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1、20192019 血脂异常基层诊疗指南（实践版）完整版血脂异常基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述目 前 我 国 居民 动 脉 粥 样 硬 化 性心 血 管 疾 病 （ atheroscleroticcardiovasculardisease ，ASCVD）成为首位死亡原因 1。血脂异常为 ASCVD 发生发展中最主要的致病性危险因素2。美国已经成功降低了冠心病死亡率， 其中胆固醇水平的降低贡献最大3；而近年中国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，占 77%4 。因此，有效控制血脂异常，对我国ASCVD 防控具有重要意义。（一）定义血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyce
2、ride ，TG）和类脂（如磷脂）等的总称。血脂异常通常指血清中胆固醇和/或 TG 水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（ high-densitylipoprotein cholesterol ，HDL-C）血症在内的各种血脂异常 5。非高密度脂蛋白总胆固醇 （non-HDL ） =总胆固醇（TC） HDL-C。（二）分类简单的分类有病因分类和临床分类两种。1病因分类：（1）继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。 可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、 肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等
3、。此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。（2）原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。多具有家族聚集性， 有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者， 故临床上通常称为家族性高脂血症。例如编码低密度脂蛋白 （low-density lipoprotein ， LDL）受体基因的功能缺失型突变，或分解LDL 受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（proprotein convertases subtilisin/kexin type 9，PCSK9 ）基因的功能获得型突变可引起家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterol
4、emia ，FH）。家族性高 TG 血症是单一基因突变所致， 通常是参与 TG 代谢的脂蛋白脂解酶、 或 ApoC2、Apo A5 基因突变导致，表现为重度高TG 血症（ TG10mmol/L）。2临床分类：根据临床血脂检测的基本项目 TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol ，LDL-C）和 HDL-C 的值分类。（1）高胆固醇血症：单纯胆固醇升高。（2）高 TG 血症：单纯 TG 升高。（3）混合型高脂血症：总胆固醇和 TG 均有升高。（4）低 HDL-C 血症：HDL-C 偏低。二、血脂异常的筛查早期检出血脂异常个体，监测其血脂水
5、平变化，是有效实施 ASCVD防治措施的重要基础。1建议 2040 岁成年人至少每 5 年检测 1 次血脂。2建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。3ASCVD 患者及其高危人群，应每36 个月检测 1 次血脂。4因 ASCVD 住院患者，应在入院时或入院24 h 内检测血脂。血脂检查的重点对象为：1有 ASCVD 病史者。2存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。3有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55 岁前或女性一级直系亲属在65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。4皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。三、血脂合适水平和异常切点
6、血脂异常的主要危害是增加ASCVD 的发病危险，血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD 一级预防目标人群。我国ASCVD 一级预防血脂分层标准见表1。四、血脂异常诊断流程LDL-C 或 TC 水平对个体或群体 ASCVD 发病危险具有独立的预测作用。全面评价 ASCVD 总体危险是防治血脂异常的必要前提。根据个体 ASCVD 危险分层判断血脂异常干预的目标水平。血脂异常危险分层以及目标值见表2。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C 在 ASCVD 发病中起着核心作用，推荐以LDL-C 为首要干预靶点。血脂异常诊断流程见图1。图 1 血脂异常诊断流程五、血脂异常的干预（一）生活方式改变血
7、脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（类推荐，A 级证据）。在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量， 建议每日摄入胆固醇300 mg，尤其是 ASCVD 等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的 20%30% 。脂肪摄入应优先选择富含n-3 多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、植物油）；合理选择各营养要素的构成比例，建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%65% ，碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主；控制体重，维持健康体重（BMI20.023.9kg/m2 ）；戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周 57 d、每次 30 min 。（二
8、）降脂药物1他汀类药物（ statins ，简称他汀）亦称3-羟基 3-甲基戊二酰辅 酶A （ 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA ，HMG-CoA ） 还 原 酶 抑 制 剂 ， 能 够 抑 制 胆 固 醇 合 成 限 速 酶HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上调肝细胞表面LDL受体，加速血清 LDL 分解代谢 6。因此他汀能显著降低血清TC、LDL-C 和 Apo B 水平，也能降低血清 TG 水平和轻度升高 HDL-C水平7。他汀是血脂异常药物治疗的基石。指南推荐将中等强度的他汀（每日剂量可降低LDL-C 25%50% ）作为我国血脂异常人
9、群的常用药物，他汀不耐受或LDL-C 水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布，注意观察降脂药物的治疗反应。推荐中等强度的他汀 （每天的剂量）包括：阿托伐他汀 1020 mg ；瑞舒伐他汀 510 mg；氟伐他汀 80 mg；洛伐他汀 40 mg；匹伐他汀 24 mg ；普伐他汀 40 mg ；辛伐他汀 2040 mg ；血脂康 1.2 g。（1）他汀的应用： ASCVD 一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，36个月后 LDL-C 未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。 ASCVD 二级预防：对于临床 ASCVD 患者，
10、建议立即采用中强度他汀，降低 LDL-C 达到1.8mmol/L ；LDL-C 基线值较高不能达目标值者， LDL-C 至少降低 50%；极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者， LDL-C 仍应降低 30%左右。（2）他汀的安全问题：他汀降脂疗效好和心血管获益明确，已得到反复证实和充分肯定。绝大多数人对他汀的耐受性良好， 但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状， 其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：肝功能异常 8：主要表现为肝酶升高，发生率约0.5%3.0% ，呈剂量依赖性。美国推荐只在服用他汀前检测肝酶， 此后只有当临床需要时才检测。但我国约有2 000 万人患有
