时每隔 510 分钟重复一次；多巴胺每分钟 210 微克/kg 静滴；阿拉明每分钟静滴 0.4mg；5%碳酸氢钠 100ml 静滴。（3） 心电图监测和心律失常的治疗， 心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为 200360 焦耳。2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。3

41、. 重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入 ICU 病房进行如下处理：（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。 若气管插管已用 23 天仍不能拔除，应考虑气管切开。（3）防治脑缺氧及脑水肿：1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。25 / 70完整 ICU 诊疗指南3) 应用镇静剂。4) 促进脑细胞代谢药物：应用 ATP 、辅酶 A，细胞色素

42、C，谷氨酸钾等。（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于 30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。【 疗效标准 】1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩8kpa；达不到以上标准为无效。2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾

43、功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转26 / 70完整 ICU 诊疗指南急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程【 抢救标准】抢救标准】1. 少尿或无尿，常规检查异常。2. 收缩压增高140mmHg,并发心力衰竭或肺水肿。3. 意识障碍，呼气可有尿臭。4. 明显氮质血症（非蛋白氮 80mg/分升或尿素氮 40mg/分升或肌酐 5mg/分升） 。【 病史采集病史采集 】1了解尿量及尿量改变时间，24 小时尿量少于 400ml 为少尿，少于 100ml为无尿。2了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。3了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各

44、系统的表现。4细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。【 检检查查 】1全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。2迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。3B 超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。【 诊诊断断 】1有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。2突然发生少尿或无尿，尿量17ml/h 或 400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。3血尿素氮、血肌酐进行性升高

45、；血尿素氮/血肌酐10；尿肌酐/血肌酐10；尿尿素/血尿素10；尿蛋白（+） ，尿沉渣异常，尿比重固定在 1.010左右；尿钠40mmol/L；尿渗透压350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）2。4对一些难以确诊病例，可进行下列试验：（1）补液试验：快速补液 250500ml（30min 内滴完）观察 2 小时尿量，输液后尿量30ml/h 为血容量不足，尿量17ml/h 则为急性肾衰。（2）甘露醇试验：20%甘露醇 125ml 快速静滴，观察 23 小时尿量，如尿量30ml/则为急性肾衰。（3）速尿冲击试验：速尿 240mg(4mg/kg)静注，观察 2

46、 小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍30ml/h 为急性肾衰。27 / 70完整 ICU 诊疗指南【 治疗原则治疗原则 】总原则：积极控制原发病，保持体液平衡，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。1记录 24 小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。2积极控制原发病是治疗关键。3保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400500ml。4多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。

47、5纠正电解质与酸碱平衡紊乱：防治高钾血症：（1）限制含钾食物和药物的摄入；（2）治疗酸中毒；（3）10%葡萄糖酸钙 1020ml，静脉缓慢注射；（4）按每 24g 葡萄糖加 lu 胰岛素静滴。纠正钠平衡紊乱：（1）体液过多，严格控制入液量；（2）有失钠，可适当补充钠盐。纠正酸中毒：若 CO2CP在 10mmol/L 需静脉补碱。6重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。（1） 防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。（2） 营养支持：低蛋白（0.30.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d） 、高热

48、量（50kcal/kg/d） 、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。（3） 早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：1）血 K+ 6.5mmol/L。2）血尿素氮2.6mmol/L 或血肌酐530.4u mmol/L。3）二氧化碳结合力15mmol/L。4）少尿期 3 天。5）明显水钠潴留表现。6）明显尿毒症表现。【 抢救成功标准】抢救成功标准】1. 尿量正常2. 血压基本正常，心力衰竭纠正3. 意识恢复4. 血液生化基本正常28 / 70完整 ICU 诊疗指南失血性休克诊疗质控标准及流程失血性休克诊疗质控标准及流程【

49、 抢救标准抢救标准 】1.有外伤、失血导致低血容量。2.收缩压在 80mmHg 以下，脉压小于 20mmHg.3.心率快，脉搏细弱，皮肤湿冷，面色苍灰，静脉萎陷，尿量少及意识障碍。【 病史采集病史采集 】有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。【 检检查查 】1. 一般检查：（1）生命体征：T、P、R、Bp；（2）神志改变：烦躁、淡漠或昏迷；（3）皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷；（4）尿量减少。2. 辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高。【 诊诊断断 】1. 轻度休克：失血量达

50、总血量20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。2. 中度休克：失血量达总血量 30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于 120 次/分） ，血压下降，脉压变小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量减少。3. 重度休克：失血量达总血量 40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤冰冷，呼吸急促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异常迟缓，少尿或无尿。后期可并发 MSOF。【 治疗原则治疗原则 】1. 补充血