11、慢性乙型肝炎，他汀的肝脏安全性仍最值得临床医生关注。 建议他汀治疗开始后 48周复查肝功能，如无异常，则可调整为612 个月复查 1 次。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高达正常值上限3 倍以上，或合并总胆红素升高患者，应减量或停药。但仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。高危和极高危患者建议重新启用小剂量他汀， 必要时可与保肝药合用。 轻度的肝酶升高正常值上限 3 倍并不是治疗的禁忌证， 患者可在原剂量或减量的基础上继续服用他汀， 部分患者升高的 ALT 可能会自行下降。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。他汀相关肌肉不良反应9：包括肌痛、肌炎和横
12、纹肌溶解。患者有肌肉不适和 /或无力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出现肌炎及严重的横纹肌溶解罕见，往往发生于合并多种疾病和/或联合使用多种药物的患者。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。出现他汀相关的肌肉不耐受者可减少他汀剂量，或换用其他种类他汀，或停药单用依折麦布。对于ASCVD 极高危患者可选择极小剂量长效他汀（瑞舒伐他汀2.5 mg/d 或阿托伐他汀 5 mg/d ）隔日或每周 3 次联合依折麦布治疗的方法。新发糖尿病 10：长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约 9%12% ，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险， 无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者
13、，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物，特别是合并 ASCVD 患者。认知功能异常 11：他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高，无明确因果关系。他汀的其他不良反应： 还可引起头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。孕妇、哺乳期妇女和计划妊娠妇女不建议使用他汀。2胆固醇吸收抑制剂：他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用 12。联合治疗可使血清LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。3贝特类药物：降低血清 TG 水平和升高 HDL-C 水平。常用的贝特类药物有非诺贝特、 微粒化非诺贝特和苯扎贝特。 常见不良
14、反应与他汀类似。贝特类药物的心血管获益主要来自随机对照研究中高TG 伴低 HDL-C 人群的亚组分析 13。4高纯度鱼油制剂：高纯度鱼油主要成分为n-3 脂肪酸，主要用于治疗高 TG 血症14。近期 REDUCE-IT （cardiovascularriskreduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia）研究显示大剂量高纯度鱼油（ 4 g/d）能显著降低 TG，减少 ASCVD患者不良心血管事件的发生 15。 进一步验证尚需更多大型临床试验结果。5PCSK9 抑制剂： PCSK9 抑制剂是近年血脂领域的研究热点。抑制 PCSK9
15、可阻止 LDL 受体降解，促进 LDL-C 的清除。 PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，可降低LDL-C 50%70%16 。PCSK9 抑制剂依洛优单克隆抗体，在我国获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。（三）特殊人群血脂异常的管理1糖尿病：年龄40 岁糖尿病患者血清LDL-C 水平应控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L （40mg/dl）以上。根据血脂异常特点，首选他汀治疗，如合并高TG伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀与贝特类药物联合应用。2高 TG 血症：TG 水平以空腹（禁食 12 h 以上）2.3
16、mmol/L 者患 ASCVD 风险增加；当 TG5.6 mmol/L 时，除 ASCVD 风险外，急性胰腺炎风险明显增高。我国高 TG 血症患病率高，经他汀治疗后仍有大量的患者 TG 未达标，治疗尚不充分，需要关注。除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG 治疗：（1）TG5.6 mmol/L 时预防急性胰腺炎。（2） LDL-C 已达标但 TG 仍2.3 mmol/L 的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。（3）LDL-C 已达标但 TG 仍2.3 mmol/L 的 ASCVD 患者的二级预防。降 TG 药物首选贝特类药物或高纯度鱼油， 治疗过程中需注意监测安全性指标，使非
17、HDL-C 达标（ LDL-C 目标值+0.8 mmol/L ）。3高龄老年人：年龄80 岁的高龄老年人常常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，且大多有不同程度的肝、肾功能减退，高龄的临床ASCVD 患者，在评估过 ASCVD 风险、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后， 开始他汀治疗是合理的。 调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大， 应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝、 肾功能和肌酸激酶。 因尚无高龄老年患者他汀治疗靶目标的随机对照研究， 对高龄老年人他汀治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明， 高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。
18、4FH：FH 突出的临床特征是血清LDL-C 水平明显升高和早发冠心病 （心肌梗死或心绞痛）。 根据显性遗传特点， FH 的临床表型分为 HoFH和杂合子型（ HeFH），按胆固醇水平甄别， HeFH 的血清 TC 水平常8.5 mmol/L （328 mg/dl），而 HoFH 的血清 TC 水平常13.5 mmol/L （521 mg/dl ）。治疗要点首先是所有FH 患者（包括 HoFH 和 HeFH 患者）均需采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）；同时强调防治其他并存危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH 患者从青少
19、年（年龄 10 岁）即可以开始他汀治疗，并需长期坚持，以降低 ASCVD 危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。事实上， FH 患者常需要两种或更多种调脂药物联合治疗，首选高强度他汀联合依折麦布，治疗后 LDL-C 仍未能达标者再联合PCSK9 抑制剂。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，LDL-C 水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。六、血脂异常治疗后复查药物治疗开始后 48 周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每612 个月复查 1 次；长期达标者可每年复查 1 次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。 每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查。血脂异常治疗随访流程见图2。图 2 血脂异常治疗随访流程七、转诊建议反复调整降脂治疗方案后效果不佳者，建议向综合医院心内科转诊。